WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные материалы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«РОМАНЕНКО НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ, ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

---------------------------------------------------------------------------------------------------

На правах рукописи

РОМАНЕНКО НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, МЕТОДЫ

КОРРЕКЦИИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

14.01.21. – гематология и переливание крови Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант – доктор медицинских наук, профессор С.С. Бессмельцев Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………… …………………. 7

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И

КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ ……..... 17

1.1 Регуляция эритропоэза …………………………………………........... 18

1.2 Регуляция обмена железа в организме ……………………………….. 23

1.3 Патогенез анемии у больных гемобластозами ……………………… 27

1.4 Классификация и особенности течения анемии у онкогематологических пациентов ……………………………………. 32



1.5 Коррекция анемии при гемобластозах с помощью трансфузий эритроцитов: показания, преимущества и недостатки, осложнения.. 33

1.6 Эритропоэзстимулирующие препараты: разнообразие, оценка эффективности.………………………………………………………… 38

1.7 Эритропоэзстимулирующая терапия – за и против, возможные осложнения …….……………………………………….……..…..…… 41

1.8 Эффективность эритропоэзстимулирующей терапии у больных онкогематологическими заболеваниями.……………………………. 45

1.9 Прогнозирование ответа на терапию препаратами рекомбинантного эритропоэтина

1.10 Значение исследования качества жизни при анемии у пациентов с

–  –  –

7.9 Оценка переносимости препаратов рекомбинантного эритропоэтина ………………………………………………………..... 173

Глава 8 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ РЕКОМБИНАНТНОГО

ЭРИТРОПОЭТИНА У ПАЦИЕНТОВ С МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ И НЕКОТОРЫМИ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ……………………………………………………………. 174

8.1 Характеристика больных миелодиспластическим синдромом.

Дизайн исследования …………………………………………….……. 174

8.2 Оценка эффективности эритропоэзстимулирующей терапии у пациентов с миелодиспластическим синдромом ………………..….. 177

8.3 Анемия у больных хроническим миелолейкозом, как вариант гематологической токсичности на иматиниб, и ее коррекция.

Дизайн исследования ……………………………………………….… 181

8.4 Эффективность коррекции анемии препаратами эпоэтинов альфа и бета у больных хроническим миелолейкозом на фоне базисной терапии иматинибом ………………………………………………….. 183

8.5 Коррекция анемии у больных первичным миелофиброзом с помощью препаратов рекомбинантного эритропоэтина ………........ 193

Глава 9 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ С АНЕМИЕЙ НА

ФОНЕ ПРЕПАРАТОВ ЭРИТРОПОЭТИНА ………………………………….. 203

9.1 Пациенты и методы исследования качества жизни …………………. 203

9.2 Результативность эритропоэзстимулирующих препаратов при анемии ………………………………………………………………….. 205

9.3 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов …................. 205

9.4 Сравнительная оценка выраженности утверждений шкалы «Анемия» у пациентов на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов ………….…………………………………….……………. 211

9.5 Сравнительный анализ влияния трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов на качество жизни больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией ……………… 214

9.6 Исследование качества жизни больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией на фоне эритропоэзстимулирующих

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы и степень ее разработанности Анемия у больных опухолевыми заболеваниями системы крови является частым проявлением болезни и существенно осложняет ее течение, а также ухудшает прогноз основного заболевания. Частота встречаемости анемии у пациентов гемобластозами варьирует в широких пределах и на момент постановки диагноза составляет от 22% до 90% [168, 186, 204, 245, 272, 315, 316, 332]. При некоторых заболеваниях, в частности, при миелодиспластическом синдроме (МДС), анемия может быть единственным симптомом заболевания. У больных индолентными формами лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) анемия нередко является основанием для назначения химиотерапии [308].

Патогенез анемии при онкогематологических заболеваниях сложен и до сих пор полностью не раскрыт. В ее развитии определенное значение придается опухолевой инфильтрации костного мозга (КМ) и низкой продукции эндогенного эритропоэтина (ЭЭ) [65, 79, 164, 175]. Однако сведения, имеющиеся в литературе, нередко носят противоречивый характер. Так, недостаточно выяснена роль инфильтрации КМ опухолевыми клетками, неадекватной продукции эндогенного эритропоэтина (ЭЭ), а также не определено значение провоспалительных цитокинов в механизме развития анемии у больных гемобластозами. Кроме того, не исследовано изменение частоты анемии у данной категории пациентов на фоне использования новых лекарственных препаратов [65, 66, 119, 164, 175].

Успехи терапии, достигнутые в последние годы, сделали излечимыми многие, ранее считавшиеся фатальными, опухоли лимфатической и кроветворной ткани или позволили значительно продлить жизнь пациентов.

Однако это поставило перед клиницистами новые задачи, обусловленные необходимостью борьбы с токсичностью противоопухолевой терапии, развитием осложнений. Одним из таких осложнений является анемия, которая характеризуется многочисленной симптоматикой, приводящей к дезадаптации в семейной, социальной и эмоциональной сферах, негативно влияя на качество жизни (КЖ). Однако убедительных данных о зависимости КЖ пациентов с онкогематологическими заболеваниями от степени тяжести анемии нет. Ее изучение позволит научно обосновать выбор метода коррекции анемии и порог уровня гемоглобина для начала и прекращения переливаний эритроцитов и применения стимуляторов эритропоэза, что обеспечит приемлемое КЖ пациента и ограничит его от избыточных гемотрансфузий.

В то же время, следует подчеркнуть, что трансфузии эритроцитов (ТЭ) не только уменьшают клиническую симптоматику и улучшают качество жизни, но и несут риск возникновения осложнений в виде иммунных реакций, заражения гемотрансмиссивными инфекциями, посттрансфузионной перегрузки организма железом с поражением жизненно важных органов и систем [63, 67]. Кроме того, не совсем ясно, какие категории онкогематологических пациентов чаще подвержены риску перегрузки организма железом и каковы пути ее профилактики, позволяющие сократить объем ТЭ и снизить риск возникновения гемосидероза внутренних органов. В связи с этим необходим новый подход к коррекции анемии и снижению трансфузионной зависимости.

Разработка эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭПСП) ознаменовала новый этап в лечении анемии при злокачественных новообразованиях. На сегодняшний день ЭПСП (рекомбинантные эритропоэтины) продолжают оставаться одним из основных способов борьбы с анемией у пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови и солидными новообразованиями.

Однако в литературе имеются противоречивые сведения об эффективности применения рекомбинантных эритропоэтинов при различных онкогематологических заболеваниях [118, 143, 192, 258, 281, 320]. Окончательно не установлено, какой категории больных гемобластозами данный вид терапии наиболее показан. Кроме того, с учетом высокой стоимости данного метода лечения анемии, целесообразным представляется выявление информативных факторов прогноза эффективности ЭПСП, что позволит рационально использовать их в клинической практике. Недостаточно исследовано влияние ЭПСП на изменение качества жизни больных онкогематологическими заболеваниями с анемией в ходе ее коррекции на фоне использования новых противоопухолевых препаратов.





Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза и лечения анемии у пациентов с гемобластозами, исследование частоты ее возникновения, в том числе на фоне применения новых таргетных препаратов и выяснение роли различных факторов, участвующих в развитии анемии, позволит эффективно проводить ее профилактику и адекватную терапию. Изучение качества жизни может дать исключительно ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Оценка КЖ расширит возможности для решения многих проблем, с которыми сталкивается клиницист.

Аналогичная работа до настоящего времени не проводилась, поэтому актуальность столь глубокого изучения анемии при онкогематологических заболеваниях очевидна.

Вышеизложенное определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования Разработать и научно обосновать эффективную и безопасную программу коррекции анемии у больных онкогематологическими заболеваниями с использованием трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов с учетом причин и механизма развития анемии, качества жизни пациентов.

–  –  –

Исследовать клиническую симптоматику и качество жизни у больных 3.

онкогематологическими заболеваниями с различной степенью тяжести анемии и обосновать показания для трансфузий эритроцитов и назначения эритропоэзстимулирующих препаратов.

Установить прогностическое значение эффективности трансфузий 4.

эритроцитов при коррекции анемии у больных гемобластозами.

Оценить риск и определить частоту перегрузки организма железом у 5.

пациентов с гемобластозами, получивших многократные переливания донорских эритроцитов; предложить пути снижения трансфузионной зависимости.

Изучить эффективность препаратов рекомбинантного эритропоэтина 6.

при анемии у больных онкогематологическими заболеваниями и выяснить их влияние на качество жизни и зависимость пациентов от трансфузий эритроцитов.

Выявить информативные прогностические факторы эффективности 7.

эритропоэзстимулирующей терапии у больных гемобластозами.

Разработать программу коррекции анемии при онкогематологических 8.

заболеваниях и предложить алгоритм применения трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов с учетом тяжести анемии, возраста больных и сопутствующей патологии.

Научная новизна На основании комплексного обследования больных установлено, что частота анемии зависит от нозологической формы онкогематологического заболевания и существенно увеличивается на фоне противоопухолевой терапии, включающей новые лекарственные препараты.

Впервые продемонстрирован вклад инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками, провоспалительных цитокинов (ФНО-, интерлейкини эндогенного эритропоэтина в патогенез анемии у больных гемобластозами.

Установлены критерии, позволившие разделить пациентов с онкогематологическими заболеваниями на группы риска в зависимости от эффективности трансфузий эритроцитов (прироста уровня гемоглобина на дозу донорских эритроцитов) и показана связь между результативностью гемотрансфузий и общей выживаемостью больных.

Впервые установлена зависимость между степенью тяжести анемии и газотранспортной функцией крови, а также качеством жизни у больных гемобластозами. Выявлено существенное влияние трансфузий донорских эритроцитов и применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина на качество жизни пациентов с анемией.

Обосновано применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина, определено их место в комплексной терапии больных онкогематологическими заболеваниями.

Определены новые прогностические факторы эффективности эритропоэзстимулирующей терапии: исходные уровни эндогенного эритропоэтина и ФНО-, а также прирост количества ретикулоцитов в течение первых 2-4 недель лечения рекомбинантным эритропоэтином.

Теоретическая и практическая значимость работы Проведенное исследование позволило обнаружить различие в частоте развития анемии у пациентов с разными онкогематологическими заболеваниями, а также увеличение частоты и тяжести анемии на фоне применения новых противоопухолевых препаратов (при множественной миеломе – с 56,3% до 79,0%, при хроническом лимфолейкозе – с 33,3% до 68,7%, при неходжкинских лимфомах – с 38,9% до 65,3%, при хроническом миелолейкозе – с 4,4% до 40,0%).

Установлена связь между величиной опухолевой инфильтрации костного мозга и содержанием эритроидных предшественников, с одной стороны, и уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов, ретикулоцитов – с другой.

На основании выявленной коррелятивной связи между концентрациями ФНО- (r=-0,579; p=0,006), интерлейкина-1 (r=-0,464; p=0,011) в сыворотке крови и уровнем гемоглобина, показано участие этих провоспалительных цитокинов в патогенезе анемии при некоторых гемобластозах.

В ходе исследования установлено, что уровень эндогенного эритропоэтина у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями повышается в ответ на гипоксию, обусловленную снижением гемоглобина, и зависит от степени тяжести анемии (r=-0,342; p0,0085). Однако в 58,6% случаев фактический уровень эндогенного эритропоэтина не соответствует (компенсаторный) гипотетическому, что является обоснованием коррекции анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями с помощью эритропоэзстимулирующих препаратов.

Систематизированы критерии оценки эффективности трансфузий эритроцитов у больных гемобластозами, позволившие стратифицировать пациентов на группы риска. Показано, что в группе больных низкого риска (полный ответ на переливания донорских эритроцитов – уровень гемоглобина повышался на 10 г/л) общая выживаемость составила 94,7%; в группе пациентов промежуточного риска (частичный ответ – уровень Hb повышался на 5-9,9 г/л) общая выживаемость – 84,5%; в группе больных высокого риска (минимальный ответ – уровень Hb повышался на 5 г/л) общая выживаемость – 66,1%.

В работе показана зависимость насыщения крови кислородом и качества жизни больных гемобластозами от степени тяжести анемии, что позволило уточнить показания к назначению трансфузий эритроцитов (уровень гемоглобина 80 г/л) и препаратов рекомбинантного эритропоэтина (уровень гемоглобина 100 г/л). Установлена высокая чувствительность шкал (FACT-G, FACT-An, MDASI) к изменениям уровней гемоглобина и гематокрита, что позволяет применять их для оценки динамики качества жизни на фоне трансфузий эритроцитов и препаратов эритропоэтина у больных гемобластозами.

Выявлена прямая зависимость перегрузки организма железом от количества перелитых доз эритроцитов. Установлен порог числа трансфузий эритроцитов (20 доз), превышение которого увеличивает риск перегрузки организма железом. Определена частота развития перегрузки организма железом и предложены пути снижения трансфузионной зависимости у пациентов с гемобластозами, получивших многократные переливания донорских эритроцитов.

На основании исследования разработана и апробирована программа коррекции анемии у больных онкогематологическими заболеваниями с использованием трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов, позволившая существенно сократить трансфузионную зависимость и улучшить качество жизни пациентов.

Определена прогностическая значимость уровня сывороточного эритропоэтина, концентрации ФНО-, прироста количества ретикулоцитов в оценке эффективности эритропоэзстимулирующих препаратов при коррекции анемии у больных онкогематологическими заболеваниями.

Методология и методы исследования В работе использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), частно-научные методы (клинический, лабораторный, инструментальный), методы математической статистики. Функциональное состояние органов и систем оценивали на основании клинико-лабораторного и инструментального обследования перед проведением терапии и через 1-21 день после окончания лечения. Комплексное обследование и проспективное наблюдение большей части пациентов проводилось в стационарных условиях. Учитывая разнонаправленность выявленных изменений, все пациенты проанализированы в разных группах.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота и тяжесть анемии зависят от нозологической формы онкогематологического заболевания, тяжести опухолевого процесса и увеличиваются на фоне проведения противоопухолевой терапии.

2. Патогенез анемии у больных гемобластозами носит комплексный характер. В его основе лежат: а) инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками и вытеснение нормального гемопоэза; б) гиперпродукция провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1, -6, ФНО-, интерферона-);

в) недостаточный синтез эндогенного эритропоэтина; г) дефицит железа; д) гемолиз эритроцитов; е) миелосупрессивный эффект противоопухолевой терапии.

3. У больных онкогематологическими заболеваниями с анемией качество жизни снижено по шкалам (с подразделами «физическое FACT-G благополучие», «эмоциональное благополучие» и «благополучие в повседневной жизни»), FACT-An (с подразделом «слабость») и MDASI и зависит от степени тяжести анемии.

4. Многократные переливания донорских эритроцитов (более 20 доз) приводят к перегрузке организма реципиента железом, что наблюдается чаще у больных миелодиспластическим синдромом, первичным миелофиброзом, неходжкинскими лимфомами.

5. Рекомбинантный эритропоэтин является средством коррекции анемии при гемобластозах, позволяющим уменьшить потребность в трансфузиях эритроцитов и улучшить качество жизни больных. Его эффективность зависит от нозологической формы заболевания, исходного уровня сывороточного эритропоэтина, концентрации провоспалительного цитокина ФНО-, прироста количества ретикулоцитов в первые 2-4 недели терапии.

6. Разработанная программа коррекции анемии при онкогематологических заболеваниях с использованием трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов и алгоритм их применения с учетом тяжести анемии, возраста больных, сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем позволяет существенно сократить трансфузионную зависимость, уменьшить риск развития перегрузки организма железом и улучшить качество жизни пациентов.

Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности результатов проведенного исследования подтверждается большим объемом наблюдений, гомогенностью выборки, адекватным набором оцениваемых показателей, использованием современных статистических программ для обработки материалов, соответствующих цели и задачам исследования и современному уровню науки.

Основные положения, материалы и результаты работы доложены и обсуждены на городском научном обществе гематологов и трансфузиологов г.

Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, октябрь 2007, май 2008, октябрь 2008, октябрь 2009, ноябрь 2009, ноябрь 2010, ноябрь 2011); Российской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, июнь 2009); Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний кроветворной и лимфатической ткани» (Санкт-Петербург, апрель 2010); 15th Congress of the European Hematology Association (EHA-15) (Испания, Барселона, июнь 2010); IV Научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения» (Москва, ноябрь 2010); семинаре «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний системы крови» в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая лабораторная диагностика в гематологии и службе крови», (Санкт-Петербург, ноябрь 2011); Ученом совете ФГБУ РосНИИГТ ФМБА (март, 2012); 17th Congress of the European Hematology Association (EHAНидерланды, Амстердам, июнь 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, октябрь 2012); 1-ом совещании рабочей группы по изучению множественной миеломы (РГ-ММ) «Актуальные вопросы диагностики и терапии множественной миеломы» (Москва, декабрь 2012);

Школе гематологов (Санкт-Петербург, март 2013); Clinical practice strategies and new perspectives in hematology and iron science (Индия, Новый Дели, сентябрь 2013); II Конгрессе гематологов России (Москва, апрель 2014); Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, июнь 2014); 1-м съезде гематологов СЗФО (Калининград, декабрь 2014).

Апробация диссертации проводилась на заседании Ученого Совета ФГБУ РосНИИ ГТ ФМБА России.

Публикации По теме диссертации опубликована 71 печатная работа, из которых 19 статей – в отечественных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований; подготовлена и утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития новая медицинская технология «Применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 299 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 345 источников, из которых 104 отечественных и 241 зарубежных.

Работа иллюстрирована 83 рисунками и 56 таблицами.

Глава 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У

ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Хроническая анемия является одним из проявлений заболеваний системы крови и осложняет их течение. Встречаемость ее различна – от 22% до 98% и зависит от диагноза и фазы заболевания [168, 186, 204, 245, 272, 315, 316, 332].

Так, у пациентов лимфогранулематозом (ЛГМ) при первичном осмотре анемия выявляется в 22% случаев, при неходжкинских лимфомах (НХЛ) – в 34,9%, при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) – в 30,1%, при множественной миеломе (ММ)

– в 56% [272, 275]. D.L. Hershman и соавторы в ретроспективном анализе свыше 41 тыс. историй болезни пациентов со злокачественными новообразованиями, включая и ЛПЗ, констатировали анемию различной степени тяжести у 62% больных, получивших ХТ, при этом 22% из них проводилось хоть одно переливание эритроцитной массы [266]. В то же время при острых миелоидных и лимфоидных лейкозах, миелодиспластическом синдроме на момент постановки диагноза анемия выявляется у 60-98%, при первичном миелофиброзе

– до 38% (с уровнем Hb 100 г/л) [242, 248, 260]. Для больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ), эссенциальной тромбоцитемией анемия на ранних стадиях болезни не характерна, но частота ее существенно возрастает на фоне лечения и при прогрессировании заболевания. Так, при ХМЛ на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы (ИТК), в результате токсического эффекта препарата на гемопоэз, анемия различной степени тяжести наблюдается у 68больных [168, 186, 245]; у больных эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) в фазе бластного криза анемия выявляется в 74% случаев [129]. Однако не совсем ясно, как изменяется частота и тяжесть анемии на фоне новых противоопухолевых препаратов, включая таргетные (бортезомиб, ритуксимаб, ИТК и другие). В литературе такие сведения нередко носят противоречивый характер, что требует дополнительных исследований.

Важно отметить, что анемия существенно ухудшает качество жизни, вызывает многочисленную симптоматику, обусловленную коронарной недостаточностью и включает общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, боль в грудной клетке, головную боль, тахикардию, различные аритмии, снижение умственной и физической активности, а также подавленность. У пациентов старшей возрастной группы отмечается учащение приступов стенокардии. Многообразные симптомы анемии приводят к депрессии, потере трудоспособности и дезадаптации в семейной и общественной жизни [12, 66, 80, 242].

Кроме того, анемия ухудшает прогноз течения солидных опухолей, множественной миеломы, лимфом и лейкозов за счет уменьшения оксигенации опухоли, снижения доступности химиопрепарата к клеткам-мишеням, а также увеличивает риск сердечных осложнений за счет интоксикации при ХТ [300, 304, 332]. Так, Moullet L. с соавторами, изучив продолжительность жизни 1077 больных с НХЛ, показали, что медиана общей выживаемости (ОВ) у пациентов с анемией была существенно ниже и составляла 47 месяцев, в то время как у больных без анемии – 146 месяцев [204]. Таким образом, у пациентов с анемией в период проведения химиотерапии или комбинированного лечения снижается и противоопухолевый эффект химиотерапии, и общая выживаемость [300, 304].

Поэтому своевременная и адекватная коррекция анемии позволяет улучшить эффективность противоопухолевого лечения.

1.1 Регуляция эритропоэза Известно, что длительность жизни эритроцитов составляет около 90-120 суток. Для поддержания постоянного количества эритроцитов в крови необходима высокая их продукция в КМ, составляющая 1,8109 в минуту или около 21011 молодых эритроцитов в день. При максимальной стимуляции, например, в условиях гипоксии (кровопотеря, гемолиз), продукция эритроцитов может увеличиться в 10-12 раз, а при почечной патологии – существенно снизиться [65, 175]. Первыми комитированными клетками эритропоэза являются бурстобразующие единицы эритроцитные (БОЕ-Э), численность которых составляет 40-120 клеток на 105 миелокариоцитов костного мозга [264]. Они дифференцируются в колониеобразующие единицы эритроцитные (КОЕ-Э), составляющие 200-600 клеток на 105 миелокариоцитов. В КОЕ-Э начинается синтез гемоглобина, эти клетки дифференцируются в эритробласты, которые в ходе созревания «теряют» ядра, «превращаясь» в ретикулоциты. В ретикулоцитах в течение нескольких дней митохондрии и ретикулин разрушаются, полностью исчезает хромосомный аппарат, теряется возможность к пролиферации, и такие клетки превращаются в зрелые эритроциты [223, 264].

«Эритропоэз регулируется сочетанными эффектами микроокружения и ростовыми факторами, которые способствуют выживанию, пролиферации и дифференцировке эритроидных предшественников, и ядерными факторами, которые регулируют транскрипцию генов, вовлеченных в формирование эритроидного фенотипа» [65].

В регуляции эритропоэза ключевую роль играет эритропоэтин, продуцируемый перитубулярными клетками (фибробластоподобные клетки), которые локализуются в интерстициальных пространствах между извитыми канальцами коркового вещества почек (70-90%) и в небольшом количестве – клетками печени (10%), что было доказано с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [33, 65, 98, 116, 142, 175, 189, 199]. Гормон эритропоэтин кодируется одиночным геном, расположенным на 7 хромосоме в области 11qq [65, 144]. В ходе транскрипции гена происходит образование (процессинг) мРНК, которая транспортируется из ядра в цитоплазму и транслируется в аминокислотную последовательность, состоящую из 193 АК [237]. При переходе в секреторный аппарат удаляется 27 аминокислот и С-концевой аргинин, но добавляется углеводородная цепь. И 30 кДА гликопротеин зрелый гормон эритропоэтина выходит в межклеточное пространство и поступает в кровь [65, 317].

Концентрация ЭЭ в организме здорового человека составляет, в среднем, 5-30 мМЕ/мл (20 мМЕ/мл – 100 пг/мл) или 2,6-34,0 нмоль/л [65, 75, 80, 98, 175].

Такой уровень ЭЭ необходим для образования и поддержания постоянного количества эритроцитов. В случае повышения концентрации ЭЭ в сыворотке крови увеличивается и образование эритроцитов. Максимальное повышение числа эритроцитов достигается при его уровне в сыворотке 500-1000 мМЕ/мл [152]. В то же время при низком уровне ЭЭ возрастает апоптоз эритроидных элементов, скорость которого в норме составляет 0,8-1% в сутки [175].

Основным регулятором уровня эритропоэтина является гипоксия любого генеза, в том числе и анемического [80]. Гипоксия стимулирует выработку субъединиц HIF-1 и HIF-2 (фактор, индуцируемый гипоксией), которые регулируют экспрессию гена эритропоэтина и тем самым запускают транскрипцию мРНК эритропоэтина [36, 65, 175, 226, 286, 312].

Противоположным действием обладает рост напряжения кислорода в крови, так как высокое напряжение кислорода снижает концентрацию субъединиц HIF-1 и HIF-2 за счет гидроксилирования их в протеосомах с помощью фермента HIF-PH

– так называемый «сенсор эритропоэтина»:

(HIF-пролил-гидроксилаза) происходит «выключение» транскрипции мРНК эритропоэтина и уровень ЭЭ в сыворотке падает. Следует подчеркнуть, что активность фермента возрастает при увеличении напряжения кислорода и концентрации сывороточного железа в крови [34, 175, 295, 312, 327].

Исходя из вышесказанного, сывороточная концентрация эритропоэтина линейно зависит от степени тяжести анемии и обратно – от уровня гематокрита и гемоглобина. Поэтому уровень ЭЭ при анемии, сердечной, легочной недостаточности, отравлении окисью углерода или кобальтом, повышении сродства кислорода к гемоглобину (например, фетальный гемоглобин), пребывании в условиях высокогорья у здорового человека компенсаторно повышается. Увеличение уровня эритропоэтина в сыворотке крови приводит к симптоматическим эритроцитозам, если кроветворный росток сохранен [98].

Следовательно, анемия, приводящая к снижению напряжения кислорода в тканях (прежде всего почек), приводит к увеличению продукции эндогенного эритропоэтина (Рисунок 1.1), необходимого для производства эритроцитов – переносчиков кислорода [33, 75].

–  –  –

Важную роль в регуляции эритропоэза играют и рецепторы (ЭР), воспринимающие сигнал эритропоэтина. Эти рецепторы кодируются геном, расположенном на коротком плече 19-й хромосомы (19р) [124, 326]. Ген экспрессирует мРНК, которая с помощью рибосом транслируется в аминокислотную последовательность, состоящую из 508 АК. В дальнейшем удаляется 24-аминокислотный сигнальный пептид, и ЭР превращается в 484-х аминокислотный белок с молекулярной массой около 53 кДа, к которому присоединяется углеводородная цепь, после чего эта белковая молекула становится «зрелым» эритропоэтиновым рецептором [122, 175, 227]. Основное количество синтезированного рецептора находится во внутриклеточных органеллах (эндосомах, эндоплазматическом ретикулюме и аппарате Гольджи) и лишь приблизительно 10% его транспортируется на поверхность клетки [111, 175]. Период полураспада эритропоэтиновых рецепторов составляет около 90 мин; на полураспад ЭР не оказывает влияние ни гормон эритропоэтин, ни клеточная дифференцировка [175].

Методом иммуноблота установлено, что ЭР в основном экспрессируются на эритроидных клетках-предшественниках, в то время как на плюрипотентных эмбриональных стволовых клетках, раковых клетках, полипотентных гемопоэтических, миелоидных предшественниках и комитированных лимфоидных и макрофагальных предшественниках ЭР практически не обнаружено. Однако с помощью ПЦР все же удалось определить экспрессию этих рецепторов и на многих других не эритроидных клетках, включающих опухолевые ткани, но их содержание по сравнению с эритроидными предшественниками в 10-100 раз ниже [175]. Это было также подтверждено при помощи чувствительного метода с использованием радиоактивного йода [125I], позволяющего выявить на поверхности эритроидных клеток экспрессию ЭР даже в количестве менее 2103, что в 50-500 раз чувствительнее иммуноблота [175].

Эритропоэтиновые рецепторы необходимы для выживания эритроидных предшественников, и в ходе дифференцировки от БОЕ-Э до стадии КОЕ-Э их количество на поверхности клеток возрастает. Установлено, что для некоторых клеточных генераций, например БОЕ-Э, для запуска процесса пролиферации и дифференцировки необходимо сочетание КСФ-ГМ или ИЛ-3 с эритропоэтином, так как сам гормон не может активировать данную клетку-предшественницу эритропоэза. Для повышения синтеза мРНК эритропоэтинового рецептора и появления его на поверхности клетки требуются и другие факторы, в частности, «включение» ключевого сигнального гена JAK2 [175, 222]. Важно также отметить, что на экспрессию ЭР на поверхности клетки оказывает действие не только гормон эритропоэтин, но и дифференцировка эритроидных клеток, при которой число эритропоэтиновых рецепторов возрастает. Кроме того, экспрессия ЭР возрастает при гипоксии и при повышенной экспрессии сигнального гена GATA-1 [112, 279, 298, 313].

Как же работает гормон эритропоэтин? Эритропоэтин связывается с двумя субъединицами ЭР, расположенного на мембране эффекторной клетки, в процессе чего происходит демеризация эритропоэтинового рецептора. В ходе активации ЭР, включающей трансфосфорилирование самого рецептора и гена JAK2, происходит инициация внутриклеточных сигнальных путей (STAT5, MAP-kinase, PI3-kinase/Akt), которые активируют гены, ответственные за пролиферацию (через путь RASRAFMEK1/2ERK1/2), дифференцировку, созревание и остановку выхода клетки в апоптоз (через PI3KAKT), пролиферацию и блокаду апоптоза (через STAT5BclXL, Cyclin D1, Cyclin D2, Cyclin G2) [65, 175].

Таким образом, эритропоэтин оказывает свой эффект, прежде всего, на КОЕ-Э и эритробласты путем стимулирования пролиферации, ускорения созревания клеток до зрелых форм (ретикулоцитов, эритроцитов) с выходом их в периферическую кровь, а также путем блокады апоптоза. Этот эффект может использоваться для патогенетической терапии анемии, в том числе у больных гемобластозами. Необходимо также отметить, что кроме стимуляции клеток эритроидного ряда, эритропоэтин может оказывать свое действие и на другие органы и ткани. Так, в литературе упоминается о нейропротективном эффекте эритропоэтина на клетки мозга (при инсультах и ишемиях), о кардиопротективном действии на клетки миокарда (увеличивается фракция выброса желудочков, улучшается перфузия миокарда, тем самым уменьшается площадь ишемии) [107, 137, 182, 183, 184, 188]. Приведенные эффекты могут быть обусловлены улучшением газотранспортной функции крови благодаря увеличению числа переносчиков кислорода (эритроцитов) и уровня гемоглобина; однако требуются более серьезные исследования для подтверждения этих данных.

1.2 Регуляция обмена железа в организме В организме человека железо играет важную роль, обеспечивая многие жизненные функции, включающие транспорт кислорода с помощью гемоглобина эритроцитов, накопление кислорода в миоглобине; является важнейшим кофактором митохондриальной дыхательной цепи в цикле Кребса, принимает участие в росте и пролиферации клеток, в синтезе ДНК [96]. Однако свободное (агрессивное) железо вследствие каталитического действия образует опасные гидроксильные радикалы, вызывающие пероксидативное повреждение клеточных мембран с последующей гибелью клеток. Поэтому в ходе эволюции сформировалась тонкая регуляция гомеостаза железа, обеспечивающая поддержание жизненно важных клеточных функций и устранение повреждения и гибели клеток [65].

В организм человека железо поступает с пищей в окисленной форме в виде ионов Fe+3, где на апикальной части энтероцитов тонкой кишки под действием ферроредуктазы дуоденального цитохрома В (DcytB) восстанавливается до Fe+2 и перемещается в сторону базальной мембраны клетки с помощью двухвалентного транспортера металла (DMT-1), который наряду с закисной формой железа транспортирует и другие двухвалентные металлы (марганец, кобальт, медь, свинец, цинк, кадмий). В то же время, трехвалентное железо (Fe3+) в клетке транспортируется муцин-интегрин-мобилферритиновым путем, т.е.

муцин в желудке при взаимодействии с Fe3+ делает его растворимым, облегчая транзит через апикальную мембрану энтероцита. Интегрин облегчает транзит железа через апикальную мембрану, а мобилферрин принимает Fe3+ от интегрина и переносит его в цитоплазму энтероцита. Кроме того, транспорт может осуществляться и еще одним путем – железо гема с помощью белкапереносчика гема HCP-1 (Heme carrier protein-1) и с помощью DMT-1 транспортируется к базальной мембране и подхватывается ферропортином [65, 228]. В случае снижения железа в организме, происходит взаимодействие железо-регуляторного элемента (IRE) с железо-регуляторным белком (IRP), что ведет к стимуляции экспрессии трансферринового рецептора (TrfR) в энтероците и всасыванию Fe. Если же количество железа в организме повышенное, то не происходит взаимодействия IRE с IRP, не синтезируется TrfR и железо не попадает в энтероцит. Кроме того, увеличение фактора высокого железа (HFE), который связывает TrfR, приводит к невозможности (блоку) взаимодействия трансферринового рецептора с трансферрином, не формируется эндосома, тем самым железо не проникает в ткани [65, 96].

В процессе созревания энтероцита (период жизни составляет 2-4 дня), железо перемещается от апикальной к базальной поверхности клетки, связывается с ферропортином, который является внутриклеточным транспортным белком, и переносит Fe из клетки (энтероцита или макрофага) в плазму. Концентрация ферропортина внутри клетки увеличивается при повышении уровня Fe в энтероците, а также при гипохромной анемии.

Дальнейший перенос Fe3+ происходит с помощью трансферрина. Однако в энтероците содержится большое количество Fe2+, который под действием гефестина окисляется до трехвалентного железа и лишь в такой форме может взаимодействовать с трансферрином, осуществляющим транспорт железа после выхода его из энтероцита или макрофага к органам и тканям [96, 305]. При дефиците железа его концентрация повышается, а при избытке - снижается.

Передача осуществляется путем взаимодействия трансферрина с трансферриновым рецептором с образованием комплекса, который погружается внутрь эндоплазматической везикулы (эндосомы). Невостребованное железо в эндосоме депонируется «упакованным» в молекулы либо ферритина, либо гемосидерина, которые обеспечивают безопасность от ионов Fe3+, агрессивных для клеточных мембран. При необходимости из молекул ферритина железо может транспортироваться к клеткам организма [96]. Таким образом, ферритин является главным белком депо железа, играя важную роль в поддержании Fe в нетоксичной растворимой и биологически полезной форме [65].

В регуляции обмена железа в организме основная роль отводится гепсидину. Когда этот гормон был открыт, основное значение ему придавалось как противомикробному белку, т.к. установили, что он обладает антибактериальными свойствами и при тяжелых инфекциях его концентрация в моче и в крови повышается в сотни раз [217]. Затем выяснили его роль и в гомеостазе Fe: он является отрицательным регулятором обмена железа и с повышением лабильного пула Fe происходит экспрессия гена гепсидина в печени и увеличивается содержание мРНК с последующим повышением концентрации гормона в крови [106]. Однако не только повышение концентрации железа в крови увеличивает содержание мРНК гепсидина, но и действие индукторов воспаления микробных клеток – липополисахаридов.

Индукторы воспаления, взаимодействуя с клетками иммунной системы, в частности, с клетками Купфера (в печени), продуцируют цитокины (ИЛ-6, ФНОкоторые стимулируют синтез гепсидина [106, 229, 293, 294, 325, 335]. Таким образом, и инфекционный процесс, и повышение концентрации железа приводят к увеличению гепсидина в плазме крови; как отрицательный регулятор Fe этот гормон: 1) тормозит абсорбцию (всасывание) железа в тонкой кишке и поступление его в организм путем подавления синтеза DMT-1; 2) снижает высвобождение и поступление Fe в сыворотку крови из макрофагов, гепатоцитов (при рециклировании железа из фагоцитированных стареющих эритроцитов) и дуоденальных энтероцитов путем интернализации и деградации ферропортина [65, 79, 96, 163, 208]. Данный гормон оказывает блокирующее действие на любой транспорт железа из разных клеток и тканей (из энтероцитов, макрофагов, плаценты), являясь крайне важным регулятором, не допуская в организме перегрузку железом. В то же время, при инфекционно-воспалительных процессах, снижая концентрацию Fe в организме, этот гормон нарушает потребление бактериями железа, требующегося для их размножения, тем самым, проявляя защитный антибактериальный эффект [65, 96]. Однако, при гиперэкспрессии гена гепсидина, вызванной инфекционным воспалением или большой опухолевой массой клеток, происходит увеличение гормона гепсидина в крови, ведущее к возникновению острого дефицита железа в плазме, развитию так называемого функционального дефицита железа. А кроме того, ряд цитокинов – ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 способствуют удержанию Fe в макрофагах за счет стимуляции ферритина (белка острой фазы воспаления); под действием ИНФ-, липополисахаридов снижается экспрессия мРНК транспортного белка ферропортина, приводящая к нарушению высвобождения Fe из макрофагов, что также способствует функциональному дефициту железа [79, 208].

Наряду с отрицательным регулятором обмена железа – гепсидином, важная роль отводится и фактору, индуцированному гипоксией (HIF), участвующему в регуляции не только ЭЭ, как уже было упомянуто ранее, но и гомеостаза Fe. Фактор HIF, в данном случае, играет роль «положительного»

регулятора, поэтому при гипоксии и последующем повышении HIF увеличивается и эритропоэтическая активность, и концентрация железа в организме [312]. Гипоксия, стимулируя выработку клетками почек фактора, индуцированного гипоксией, приводит к экспрессии гена эритропоэтина, запуская эритропоэз в целом, и косвенно включается в метаболизм железа, увеличивая его концентрацию в крови, а содержание гепсидина при этом снижается даже при перегрузке организма железом, например, при гемолитической анемии [96, 229].

1.3 Патогенез анемии у больных гемобластозами Патогенез анемии при опухолевых заболеваниях системы крови комплексный. В литературе дискутируются различные механизмы, включая: 1) замещение нормального гемопоэза опухолевыми элементами [164]; 2) гемолиз эритроцитов [117, 125, 197]; 3) неэффективный эритропоэз; 4) угнетение эритроидного ростка провоспалительными цитокинами [25, 79, 135, 145, 269]; 5) снижение экспрессии рецепторов, воспринимающих эритропоэтин, недостаточная продукция ЭЭ в организме больного [66, 79, 119, 148, 235, 251]; 6) развитие функционального дефицита железа [65, 80, 96, 106, 203]; 7) нарушение питания (дефициты белков, железа, витаминов); 8) депонирование и секвестрация клеток крови в селезенке (при гиперспленизме); 9) фиброз костной ткани, например, при ПМФ миелосупрессивный эффект [14]; 10) противоопухолевой терапии [60, 84, 117, 167]; 11) геморрагический синдром [84, 120]. Вместе с тем, несовсем ясно, какие из перечисленных механизмов развития анемии превалируют у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

Известно, что при ХЛЛ, остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), остром миелоидном лейкозе (ОМЛ), некоторых формах НХЛ в активной фазе заболевания часто выявляется тотальная опухолевая инфильтрация КМ [164]. У таких пациентов нормальный гемопоэз практически полностью подавлен и при стандартном морфологическом исследовании трепанобиоптат и пунктат КМ часто представлены единичными клеточными элементами. Иногда эритроидный росток может даже не выявляться при микроскопии (красноклеточная аплазия), приводя к развитию тяжелой анемии [125]. У этой категории больных главным методом патогенетического лечения анемии является противоопухолевое лечение, позволяющее уменьшить объем опухолевых клеток и добиться постепенного восстановления нормального эритропоэза. Однако на период ХТ эффективным средством коррекции анемии может быть лишь переливание ЭМ с заместительной целью.

При заболеваниях почек, сопровождающихся хронической почечной недостаточностью, часто выявляется стойкая анемия, которая связана с крайне низким уровнем или даже отсутствием синтеза ЭЭ. Коррекция такой анемии с помощью ТЭ приносит кратковременный эффект, а избыток железа, образующийся вследствие естественной деградации гемоглобина, постепенно приводит к гемосидерозу внутренних органов. Поэтому для этой категории больных стандартом лечения является назначение препаратов эритропоэтина.

При некоторых вариантах гемобластозов, особенно при ММ, также может наблюдаться поражение почек («миеломная почка») со снижением синтеза сывороточного эритропоэтина и развитием анемии Некоторые [255].

исследователи высказывают мнение, что продукция ЭЭ может зависеть обратно пропорционально степени вязкости плазмы крови больных ММ, лимфоплазмоцитарной неходжкинской лимфомой и макроглобулинемией Вальденстрема [148, 235]. Есть предположение и о влиянии ХТ на продукцию собственного эритропоэтина, приводящее к ее снижению и развитию анемии, что нередко наблюдается после аллогенных трансплантаций [119].

Однако у пациентов с онкогематологическими заболеваниями не всегда отмечаются выраженные нарушения функции почек с развитием глубокого дефицита сывороточного эритропоэтина. Нередко наблюдается и противоположная картина: в сыворотке крови больного выявляется нормальный или несколько повышенный уровень эритропоэтина, но при этом имеет место различной степени тяжести анемия. Данный феномен, по-видимому, имеет объяснение в компенсаторном повышении синтеза ЭЭ в ответ на гипоксию, прежде всего в почках. Поэтому, у больных ЛПЗ с анемией эритропоэтин в сыворотке выше по сравнению со здоровыми лицами (97,8±183,9 МЕ/л против 27,8±85,4 МЕ/л, соответственно; p0,01), что является ответом организма на снижение уровня Hb [318]. Однако, по всей видимости, этой концентрации ЭЭ недостаточно для достаточной продукции эритроцитов. Кроме того, у этой категории больных, как показано в работе Han B., связь степени тяжести анемии (уровня Hb) и ЭЭ оказалась не существенной (r=-0,14; p0,05), что позволило авторам высказать версию не о недостаточной продукции эритропоэтина, а о низкой чувствительности клеток эритрона к ЭЭ [318]. В пользу низкой экспрессии ЭР высказывалось мнение и в других работах [66, 164]. Поэтому для достижения положительного эффекта от лечения эритропоэтином может требоваться более высокая доза ЭПСП. Так, в своем исследовании Osterburg A. и соавторы сравнили эффективность различных доз препаратов рЭПО, используемых для лечения анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями, с плацебо. Они установили, что малая доза рЭПО (2000 МЕ), используемая у пациентов с хронической почечной недостаточностью, для больных ЛПЗ не эффективна и результативность от нее даже несколько ниже, чем при назначении плацебо (14% и 24%, соответственно). В то же время, увеличение дозы препарата до 5000 МЕ на введение повышало частоту положительного ответа до 42%, а доза в 10000 МЕ – до 60% [284], что позволяет сделать предположение о связи патогенеза анемии с недостаточным синтезом ЭЭ и ЭР у данной категории больных.

Среди факторов, снижающих чувствительность предшественников эритропоэза к эритропоэтину, выделяют провоспалительные цитокины.

Известно, что в результате взаимодействия иммунной системы (прежде всего, макрофагов) с опухолью, клетки иммунной системы продуцируют различные провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ФНО-, ИНФ- и др.). Эти цитокины играют важную роль в иммунном ответе организма на опухоль и воспаление. Повышение уровня цитокинов в крови онкогематологических больных приводит не только к противоопухолевому эффекту, но и к супрессорному воздействию на ранние предшественники эритропоэза (БОЕ-Э, КОЕ-Э) за счет усиления апоптоза в КМ и угнетения клеток эритрона [36, 42, 65, 70, 79, 343]. Однако, не совсем ясно, какие именно цитокины оказывают свое негативное влияние на концентрацию гемоглобина, вызывая развитие анемии. В некоторых работах высказывается предположение, что провоспалительные цитокины подавляют экспрессию гена эритропоэтина в почечной ткани, приводя к снижению продукции ЭЭ [246, 272]. Существует предположение, что ИЛ-1 и ФНО- опосредованно, за счет увеличения продукции ИНФ-, угнетают выработку интерлейкина-6, который является синергистом эритропоэтина и, следовательно, при его снижении может развиваться анемия [70, 121]. Кроме того, есть работы в которых высказывается предположение об отрицательном влиянии ФНО- на дифференцировку эритроидных предшественников через вовлечение р38 MARK сигнального пути и изменение баланса в соотношении GATA-1/GATA-2 в сторону повышения последнего, что также приводит к анемии [338]. Помимо вышеописанных механизмов супрессивного эффекта, цитокины способствуют повышению уровня ферритина, увеличению продукции гепсидина, снижению синтеза транспортного белка ферропортина, приводя к нарушению кинетики железа и развитию функционального дефицита железа [65, 79, 106, 121, 145, 208, 229, 293, 294, 325, 335].

Некоторые особенности в патогенезе анемии имеются при миелодиспластическом синдроме, миелофиброзе, у пациентов с хроническим миелолейкозом, получающих таргетную терапию ингибиторами тирозинкиназы (ИТК). Так, в основе МДС лежит не угнетение костномозговой пролиферации, а нарушение процессов дифференцировки и созревания кроветворных элементов, поэтому анемия при миелодиспластическом синдроме часто обусловлена неэффективным эритропоэзом, возникающим вследствие ускоренного апоптоза аномально пролиферирующих клеток КМ [212]. При этом в стернальном пунктате (St.p.) больного выявляется усиление эритроидного ростка (более 25% эритроидных элементов), в то время как в периферической крови констатируется анемия разной степени тяжести. В основе апоптоза гемопоэтических клеток при МДС (50-75% миелокариоцитов КМ может находиться в процессе апоптоза; в норме – менее 5%) лежат нарушение продукции ростовых факторов (при анемии

– снижение уровня ЭЭ), повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-1, ИНФ- и других), принимающих участие в апоптозе клеток, а также нарушение сигнальных путей (например, APAF-1), участвующих в регуляции апоптоза [162, 218, 234]. В то же время у пациентов ПМФ в развитии анемии на первый план выходит значительный фиброз костной ткани с крайне низким содержанием гемопоэтических элементов, содержание предшественников эритропоэза в St.p. может составлять менее 1-5%, а количество ретикулоцитов крови – менее 1-2‰ [84, 120].

Иной генез развития анемии у больных ХМЛ, которые в течение многих месяцев и даже лет получают ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб, дазатиниб, бузотиниб и др.), обладающие токсичностью на кроветворные клетки. У этих пациентов в основе развития АС, индуцированного ИТК, лежит блокада киназ, участвующих, в том числе, и в пролиферации эритроидных предшественников – БОЕ-Э, КОЕ-Э [168, 221, 252, 261].

Таким образом, изучение патогенеза анемии у больных онкогематологическими заболеваниями имеет важное значение для выбора оптимального метода ее коррекции у конкретного пациента.

Классификация и особенности течения анемии у 1.4 онкогематологических пациентов Анемию у больных различными опухолевыми заболеваниями, в том числе системы крови, в зависимости от степени тяжести принято классифицировать в соответствии с критериями ВОЗ, EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) или NCICTC (National Cancer Institute Common Terminology Criteria version 3.0) [20, 43, 48, 108, 176, 245, 263]. Классификация ВОЗ удобна при выборе метода коррекции анемии: в случае легкой и умеренной степени тяжести анемии (Таблица применима выжидательная или 1.4.1) патогенетическая (рекомбинантный эритропоэтин) терапия, в то время как при выраженной и тяжелой степени тяжести – заместительная (с помощью трансфузий донорских эритроцитов).

–  –  –

Однако анемия у больных различными вариантами гемобластозов имеет ряд существенных особенностей, отличающих ее от анемии хронического заболевания. Среди таких особенностей необходимо выделить нестабильность течения за счет активности опухолевого процесса (особенно до начала ХТ), токсическое влияние противоопухолевых средств на кроветворную и другие ткани организма, иммуносупрессию, вызванную заболеванием или проводимым лечением, а также сердечную недостаточность, нередко выявляемую у пациентов пожилого возраста.

Учитывая отрицательное влияние анемии на качество жизни и общую выживаемость пациентов, уровень гемоглобина в 70-80 г/л, которого достигают при переливаниях эритроцитов, может быть недостаточным. У больных с такими цифрами гемоглобина, как правило, сохраняется гипоксия тканей. Следовательно, показания к переливанию ЭМ у больных с гемобластозами должны основываться не только на данных гемограммы (уровень гемоглобина или гематокрита), но и на состоянии гемопоэза в целом, с учетом проводимой химиотерапии и дефекта кроветворения. Эти особенности требуют адекватной коррекции анемии, позволяющей обеспечить безопасность для жизни пациента, особенно в период химиотерапевтического лечения, что возможно лишь при поддержании гематокрита на уровне 30% и гемоглобина – 90-100 г/л, особенно у пожилых пациентов с сердечной или легочной недостаточностью [4, 77, 104].

1.5 Коррекция анемии при гемобластозах с помощью трансфузий эритроцитов: показания, преимущества и недостатки, осложнения На протяжении многих десятилетий основным методом коррекции, прежде всего, тяжелой и выраженной анемии у больных гемобластозами является гемотрансфузия донорских эритроцитов – переносчиков газов крови. Данный вид лечения направлен на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание адекватной кислородтранспортной функции крови.

В России ТЭ были регламентированы Приказом Минздрава РФ №363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови», а с 2013 года – Приказом от 2 апреля 2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»

[72, 74]. Согласно Приказу, показанием к переливанию эритроцитов при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25%, а также возникновением циркуляторных нарушений. Пациентам, имеющим хроническую анемию, эритроциты переливают по более строгим показаниям в связи с тем, что у этих больных развиваются компенсаторные механизмы в виде увеличения сердечного выброса, сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях. У таких пациентов ЭМ переливают только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии. Поэтому у данной категории больных ТЭ проводят, ориентируясь не только на уровень гемоглобина, который может колебаться в течение суток вследствие проводимой инфузионной терапии, но и на клинические симптомы, обусловленные анемией, а также наличие сердечной недостаточности [1, 72, 74]. Кроме того, дополнитеьным ориентиром оценки адекватности оксигенации крови может послужить сатурация венозной крови, полученной из центральной вены [21, 91].

С помощью переливаний ЭМ в короткие сроки достигается стабилизация состояния больного благодаря повышению уровня Hb до безопасных цифр (80 г/л). Однако возможны побочные реакции и осложнения, к которым относятся гемосидероз внутренних органов, аллоиммунизация, латентные трансмиссивные инфекции, иммуносупрессия, острая легочная недостаточность, реакция трансплантат против хозяина, посттрансфузионная пурпура, острые и отсроченные трансфузионные реакции, тромбозы сосудов [54, 63, 67, 87, 92, 93, 101, 130, 133, 171, 213, 239, 242]. Кроме того, у больных, имеющих длительный трансфузионный анамнез, нередко имеет место иммуносупрессия, которая усугубляется токсическим эффектом химиопрепаратов, что увеличивает риск интеркуррентных инфекций [6, 32, 77, 131, 133, 306].

Известно, что, несмотря на тщательный отбор донорского контингента, применение лабораторного оборудования с высоким разрешением для тестирования крови, все же сохраняется риск инфицирования реципиента латентными гемотрансмиссивными инфекциями, включающими вирусные гепатиты B и C, ВИЧ-инфекцию, а также заболевания, вызванные Тлимфотропным вирусом человека, вирусами герпеса 6, 7 серотипов, цитомегаловирусом, парвавирусом и др. [1, 7, 29, 37, 88, 89, 128]. Внедрение высоких технологий по сравнению с ИФА сокращает серонегативное окно при ВИЧ-инфекции на 50%, при вирусном гепатите В – на 42%, а при вирусном гепатите С – на 72% [29]. Так, Ярославцевой Н.Г. и соавторами при скрининговой диагностике методом иммуноферментного анализа (ИФА) показано, что HBs антиген выявляется у 0,86% доноров крови, анти-HCV антитела (IgG и IgM) – у 2,41% [15]. В то же время, по их данным, с помощью ПЦР ДНК вируса гепатита В дополнительно выявлялась у 3,1% серонегативных доноров крови, а РНК вируса гепатита С – у 1,2% доноров [15]. Кроме того, благодаря рациональной организации донорства и тщательному отбору донорского контингента уже по результатам анализа Макеева А.Б. и соавторов, частота выявления в крови кадровых доноров и доноров резерва поверхностного антигена гепатита В встречается реже, составляя, соответственно, 0,1% и 0,4%, а обнаружение антител к гепатиту С – 0,4% и 1,6% [38]. Хотя необходимо отметить, что частота их обнаружения может широко варьировать в зависимости от страны или региона РФ [8, 9, 13, 59, 233, 275].

Тем не менее, несмотря на применение NAT-технологий, позволяющих минимизировать периода «окна», не обеспечивается 100% безопасность для пациента [51, 62]. Решить проблему обеспечения безопасных гемотрансфузий компонентов крови возможно только с применением современных технологий инактивации патогенов, которые включают лейкофильтрацию, облучение и т.д.

[61, 88].

Многократные ТЭ могут приводить также к аллосенсибилизации с последующими гемотрансфузионными реакциями [53, 248]. Следовательно, если у пациентов развивается аллоиммунизация, проявляющаяся гемолитическими реакциями, то переливания эритроцитов проводят лишь по индивидуальному подбору донора, отдавая предпочтение отмытой, размороженной взвеси эритроцитов или ЭМ, обедненной лейкоцитами с помощью лейкоцитарных фильтров [1, 72, 74].

Не менее серьезным недостатком ТЭ является их довольно короткий терапевтический эффект, так как длительность жизни перелитых эритроцитов составляет около 20-30 суток, что требует проведения повторных трансфузий [248]. Частые трансфузии донорских эритроцитов могут способствовать снижению синтеза ЭЭ, приводя к уменьшению продукции собственных эритроцитов и еще большей зависимости реципиентов от ТЭ, с последующим развитием перегрузки организма железом [77, 82, 242].

В процессе переливаний ЭМ осуществляется контроль их эффективности:

на следующий день после ТЭ исследуют клинический анализ крови, общий анализ мочи [74]. Оптимальным ответом на каждую перелитую дозу ЭМ, содержащую 200-300 мл эритроцитов, принято считать увеличение уровня Hb на 10 г/л из расчета на 70-80 кг массы тела [87]. Однако у пациентов, имеющих дефект эритропоэза, тяжелую депрессию кроветворения (например, при выраженной инфильтрации опухолевыми клетками КМ), гемолиз эритроцитов, не всегда удается получить оптимальный ответ. Этим больным для спасения жизни проводят многократные трансфузии ЭМ, которые с течением времени приводят к гемосидерозу внутренних органов с развитием цирроза печени, кардиомиопатии, эндокринной недостаточности [210, 299].

Необходимо отметить, что перегрузка железом может наступить при увеличении его пула в организме более, чем в 2 раза по сравнению с нормой, составляющей 3-5 г [65, 82, 139, 242]. Известно, что одна доза ЭМ (180-260 мл) содержит 200-250 мг железа (в 1 мл донорских эритроцитов содержится около 1,0-1,16 мг Fe); следовательно, после 20 перелитых единиц ЭМ уровень железа в организме удваивается, а после 40-50 доз общее содержание железа настолько велико, что может представлять реальную угрозу для поражения миокарда и гепатоцитов [93, 139, 242, 263]. В основе механизма повреждения клеток и тканей лежит появление агрессивной формы инициирующей Fe, свободнорадикальное окисление, приводящее к деградации белковых и липидных структур клеточных мембран, с последующим нарушением функций органов и систем [22, 138, 141, 201]. Однако своевременная диагностика риска перегрузки организма железом позволяет ее профилактировать и лечить, не допуская развития гемосидероза внутренних органов.

Для диагностики избытка железа используются Т2*- взвешенная МРТ сердца (МРТ-Т2*), биопсия печени, изучение St.p. КМ (при специфической окраске по Перлсу, позволяющей оценить макрофаги и синцитий), исследование сывороточной концентрации ферритина, определение насыщения трансферрина [63, 109, 154, 166, 200]. Malcovati L. и соавторами показали, что при трансфузии 21 дозы ЭМ уровень ферритина у больных повышается свыше 1000 нг/мл [277].

Такая концентрация ферритина является порогом для разграничения умеренного превышения содержания железа в организме от клинически значимой его перегрузки [166].

В зависимости от тяжести перегрузкиу железа подразделяют на: легкую (уровень ферритина 2000 нг/мл), среднюю (2000-4000 нг/мл) и тяжелую (4000 нг/мл). При повышении ферритина 4000 нг/мл существует высокий риск кардиомиопатии с развитием сердечной недостаточности и/или поражения печени с развитием цирроза. Поэтому такой избыток железа требует назначения препаратов, способствующих выведению железа из организма – хелаторов железа [139, 210, 242, 299].

Еще одним опасным осложнением, встречающимся при ТЭ у пациентов с онкологическими заболеваниями, является тромбоз артериальных и венозных сосудов, иногда приводящий даже к гибели пациентов, что клиницист должен учитывать в своей практике [130].

С учетом выше перечисленных осложнений от гемотрансфузий, в последние годы принята ограничительная стратегия в отношении ТЭ и, например, у пациентов интенсивной терапии переливания ЭМ рекомендованы при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л [73]. Однако, с учетом перечисленных выше особенностей анемии у больных онкологическими заболеваниями, для переливаний ЭМ все же необходим дифференцированный подход к гемотрансфузиям в зависимости от пола, возраста, пристрастия к курению, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, прогноза течения заболевания, варианта полихимиотерапии. Это обусловлено тем, что не всегда уровень гемоглобина в 70-80 г/л обеспечивает безопасность больного на период ХТ. Поэтому решение вопроса о необходимости назначения ТЭ будет определяться не только лабораторными показателями (уровнем гемоглобина или гематокрита), но и клинической ситуацией конкретного пациента, которую может оценить врач. Сократить потребность в ТЭ и улучшить КЖ в определенной мере может назначение эритропоэзстимулирующих препаратов [11, 76].

Эритропоэзстимулирующие препараты: разнообразие, оценка 1.6 эффективности Переливания ЭМ не являются идеальным методом коррекции анемии в связи с тем, что они временно улучшают показатели красной крови и не поддерживают оптимальный уровень гемоглобина в течение длительного времени, что требует повторных гемотрансфузий, а также могут быть причиной перечисленных выше осложнений. Однако необходимо подчеркнуть, что при анемии угрожающей жизни больного ТЭ в настоящее время остаются пока единственным методом экстренной ее коррекции.

В последние годы в качестве патогенетического метода лечения и профилактики анемии у онкологических больных стали широко использовать препараты рекомбинантного эритропоэтина [83, 243, 250]. Терапия АС с помощью ЭПСП позволяет существенно сократить объем ТЭ, предупредить трансфузионную зависимость от ЭМ (трансфузионная зависимость – переливание 2-х доз в течение последних 8 недель), а у некоторых пациентов даже достичь нормальных показателей красной крови и тем самым улучшить качество жизни больных и эффективность противоопухолевой терапии, не ухудшая общую выживаемость [146, 178, 290]. В отличие от переливаний ЭМ, назначение препаратов рЭПО не несет риска заражения трансмиссивными инфекциями, а длительное их применение не приводит к перегрузке организма железом, и сохраняется продолжительный эффект после отмены препарата.

Показанием к назначению ЭПСП при онкологических заболеваниях является анемия с уровнем Hb 100 г/л. При более низких цифрах гемоглобина (менее 70г/л), особенно у пациентов, получающих ХТ, нередко их сочетают с ТЭ [176].

Основной механизм действия препаратов рЭПО заключается в блокировании апоптоза эритроидных элементов, стимуляции эритроидного ростка с усилением пролиферации и дифференцировки клеток эритрона, что приводит к повышенному выходу эритроцитов в кровоток [76, 175, 185]. Кроме того, эритропоэтин оказывает и другое положительное воздействие на организм.

Так, данный гормон обладает нейропротективным свойством, уменьшая площадь поражения мозга на 50-75%, что было показано в эксперименте на крысах с ишемией головного и спинного мозга [182, 183, 185, 240].

Эритропоэтин обладает, как было сказано в главе 1.1, и кардиопротективным действием, благодаря повышению уровня гемоглобина и опосредованному воздействию его на клетки миокарда, приводя к увеличению фракции выброса желудочков, улучшению перфузии миокарда, тем самым уменьшая площадь ишемии и повреждения миокарда [107, 137, 188]. Препараты рЭПО также могут вызывать экспрессию про- или антиапоптотических генов в сердце, что было показано на модели летучих мышей, и тем самым защищать миокард от повреждения [161]. Высказывается мнение о цитопротективном действии эритропоэтина при повреждении почек, вызванном ишемией [187, 273]. Есть работы, в которых показано супрессорное действие эритропоэтина в отношении ФНО-, который индуцирует эндотелин-1. Поэтому, благодаря уменьшению продукции эндотелина-1, увеличивается общая антиоксидантная активность клеток [160]. Однако, как показано рядом исследований, экспрессия мРНК рецептора эритропоэтина на негемопоэтических клетках значительно ниже (в 5раз) по сравнению с клетками эритрона, что справедливо вызывает много вопросов об эффекте этого гормона на другие ткани [110, 206].

В настоящее время выпускается несколько видов ЭПСП. В РФ для лечения анемии онкологических больных широкое распространение получили препараты эпоэтина альфа и эпоэтина бета, относящиеся к первому поколению препаратов рЭПО, а также дарбэпоэтина альфа, относящийся ко второму поколению с выраженным пролонгированным эффектом [102, 249]. Существуют препараты третьего поколения, например, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета (мирцера); однако, данный препарат пока нашел свое применение пока только в нефрологии [267]. Различия между генерациями препаратов 1-го, 2-го и 3-го поколений состоят в структуре их молекул. Так, за счет добавления сиаловых кислот, образуются новые изоформы с измененной фармакокинетикой эритропоэтина, т.е. уменьшается сродство препарата с рецептором эритропоэтина и удлиняется период его полувыведения (Т), что позволяет препарату длительно находиться в крови и многократно взаимодействовать с ЭР.

Поэтому, при подкожном введении эпоэтина альфа Т составляет 24 часа, эпоэтина бета – 28 часов, дарбэпоэтина альфа – 73 часа, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета – 139 часов, что позволяет использовать препараты в разных режимах, от 3-х инъекций в неделю, до одной

– в 1-3 недели [99, 151, 220, 267]. Применение пролонгированных форм ЭПСП позволяет синхронизировать назначение препаратов с циклами ХТ, так как многие курсы противоопухолевого лечения повторяются через 10-14-21-28 дней (например, VD, PAD, R-CHOP-14, R-CHOP-21, R-FC и другие) [118, 156, 320].

Однако спорным остается вопрос, какой из препаратов наиболее эффективный.

Эффективность эритропоэзстимулирующей терапии принято оценивать в соответствии с рекомендациями ASH/ ASCO (American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology) по изменению уровня гемоглобина и трансфузионной зависимости от ЭМ [115, 176, 216].

Положительным ответом считают увеличение уровня гемоглобина на 20 г/л или достижение его целевого уровня (без трансфузий эритроцитов). Целевой уровень Hb, рекомендуемый ASCO/ ASH/ EORTC, определен как 120 г/л, но для каждого пациента может быть индивидуальным. Однако не совсем понятным является, какие из лабораторных тестов необходимо проводить для отбора пациентов на ЭПСТ, что включать из клинико-гематологических тестов для мониторинга за больным.

1.7 Эритропоэзстимулирующая терапия – за и против, возможные осложнения ЭПСП, как правило, хорошо переносятся пациентами. Среди побочных реакций и осложнений в редких случаях могут наблюдаться такие, как гриппоподобный синдром (повышение температуры тела до 38оС, озноб, головная боль), гиперемия, локальная боль в месте введения, аллергические реакции (крапивница, отек Квинке), ухудшение течения гипертонической болезни до гипертонического криза), тромбозы, парциальная (вплоть красноклеточная аплазия [290]. Из перечисленных осложнений тромбозы сосудов легочной артерии, тромбозы артерий нижних (тромбоэмболия конечностей, поверхностных или глубоких вен нижних конечностей) наиболее актуальны, так как приводят к снижению выживаемости больных [113, 172, 190, 266, 283, 287, 292, 320, 342]. Так, Henke M. с соавторами, в ходе сравнительного анализа эффективности ЭПСП и плацебо у больных раком головы и шеи, имевших анемию и получавших в качестве основного лечения лучевую терапию, выявили снижение ОВ в группе пациентов, которым назначались стимуляторы эритропоэза [190]. О снижении общей выживаемости у пациентов раком легкого, получавших терапию эпоэтина альфа по сравнению с контрольной группой (назначалось плацебо), отмечалось и Wright J.R. и соавторами [283]. В ряде работ также показано, что у онкологических пациентов с анемией, корригируемой ЭПСП, констатировано увеличение частоты тромбозов (тромбофлебит периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии), которые могли оказать отрицательное влияние на ОВ [190, 266, 292]. Другими авторами, сделавшими метаанализ рандомизированных исследований, показано, что в группе пациентов, которым назначали ЭПСП, действительно наблюдалось увеличение частоты тромбозов приблизительно на 50-60% по сравнению с плацебо, хотя статистически значимого уменьшения продолжительности жизни этих больных не выявлено [287, 292]. Hershman D.L. и соавторы провели ретроспективный анализ 14318 историй болезней пациентов с различными злокачественными новообразованиями (включая и ЛПЗ), получавших с 1992 по 2002 годы препараты рекомбинантного эритропоэтина и выявили, что венозные тромбозы наблюдались у 14,3% больных. В то же время у пациентов, которым не назначали ЭПСП, тромбоэмболии вен констатировали у 9,8% больных. Однако ОВ у пациентов, получавших и не получавших эритропоэзстимулирующую терапию, достоверно не отличалась [266].

Эти исследования послужили поводом для дальнейшего изучения вопроса об угрозе тромбообразования у пациентов, получающих ЭПСП, и о возможном влиянии их на уменьшение продолжительности жизни онкологических больных. Действительно, в процессе исследования причин, приводящих к укорочению продолжительности жизни пациентов, получавших препараты рЭПО, выявили увеличение частоты различных тромбозов [115, 266].

Однако большинство возникающих тромботических осложнений связано не с действием самого препарата, а с быстрым приростом Hb и высоким его целевым уровнем, особенно превышавшим 130-150 г/л. Исходя из проведенных исследований, были сформулированы современные рекомендации о целевом уровне гемоглобина 120 г/л [115, 216, 266]. Более того, не доказано, что риск гибели пациентов, получавших химиотерапию параллельно с назначением ЭПСП, достоверно увеличивался, поэтому целесообразным признано считать назначение эритропоэзстимулирующей терапии онкологическим больным с анемией, возникшей в результате токсического эффекта химиотерапии [99, 115, В подтверждение вышесказанному, как показано в ретроспективном 287].

анализе более 504 тысяч историй болезни онкологических больных Khorana A.A.

и соавторами, при переливаниях ЭМ частота венозных тромбозов возрастала в 2 раза (с 3,7% до 7,2%), а артериальных – в 1,7 раза (с 3,0% до 5,2%) [130], что чаще по сравнению с пациентами, получавшими ЭПСП (в 1,5 раза) [266]. В многоцентровом исследовании VISTA также отмечена низкая частота тромбозов и незначительное снижение выживаемости на фоне препаратов рЭПО, по сравнению с ТЭ [143]. Ohashi Y. и соавторы, проведя метаанализ, не выявили разницы частоты тромбообразования и снижения выживаемости у пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе с НХЛ, получавших терапию ЭПСП, против контрольной группы – «плацебо» [254]. Хотя в целом тромбообразование встречается значительно чаще у пациентов с солидными опухолями в первые месяцы лечения, особенно с наличием отдаленных метастазов [265].

Таким образом, вышеприведенные данные в отношении риска тромбообразования, а также риска прогрессирования основного заболевания у пациентов, не получавших ХТ, послужили поводом для снижения планки целевого уровня Hb со 130 г/л (как было рекомендовано ранее) до 120 г/л [115, 266, 271]. И, в соответствии с рекомендациями ASCO/ ASH 2010 г., целевым уровнем гемоглобина, безопасным для пациентов, получающих препараты рЭПО, считается 110-120 г/л, а для пациентов, получающих ТЭ, – не выше 80-90 г/л Каждый раз, назначая ЭПСП, необходимо взвесить [115, 220].

потенциальный риск (тромбозы, выживаемость) и преимущества (сокращение числа ТЭ, улучшение КЖ) у конкретного больного [115].

В литературе также имеются публикации о таком грозном осложнении, как красноклеточная аплазия, вызванная аутоантителами класса к IgG1 эритропоэтину альфа с молекулярной массой 166000 Да [276]. Эти антитела могут вырабатываться не только к эпоэтину альфа, но и к эпоэтину бета и даже к дарбэпоэтину альфа. Однако такие осложнения встречаются крайне редко [47, 138, 255].

В настоящее время дискутируется и другая проблема использования у онкологических больных препаратов, стимулирующих эритропоэз:

потенциально они могут стимулировать и рост опухоли, так как на поверхности многих клеток организма, включая и раковые, экспрессируются рецепторы к эритропоэтину [31, 132, 165, 331]. Поэтому экзогенно вводимый эритропоэтин может стимулировать рост опухоли и, тем самым, уменьшать выживаемость.

Однако существует и другая точка зрения, что ЭР не продуцируются опухолевыми клетками и, следовательно, ЭПСП не могут оказывать прямого воздействия на рост опухоли [214, 324]. В процессе метаанализа различных исследований Glaspy J. и соавторами не установлено статистически значимой связи между использованием препаратов рЭПО и прогрессией опухоли [179].

В этой связи необходимо остановиться на некоторых физиологических особенностях эритропоэтина. Известно, что при снижении парциального давления кислорода в тканях, эритропоэтин, как и многие другие цитокины, продуцируется в повышенном количестве и выполняет цитопротективную функцию, тем самым обеспечивая клеткам бльшую выживаемость от повреждающего действия гипоксии [33, 180, 302]. В моделях на животных показано, что эритропоэтин, активизируя собственные рецепторы на многих клетках организма, усиливает их защиту от апоптоза, например, при гипоксии [182, 184]. Эритропоэтин стимулирует пролиферацию эритроидных элементов, способствует мобилизации эндотелиальных предшественников в костном мозге, а также росту сосудов [340].

Следует отметить, что рецепторы к эритропоэтину содержатся и на эпителии сосудов, и на злокачественных опухолевых клетках, поэтому с ростом сосудов повышается и риск роста опухоли [198]. Иммуногистохимическим методом исследования установлено, что при меланоме на опухолевых клетках экспрессируется значительно большее число ЭР, и аутокринная и паракринная продукция их выше, по сравнению со «здоровыми» меланоцитами [205].

Аналогичные данные представлены и у больных раком шейки матки [225].

Повышенный синтез эритропоэтина и увеличенная экспрессия его рецепторов позволяют опухолевым клеткам не только выживать в условиях гипоксии, но и быть устойчивыми к действию химиопрепаратов. Кроме того, предполагается, что аутокринная и паракринная продукция эритропоэтина на здоровых клетках может играть важную роль в трансформации их в злокачественные клетки [205, 225].

Следовательно, при назначении высоких доз ЭПСП можно было бы предположить, что увеличится риск стимуляции и самой опухоли. Между тем, высокая экспрессия рецепторов эритропоэтина на поверхности клеток у больных нейробластомой, как показано Sartelet H. и соавторами, не только не снижает, а наоборот, увеличивает ОВ, что ставит под сомнение версию о стимуляции раковых клеток эритропоэтином [198]. Как выяснилось в последующем, раковые клетки действительно экспрессируют рецепторы к эритропоэтину, но их количество в 10-1000 раз меньше, по сравнению с клетками эритрона. Поэтому опухолевые клетки менее чувствительны к стимулирующему действию эритропоэтина [111, 148, 175, 193, 195, 241, 257, 303]. Кроме того, для нивелирования стимуляции злокачественных клеток, ЭПСП рекомендуется назначать после 2-3-х курсов ХТ, параллельно с противоопухолевым лечением, за исключением пациентов с МДС, имеющих низкий риск по IPSS [115, 216].

Такая тактика существенно снижает риск стимулирования патологического клона клеток, а при улучшении оксигенации опухоли путем повышения уровня гематокрита, повышается и противоопухолевый эффект лучевой и химиотерапии [287].

Необходимо также подчеркнуть, что интерес врачей к использованию в клинической практике ЭПСП увеличивается во всем мире, о чем свидетельствует и увеличение продажи различных препаратов рЭПО. Так, если в 2002 году в США было продано ЭПСП на сумму 6,4 млрд. долларов США, то в 2006 – на 10 млрд. долларов США [314]. Однако данный факт можно объяснить не только эффективностью и безопасностью ЭПСП в лечении анемии, но и сосредоточением внимания врачей на КЖ онкологических больных, получающих химиотерапию, так как ЭПСП позволяют существенно уменьшить слабость, повысить работоспособность, улучшить адаптацию пациента в семье и социуме [266].

1.8 Эффективность эритропоэзстимулирующей терапии у больных онкогематологическими заболеваниями Легкая и средняя степени тяжести анемии, как правило, не требуют неотложной коррекции с помощью трансфузий ЭМ, но КЖ больных страдает, тем более, на фоне ХТ тяжесть АС у части пациентов может нарастать. Поэтому для коррекции такой анемии назначают препараты рЭПО [115, 255, 288]. В соответствии с современными рекомендациями, ЭПСП назначаются больным с анемией, вызванной, прежде всего, токсическим эффектом ХТ на эритропоэз, а не высокой опухолевой активностью и действием провоспалительных цитокинов [115]. Эти препараты позволяют не только сократить число ТЭ, но и добиться полной их отмены благодаря более стойкой стабилизации уровня гемоглобина.

Однако результативность терапии ЭПСП может варьировать в широких пределах в зависимости от нозологической формы, стадии заболевания, прогностических факторов [255, 288, 316].

Эритропоэзстимулирующая терапия у больных ЛПЗ. В одном из первых пилотных исследований по эффективности применения препаратов рЭПО у больных множественной миеломой (n=13), Ludwig H. и соавторы в 1990 году показали, что с помощью эпоэтина альфа можно у 85% больных корригировать анемию [191]. Уже в 1997 году Musto P. с соавторами представили менее обнадеживающие результаты от ЭПСП, показав, что эффективность эпоэтина альфа у пациентов ММ, получавших переливания ЭМ, составляла лишь 35% [147]. Однако, Dammacco F. и соавторы в своем исследовании установили положительный ответ у 75% больных ММ, которым назначались препараты рЭПО, против 21% пациентов, получавших плацебо. При этом в группе пациентов, которым назначались препараты рЭПО, уровень гемоглобина увеличивался, в среднем, на 21 г/л, а в контрольной группе понизился на 2 г/л [322]. В дальнейшем этими же авторами установлено, что назначение эпоэтина альфа у больных множественной миеломой (n=145) позволяет не только повысить уровень Hb в крови, но и существенно сократить частоту ТЭ по сравнению с плацебо-контролем (соответственно, на 47%и 28%, p=0,017) [157].

В 2003 году Mittelman M., проведя метаанализ нескольких исследований, насчитывавших свыше 1000 пациентов с ММ, показал, что препараты рЭПО эффективны, но терапевтический ответ сильно различался у разных авторов, варьируя от 25% до 85% [255]. Такой разброс результатов объяснялся неоднородностью групп пациентов. В одних случаях в исследование включались химиорезистентные больные, зависимые от ТЭ. У этой категории пациентов результаты терапии ЭПСП были существенно ниже. В других случаях у больных с легкой или умеренной анемией, хорошо отвечавших на противоопухолевое лечение, положительный ответ на терапию препаратами рЭПО констатировался намного чаще [255].

Похожие результаты лечения анемии у пациентов с различными формами лимфом получены при использовании эпоэтина бета. Glossmann J.P. с соавторами показали, что эпоэтин бета у больных с рецидивами лимфом (болезнь Ходжкина – 39 человек, НХЛ – 21), получавших высокодозную ХТ, позволил сократить потребность в переливаниях ЭМ в два раза по сравнению с больными, получавшими только ТЭ (количество перелитых доз ЭМ составило, в среднем, соответственно, 4,5 против 8,3) [291]. Siakantaris M.P. с соавторами в группе больных ЛПЗ (n=33) добились полного ответа, оценивавшегося по увеличению уровня гематокрита 38%, у 54% пациентов индолентными формами НХЛ (n=11) и у 50% больных ХЛЛ (n=22), имевших III и IV стадии заболевания по K. Rai. При этом общий положительный ответ на препараты рЭПО, определяемый как повышение уровня Ht более чем на 6%, наблюдался у 81% и 77% больных, соответственно. Тем не менее, авторами не выявлено корреляции между эффективностью препаратов рЭПО и исходным уровнем сывороточного эритропоэтина, наличием В-симптомов, спленомегалии, а также особенностями сопроводительной терапии и степенью выраженности опухолевой инфильтрации КМ. Эти данные, по-видимому, говорят об отсутствии связи между эффективностью эпоэтина бета с тяжестью и стадией заболевания [153]. Osterborg A. с соавторами в 2002 г. провели многоцентровое исследование, в котором сравнили результаты терапии эпоэтином бета с плацебо у пациентов НХЛ низкой степени злокачественности (n=106), ХЛЛ (n=126) и ММ (n=117). В свое исследование авторы включили пациентов лишь с выраженной и тяжелой анемией, получивших переливания эритроцитов. В группе больных, которым назначали ЭПСП, увеличение уровня Hb более чем на 20 г/л и полное прекращение ТЭ отмечалось у 67% пациентов, в то время как в контрольной группе с плацебо положительный ответ регистрировался лишь у 27% [284]. Близкие результаты получены Yang S. и соавторами в группе больных (n=82) индолентными формами лимфом с достижением положительного ответа на лечение эпоэтином бета у 64,5% больных [105].

Особый интерес в последнее время представляют пролонгированные режимы назначения ЭПСП: по 40000 МЕ эпоэтина альфа или по 30000 МЕ эпоэтина бета один раз в неделю, а также дарбэпоэтина альфа по 500 мкг один раз в три недели. Straus D.J. и соавторы в рандомизированном исследовании, включавшем 269 пациентов ЛПЗ с легкой анемией, показали значимое улучшение КЖ больных, получавших эпоэтин альфа в дозе 40000 МЕ один раз в неделю [281]. Cazzola M. с соавторами сравнили результативность эпоэтина бета в дозе 30000 МЕ один раз в неделю (n=119) и в дозе 10000 МЕ три раза в неделю (n=122) в группе пациентов с множественной миеломой, индолентными формами НХЛ и хроническим лимфолейкозом и установили, что оба режима назначения препарата практически идентичны, а положительный ответ констатировался, соответственно, у 72% и 75% больных [258]. Osterborg A. с соавторами оценили эффективность различных доз дарбэпоэтина альфа у пациентов с агрессивными формами НХЛ (n=92), включавшие и больных, ранее получавших ХТ на протяжении длительного периода. Авторы показали, что подкожное введение препарата один раз в три недели в дозе 2,1 мкг/кг массы тела позволяет получить положительный ответ лишь у 45% больных. В то же время, при увеличении дозы до 4,2 мкг/кг, положительный результат констатирован у 57% пациентов, а в дозе 6,3 мкг/кг – у 65% [262].

Хорошие результаты по применению пролонгированного режима введения дарбэпоэтина альфа получены в группе больных различными формами НХЛ.

Так, Haioun C. с соавторами в многоцентровом исследовании оценили эффективность различных видов ЭПСП у пациентов НХЛ (n=1829) с анемией, индуцированной ХТ (R±CHOP-14 и R±CHOP-21) и выявили, что 89% больных, получавших рЭПО (n=404), достигли уровня Hb 100-120 г/л [118]. При этом в группе больных, получавших дарбэпоэтин, такой уровень гемоглобина констатирован у 92% пациентов, в то время как у больных, получавших эпоэтин альфа и бета, – 78% и 81%, соответственно.

и соавторы в многоцентровом рандомизированном R. Delarue исследовании III фазы «GELA» изучали влияние использования дарбэпоэтина альфа на выживаемость пациентов с диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой, получавших курсы терапии и В R-CHOP-14 R-CHOP-21.

исследование включено 602 больных с медианой возраста 70 лет. Все пациенты рандомизированы на 2 группы: 1) группа пациентов, получавших стандартное лечение с помощью трансфузий эритроцитов и препаратов рекомбинантного эритропоэтина без поддерживающего лечения ЭПСП, и 2) (n=362) экспериментальная группа больных (n=238), которым назначали дарбэпоэтин для поддержания уровня Hb 130-150 г/л. Авторами установлено, что дарбэпоэтин альфа оказал позитивное влияние на выживаемость. Так, 3-летняя выживаемость без признаков прогрессии заболевания в группе дарбэпоэтина была выше, чем в группе стандартного лечения анемии (66% против 58%;

р=0,04); также в группе больных, получавших дарбэпоэтин, была выше ОВ (HR 0,81; CI95%: 0.57-0.94; p=0,01) и безрецидивная выживаемость (76% против 67%, соответственно, р=0,02) [320].

Ценный вывод получен в результате проведенного рандомизированного многоцентрового исследования о влиянии ЭПСП на частоту VISTA тромбоэмболических осложнений и выживаемость больных ММ, получивших в качестве первой линии терапию по программе МР или VMP. Установлено, что частота этих осложнений существенно не отличалась в группах пациентов, получавших и не получавших рЭПО (3% и 2%, соответственно) на фоне ХТ.

Применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина не привело ни к сокращению периода до прогрессирования заболевания, ни к снижению общей выживаемости. В то же время, у больных, получавших ТЭ, ОВ была значительно ниже (p0,0001), чем у больных без гемотрансфузий [143].

Эритропоэзстимулирующие препараты при трансплантации. У больных ЛПЗ после высокодозной ХТ с последующей аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток (ТПСК) или трансплантацией костного мозга (ТКМ) может сохраняться анемия различной степени тяжести в течение длительного периода. Для профилактики и лечения анемии после ТПСК или ТКМ на протяжении всего периода постцитостатической цитопении, наряду с факторами роста, хорошо себя зарекомендовали препараты рЭПО [319]. Так, в исследовании Baron F. с соавторами отмечено, что у многих пациентов НХЛ и ММ после аутологичной ТПСК в течение полугода выявлялась анемия, в то время как нормальные показатели красной крови (уровень Hb 130 г/л) определялся лишь у 14% пациентов [289]. Назначение же ЭПСП таким больным позволило на 12-й неделе после ТПСК достичь нормального уровня гемоглобина у 87% пациентов. Авторами также констатировано, что анемия с уровнем Hb 90 г/л в группе пациентов, получавших рЭПО в течение 3-х месяцев, выявлялась лишь в 4,7% случаев, в то время как у больных, не получавших ЭПСП – в 26,7% [289]. Уменьшение потребности в переливаниях ЭМ на фоне препаратов рЭПО, назначаемых перед трансплантацией, констатировано Martino M. с соавторами у пациентов ММ с анемией после аутологичной ТПСК. Медиана уровня Hb у этих больных (n=22) составляла 100 г/л, а потребность в ТЭ – менее 20%. В то же время, в контрольной группе пациентов (n=40), не получавших ЭПСП, Me уровня Hb составляла 76 г/л, а трансфузии ЭМ проводились более половины больным [114]. В работе Hunault-Berger M. с соавторами проведено сравнение двух групп пациентов после аутологичной ТПСК: в первую группу (n=15) вошли больные, получившие ЭПСП после трансплантации, во вторую (n=22), контрольную – без терапии стимуляторами эритропоэза. Авторами констатировано, что в первой группе ТЭ проводились лишь 4 больным (26,7%), в то время как в контрольной группе – 21 пациенту (95,5%) [301]. Oliviery A. и соавторы, подсчитав стоимость, затрачиваемую на аутологичную ТПСК у больных ЛПЗ, пришли к выводу, что, используя факторы роста в сочетании с препаратами рЭПО, существенно снижается стоимость трансплантации (с 23988 € до 18394 €) за счет сокращения длительности лихорадки, объема трансфузионной и антибактериальной терапии, времени нахождения в стационаре [150].

Для мобилизации гемопоэтических клеток CD34+ после ХТ вводят колоние-стимулирующий фактор гранулоцитарный (КСФ-Г). Однако сочетанное назначение КСФ с ЭПСП позволяет значительно улучшить выход периферических стволовых клеток, что было показано в работе Hart C. и соавторов. Авторами установлено, что сочетанное использование у пациентов КСФ-Г и ЭПСП во время мобилизации позволяло, в среднем, за 1,3 лейкафереза заготовить полноценный трансплантат ПСК. В то же время, при назначении лишь КСФ-Г проводилось больше число лейкаферезов, в среднем 1,8, а количество заготавливаемых клеток CD34+ было меньше (15,4106/кг против 12,6106/кг массы тела). Кроме того, у пациентов, получавших КСФ-Г с препаратами рЭПО, достоверно снижались длительность периода лихорадки (с 6,1 до 2,3 дней; p0,05), объем антибактериальной терапии, период нахождения в стационаре, стоимость самой трансплантации [177].

По результатам исследования Gaya A. и соавторов, после аллогенных трансплантаций между 30-244 сутками у большинства пациентов (76%) регистрировалась анемия. Исследовав у них концентарацию ЭЭ, авторы установили, что у этих больных уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен по сравнению с долженствующим (Рисунок 1.1) и составляет 2,5-134 мМЕ/мл. Это позволило авторам предположить, что в патогенезе анемии у пациентов после аллогенных трансплантаций ключевую роль играет неадекватная продукция ЭЭ. Назначив ЭПСП, положительный ответ получен у 29 из 30 пациентов (97%), что подтверждает гипотезу об участии ЭЭ в патогенезе анемии [119].

Эритропоэзстимулирующая терапия у больных миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ). Недостаточно изученным остается вопрос о назначении препаратов рЭПО пациентам с некоторыми видами МПЗ ввиду имеющихся данные о высокой частоте тромбозов, снижающих ОВ, а также увеличения риска прогрессирования опухоли [115]. Однако научные работы по применению ЭПСП при этих заболеваниях в литературе встречаются.

В работе Cervantes F. с соавторами [192] у больных ПМФ положительный ответ констатирован у 45% пациентов, получавших эпоэтин альфа (отмена или уменьшение на 50% ТЭ и увеличение уровня гемоглобина на 20 г/л). Препараты рЭПО при ПМФ могут иметь большее значение, если у пациента, особенно с трансфузионной зависимостью, исходный уровень эритропоэтина менее 125 мМЕ/мл, тогда и ответ на терапию существенно выше [221].

В терапии больных ХМЛ в качестве таргетной терапии используют высокоэффективные ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), позволяющие добиться у подавляющего большинства пациентов (80%) полной цитогенетической ремиссии, а у половины больных – большого молекулярного ответа (БМО).

Однако миелотоксический эффект этих препаратов вызывает анемию различной степени тяжести у 68% пациентов, из которых до 9-13% больных нуждаются в заместительных переливаниях эритроцитов и временном прекращении таргетной терапии [103, 168, 186, 238, 245]. Для профилактики прогрессирования анемии у этой категории больных используют препараты рЭПО. Cortes J. и соавторами показано, что эффективность ЭПСП у пациентов ХМЛ с анемией, обусловленной токсическим эффектом иматиниба, составила 68% [186]. Однако, хотя назначение рЭПО не приводит к прогрессированию основного заболевания, риск тромбозов у пациентов ХМЛ увеличивается, как показано Santos F.P. и соавторами, до 8,5%, против 2,6% пациентов, не получавших ЭПСП [245]. Следовательно, у данной группы больных, при назначении препаратов рЭПО, необходимо помнить об этом осложнении и проводить профилактическое лечение тромбозов антиагрегантами или даже антикоагулянтами.

У пациентов с МДС анемию обычно корригируют с помощью ТЭ. В начале заболевания, как правило, переливают редко – 1-2 дозы ЭМ в 2 месяца, но в процессе прогрессирования заболевания частота ТЭ возрастает до 4-6 доз в месяц, приводя к перегрузке организма железом с развитием гемосидероза.

Назначение ЭПСП у данной категории пациентов может продлить период жизни без трансфузий, отсрочить развитие гемосидероза и тем самым увеличить общую выживаемость больных, а также улучшить их КЖ [173, 244, 263, 280]. В ходе изучения результатов многоцентровых исследований Santini V. показал, что в целом у 19-68% больных МДС на терапию рЭПО достигается положительный ответ, который оценивается в соответствии с критериями Международной рабочей группы (IWG – International Work Grope) и зависит от клинического варианта заболевания (хуже при РАИБ), длительности гемотрансфузионного анамнеза [146, 296, 309]. При этом, как показано Jadersten M. и соавторами, у больных высокого риска МДС по Международной прогностической шкале (IPSS

– International Prognostic Scoring System), ответ на терапию рЭПО достигается в 24% случаев [181], у пациентов среднего риска – в 30-50% [274]. В то же время Villegas A. и соавторы показали, что 70,5% пациентов с легкой и промежуточной формами МДС имеют позитивный ответ на лечение дарбэпоэтином альфа [159].

Сходные результаты также представлены Park S. с соавторами, наблюдавших положительный ответ у 63,1% пациентов с МДС с низким и промежуточным риском по IPSS [169]. При этом авторами обоих исследований подчеркнуто, что результативность выше у больных с низким уровнем ЭЭ (500 МЕ/мл), коротким трансфузионным анамнезом, ранним назначением ЭПСП с момента постановки диагноза [159, 169]. Однако появились работы, в которых говорится, что высокий уровень ЭЭ не является абсолютно неблагоприятным фактором эффективности ЭПСП. Добавление к терапии трансретиноевой кислоты (АТРА), у больных МДС с ранее неэффективным использованием ЭПСП в режиме монотерапии, в случае рецидива после применения препаратов рЭПО, увеличивает частоту эритроцитарного ответа (ЭО) до 32% [263]. Похожие результаты получены и Ferrero D. с соавторами, которые показали, что комбинированное назначение АТРА, дигидроксилированного витамина Д3 с ЭПСП позволяет получить положительный ответ у 50% больных МДС РАИБ-1 и у 64% пациентов с МДС без РАИБ [173]. Таким образом, возможно, что при комбинации ЭПСП с гипометилирующими препаратами, иммунномодуляторами, АТРА, изменится и результативность терапии ЭПСП.

1.9 Прогнозирование ответа на терапию препаратами рекомбинантного эритропоэтина ЭПСП эффективны в лечении АС при многих онкогематологических заболеваниях; они позволяют увеличить уровень Hb у 60-75% пациентов с различными формами ЛПЗ, ХМЛ, некоторыми вариантами МДС [157, 224, 262, 322]. Так, по данным ряда авторов, при ХЛЛ положительный ответ наблюдается у 50% больных [153], в то время как при ММ и НХЛ, включая даже агрессивные формы, – у 65% [224, 262]. Результативность терапии препаратами рЭПО зависит также от фазы заболевания, например, у больных ЛПЗ с рецидивами и рефрактерными формами к ХТ, а также у пациентов, зависимых от ТЭ, данный вид лечения менее эффективен, не позволяет добиться эффекта даже у 50% пациентов [157, 262]. В то же время, при высокой активности опухоли на фоне эффективного противоопухолевого лечения, по мере уменьшения массы опухоли положительный ответ на ЭПСП достигается чаще. Парентеральное применение препаратов железа может повысить эффективность ЭПСП даже до 85-90%, особенно у пациентов, имеющих функциональный или явный дефицит Fe в организме [113, 127, 196].

Таким образом, изучая факторы, влияющие на эффективность терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина, и применяя их на практике можно улучшить результаты лечения анемии. Необходимо подчеркнуть, что терапия с использованием ЭПСП относится к дорогостоящим видам лечения и выяснение информативности прогностических факторов эффективности эритропоэзстимулирующей терапии, а также их оценка перед назначением препаратов рЭПО у конкретного больного может уменьшить необоснованную трату средств на лечение анемии. В то же время, своевременное назначение этих препаратов не только позволит сократить число ТЭ, улучшить КЖ пациента, но и повысит эффективность противоопухолевой терапии [300, 304].

1.10 Значение исследования качества жизни при анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями Понятие «качество жизни» является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового и больного человека, основанное на его субъективном восприятии [39, 41, 57]. Оно включает в себя информацию об основных сферах жизнедеятельности (физической, психологической, духовной, социальной, экономической), связанных и не связанных с заболеванием, и позволяет определить влияние болезни и терапии на состояние пациента [39, 56].

У пациентов в некурабельной фазе заболевания улучшение КЖ является единственной целью терапии [49]. В оценке КЖ основное участие принимает сам больной, в виду того, что врач может переориентировать пациента с его собственной субъективной позиции на объективную точку зрения врача. КЖ является динамическим показателем, оно изменяется во времени, так как в процессе лечения и наблюдения изменяются самочувствие больного, его общее состояние и т.п. [56]. В последние годы изучение КЖ является одним из приоритетных научных направлений международного гематологического сообщества [307].

При исследовании КЖ обычно используются опросники, имеющие общие шкалы и дополнительные модули (шкалы), которые применяются при конкретной нозологической форме [41, 58]. Используемые опросники должны быть высокочувствительны к определенной симптоматике, просты в заполнении, обладать хорошей воспроизводимостью результатов при повторном тестировании, а также удобны в обработке и интерпретации результатов [40, 41, 58].

Актуальной симптоматикой в онкогематологии, как показано рядом исследователей, следует считать ту, которая охватывает симптомы, связанные с понятием «слабость» [97, 256]. Например, в клинической практике для изучения КЖ онкологических пациентов с анемией могут использоваться такие опросники, как FACT, состоящий из общей шкалы (FACT-G) и шкалы анемии (FACT-An), или SF-36 (общая) и MDASI (шкала слабости) [40, 58, 123, 140, 155, 218, 253, 330, 344].

Исследования динамики КЖ у пациентов с анемией на фоне лечения препаратами рЭПО широко используются при ЛПЗ, МДС. По мере восстановления показателей красной крови отмечается и улучшение качества жизни, что выражается линейной корреляцией на фоне ответа на ЭПСП [158, 172, 174, 194, 259, 290, 333]. Так, Littlewood T.M. и соавторами установлено, что у пациентов ЛПЗ с анемией на фоне лечения дарбэпоэтином альфа улучшалось КЖ. При этом, при повышении уровня гемоглобина на 20 г/л и более КЖ, оцениваемое по шкале FACT-F («Fatigue» – «слабость»), улучшилось в среднем на 4,2 балла, а повышение Hb менее 20 г/л приводило к его улучшению на 2,2 балла. В то же время в группе пациентов, у которых не отмечено увеличения уровня гемоглобина, отчетливо констатировалось снижение качества жизни в среднем на 1,7 балла [174]. Аналогичные результаты получены Suzuki Y. и соавторами в исследовании с применением эпоэтина бета у больных лимфомами и некоторыми вариантами рака (груди, легкого, яичника). Авторами показано, что при положительном ответе на рЭПО улучшение КЖ по шкале FACT-F отмечалось, в среднем, на 3,2 балла; в то время как у пациентов, не имевших положительного ответа, КЖ снижалось на 3,4 балла [345]. На сравнительно большой группе пациентов (n=269) с ЛГМ, НХЛ, ХЛЛ и ММ Straus D.J. и соавторы, используя эпоэтин альфа, показали высокую эффективность препарата в случае его «раннего назначения» в процессе ХТ, не дожидаясь падения уровня Hb ниже 90 г/л. При этом исследователями отмечено, что повышался не только уровень Hb, но и улучшалось КЖ на 3,84 балла по шкале FACT-An. Если было «позднее» назначение препарата рЭПО (после падения уровня Hb ниже 90 г/л), то прибавка гемоглобина была незначительной, а КЖ снижалось на 4,37 балла [281].

Таким образом, у больных онкогематологическими заболеваниями с анемией, возникшей, прежде всего, в результате миелосупрессивного эффекта ХТ, своевременное назначение ЭПСП может способствовать не только предотвращению прогрессии анемии, но и улучшению КЖ пациентов. Изучение КЖ и симптоматики анемии у больных заболеваниями системы крови позволит врачу глубже оценить эффективность назначаемой терапии, что широко используется в современных международных исследованиях [194, 259, 290, 333].

Подводя итог, необходимо отметить, что, несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза анемии у пациентов с гемобластозами, до настоящего времени не определено четкой связи провоспалительных цитокинов между собой и их влияние на уровни гемоглобина, гематокрита. Нет определенного понимания, в какой мере и у какого процента больных неадекватная продукция эндогенного эритропоэтина может приводить к развитию анемии. Недостаточно изучено влияние противоопухолевых препаратов, включая новые таргетные лекарственные средства, на частоту развития и степень тяжести анемии у пациентов с различными гемобластозами, определение котороых позволит своевременно проводить эффективное лечение АС и профилактику его прогрессирования. Полученные новые сведения о роли ряда факторов, участвующих в развитии анемии при онкогематологических заболеваниях, позволят выделить информативные прогностические маркеры, позволяющие предсказать эффективность препаратов рекомбинантного эритропоэтина.

Спорными остаются вопросы заместительной терапии анемии у пациентов с гемобластозами: при каком уровне гемоглобина проводить переливания эритроцитов, а при каком – прекращать, при каком количестве ТЭ возникает риск перегрузки организма железом, и каковы оптимальные пути ее профилактики и терапии. Не выяснено влияние эффективности трансфузий донорских эритроцитов на общую выживаемость пациентов с гемобластозами, изучение которого позволит стратифицировать больных на группы риска. Кроме того, недостаточно исследована динамика качества жизни больных гемобластозами с анемией на фоне ТЭ и терапии ЭПСП. Поэтому изучение патогенеза анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями и определение роли различных факторов, участвующих в ее развитии, исследование частоты развития анемии, в том числе на фоне новых таргетных препаратов, а также оценка результатов коррекции анемии с помощью переливаний донорских эритроцитов и назначения ЭПСП позволит разработать эффективную программу терапии анемии у больных гемобластозами. Изучение динамики качества жизни у пациентов с анемией на фоне ее коррекции может дать исключительно ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Исследование патогенеза анемии при онкогематологических заболеваниях, оценка КЖ пациентов, разработка и внедрение эффективной программы коррекции анемии с учетом ее тяжести, сопутствующей патологии при гемобластозах расширит возможности решения многих проблем, с которыми сталкивается клиницист. Все эти вопросы и послужили основанием для проведения данного исследования.

Глава 2 ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объект и материалы исследования Базой исследования явились клиническое отделение химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга и клинико-диагностическое отделение гематологии (гематологии и химиотерапии) ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства».

Объектом исследования служили группы пациентов с гемобластозами и здоровых добровольцев.

1. В проспективный анализ включены больные различными онкогематологическими заболеваниями (n=736): НХЛ (n=72), ХЛЛ (n=147), ММ (n=146), ОЛЛ (n=11), ОМЛ (n=38), ХМЛ (n=103), ПМФ (n=78), МДС (n=115), ХММЛ (n=22), ЭТ (n=4). Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 2.1.1.

–  –  –

Диагноз неходжкинской лимфомы устанавливали на основании клиникогематологических результатов исследования. Исследовали гемограмму, проводили стернальную пункцию, трепанобиопсию подвздошной кости, определяя поражение костного мозга, иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферических лимфоцитов (CD 3, 4, 5, 8, 10, 13, 19, 20, 22, 23, 30, 38, 56, 79, 138, HLA-DR и др.), проводили цитогенетическое исследование, включая FISH, ПЦР, а также биопсию лимфатических узлов с морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями. При отсутствии поражения лимфатических узлов проводили иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата подвздошной кости. Проводили ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ), органов брюшной, грудной полости, включая оценку размеров, структуры лимфатических узлов, печени, селезенки и других внутренних органов, а также наличия жидкости в полостях. Также исследовали ряд биохимических показателей – общий билирубин с фракциями, лактатдегидрогеназу, иммуноглобулины крови (для лимфоплазмоцитарной НХЛ) и другие.

Стадирование проводили в соответствии с классификацией Ann-Arbor [68, 215, 297]. При стадировании важно было оценить наличие симптомов интоксикации (B симптомы), включавшие профузный пот в ночное время, длительную лихорадку в течение 1-2 месяцев, снижение массы тела более 10% в течение последних 6-и месяцев. Для постановки диагноза В клеточного хронического 5000109/л лимфолейкоза обязательным было наличие в гемограмме лимфоцитов, имеющих иммунофенотип CD 5, 19, 23. Стадирование проводили в соответствии с классификацией Binet J. [16].

Для постановки диагноза множественной миеломы исследовали гемограмму, биохимические показатели крови (креатинин, общий белок с фракциями и оценкой М-протеина, уровень кальция в крови), иммунологические (2 микроглобулин, иммуноглобулины крови, свободные легкие цепи, иммунофиксацию белков крови), проводили рентгенографию костей скелета, а при необходимости и КТ или МРТ (для уточнения локализации и размеров костных деструкций), стернальную пункцию с изучением иммунофенотипа клеток КМ, трепанобиопсию подвздошной кости с иммуногистохимическим исследованием трепанобиоптата. Основными диагностическими критериями множественной миеломы считали: 1) увеличение опухолевых плазматических клеток в костном мозге более 10% (с иммунофенотипом CD 38, 138, 56); 2) наличие патологического моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/ или обнаружение в моче белка Бенс-Джонса; 3) выявление нарушений функций органов или систем, связанных с миеломой, «CRAB»-синдром (наличие одного или более признаков): «Calcium» – гиперкальциемия, «Renal insufficiency» – почечная недостаточность, «Anemia» – анемия, «Bone lesions» – обнаружение генерализованного остеопороза, очагов деструкции костной ткани, патологических переломов. Стадирование проводили в соответствии с классификациями по Durie B.G.M. и Salmon S.E., а также по IPSS [10].

Диагноз острого лейкоза устанавливали на основании клиникогематологических результатов исследования. У больных острыми лейкозами в клинической картине преобладали симптомы интоксикации, нередко с лихорадкой, пролиферативным синдромом с органомегалией (гепато, спленомегалия), лимфаденопатия (при остром лимфобластном лейкозе), анемический синдром, геморрагический синдром. Для постановки диагноза ОЛ оценивали гемограмму, проводили стернальную пункцию с исследованием миелограммы и цитохимического определения бластных клеток, а также проводили исследование трепанобиопсии из подвздошной кости. Диагноз острого лейкоза ставился при выявлении в миелограмме и/ или в периферической крови более 20% бластных элементов. Для верификации диагноза (варианта острого миелоидного или острого лимфобластного лейкоза) проводились цитохимическое исследование бластных клеток КМ или ПК, при необходимости – иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата подвздошной кости или лимфатического узла (при ОЛЛ), иммунофенотипирование клеток КМ или ПК, а также цитогенетическое исследование, включая ПЦР, позволяющих выявить типичные FISH, генетические аномалии (например, t(15;17), t(8;21), inv(16;16), (11q23), t(9;22) и другие) [76].

При диагностике миелодиспластического синдрома исследовали гемограмму, стернальный пунктат, трепанобиопсию из подвздошной кости, а также проводили цитогенетическое исследование клеток костного мозга.

Диагноз МДС устанваливали на основании выявления в миелограмме дисплазии более 10% элементов в одном ростке КМ, наличия цитопении (одно-, двух-, трехростковой): 1) анемии (с уровнем гемоглобина 110 г/л), 2) нейтропении (с абсолютным содержанием нейтрофилов 1,5109/л), 3) тромбоцитопении (с 100109/л), уровнем тромбоцитов выявляющихся при повторных исследованиях, не имеющих иной причины для их возникновения, а также при выявлении бластных элементов в костном мозге от 5% до 20% или в ПК до 5% [95].

Для хронического миеломоноцитарного лейкоза определяющим признаком являлось наличие абсолютного моноцитоза в гемограмме 1109/л.

При диагностике ХММЛ проводились стернальная пункция, трепанобиопсия, иммунофенотипирование, цитогенетика, цитохимические реакции клеток костного мозга. В моноцитах КМ обнаруживалась интенсивная окраска неспецифической эстеразы, подавляемой фторидом натрия [3].

Хронический миелолейкоз в хронической фазе заболевания, как правило, не имеет специфических клинических признаков, проявляется умеренной слабостью, субфебрильной лихорадкой, потливостью, чувством тяжести в левом подреберье, реже – болями за счет спленомегалии. Симптомы интоксикации, анемия встречаются в развернутой фазе (фаза акселерации) заболевания.

Поэтому диагноз ХМЛ устанавливали на основании клинико-лабораторных методов. В гемограмме характерно наличие лейкоцитоза (15-200-800109/л), нейтрофилеза (со сдвигом влево – до мелоцитов, промиелоцитов и бластов, составляющих менее 10%), базофилии 5-15%, эозинофилии 5-10%, тромбоцитоза (450-1000109/л); в миелограмме – наличие гиперклеточного (200-800109/л) костного мозга, увеличение миелоидно/ эритроидного соотношения до 20-25/1 (в норме 3-4/1), базофильно-эозинофильной ассоциации. Исследовалась щелочная фосфатаза нейтрофилов, ЛДГ, мочевая кислота. Однако основным диагностическим методом ХМЛ являлся цитогенетический, позволяющий выявить специфическую реципрокную транслокацию с t(9;22)(q34;q11) образованием филадельфийской хромосомы, и выявление транскрипта BCRABL химерного белка с молекулярной массой р210, реже р230 или р190. При верификации бластного криза количество бластных элементов считали более 20% (по ВОЗ классификации) [17, 20, 43, 126].

При диагностике первичного миелофиброза оценивали клиническую картину (наличие спленомегалии, анемии), проводили исследование гемограммы, стернального пунктата, трепанобиоптата, цитогенетики с определением мутации гена JAK2V617F. Диагноз ПМФ устанавливали на основании клинико-диагностических критериев, включавших три больших и два малых [5, 149, 341]. К большим критериям относятся: 1) определение в трепанобиоптате или в стернальном пунктате пролиферации атипичных мегакариоцитов в сочетании с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом.

При отсутствии существенного ретикулинового фиброза могут выявление изменения в мегакариоцитарном ростке, сопровождающиеся увеличением клеточности КМ с пролиферацией гранулоцитов и снижением эритропоэза; 2) отсутствие ВОЗ критериев истинной полицитемии, BCR-ABL-позитивного хронического миелолейкоза, миелодиспластического синдрома или других миелоидных заболеваний; 3) выявление JAK2V617F или других клональных маркеров (например, MPLW515K/L); однако диагноз не исключался при отсутствии клональных маркеров заболевания. К малым критериям относятся: 1) лейкоэритробластоз; 2) увеличение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови; 3) анемия; 4) спленомегалия.

Для диагностики эссенциальной тромбоцитемии проводились клиниколабораторные исследования, включавшие гемограмму, миелограмму, трепанобиопсию, цитогенетику, определение мутации гена JAK2. В основе постановки диагноза лежали тромбоцитоз более 450109/л в ПК, пролиферация мегакариоцитов в КМ с увеличением количества зрелых крупных мегакариоцитов, при отсутствии признаков характерных для истинной полицитемии, BCR-ABL-позитивного ХМЛ, МДС [321].

2. В ретроспективный анализ вошли пациенты с заболеваниями системы крови (n=727), включившие: а) больных онкогематологическими заболеваниями:

НХЛ (n=21), ММ (n=23), ХЛЛ (n=23), ПМФ (n=35), МДС (n=293), ОМЛ (n=103);

б) больных бета-талассемией (n=78), апластической анемией (n=117), аутоиммунной гемолитической анемией (n=34) – в качестве контрольной группы. Обе группы пациентов (с онкогематологическими заболеваниями и контрольная – с бета-талассемией, апластической и аутоиммунной гемолитической анемией) были сопоставимы по степени тяжести анемии (уровень Hb 80 г/л) и по необходимости коррекции анемии с помощью ТЭ, Подробная характеристика представлена в главе 6 (Таблица 6.1.1).

3. В контрольную группу для исследования уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-), концентрации эндогенного эритропоэтина, качества жизни вошли здоровые добровольцы (n=34) и пациенты с онкогематологическими заболеваниями (n=56) в ремиссии или в состоянии стабилизации основного заболевания с нормальными показателями гемограммы (уровень гемоглобина 119 г/л). Возраст здоровых лиц составлял 19-58 лет (Me=34 года), соотношение мужчин (n=10) и женщин (n=24) 1:2,4 уровень гемоглобина 119-148 г/л (128,9±3,8 г/л). Среди пациентов с онкогематологическими заболеваниями в контрольную группу вошли больные МДС (n=8), ОМЛ (n=2), ПМФ (n=1), ММ (n=26), НХЛ (n=7), ХЛЛ (n=11), ОЛЛ (n=1). Возраст пациентов составлял от 19 до 82 лет (Me=65 лет), соотношение мужчин (n=22) и женщин (n=34) 1:1,5, уровень гемоглобина 120-146 г/л (130,4±1,2 г/л). Все пациенты контрольной группы по основным клиникогематологическим характеристикам были вполне сопоставимы с основной группой.

2.2 Лабораторные методы исследования Исследование гемограммы с определением количества 2.2.1 ретикулоцитов Содержание в периферической крови эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, а также эритроцитарные индексы определяли на гематологическом анализаторе Sysmex KX-21, производство Япония [71]. Референтные значения (р.зн.) составляют: для MCV (mean corpuscular volume – средний объем эритроцита) – 80-100 фл, для MCH (mean corpuscular hemoglobin – среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 27-31 пг, для – средняя MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration концентрация гемоглобина в эритроците) – 30-38 г/дл (или 300-380 г/л), для RDW (red cell distribution width – ширина распределения эритроцитов по объему)

– 11,5-14,5%. Изучение морфологического состава клеток периферической крови

–  –  –

где: ARC – абсолютное значение ретикулоцитов, RBC – количество эритроцитов в 1 литре крови.

Референтные значения абсолютного количества ретикулоцитов составляют от 10109/л до 110109/л [35].

2.2.2 Исследование биохимических показателей сыворотки крови Определение сывороточного уровня железа (р.зн. для мужчин составляют 9,5-30 мкмоль/л, для женщин – 8,8-27 мкмоль/л), общей железосвязывающей способности (ОЖСС – р.зн. – 45-80 мкмоль/л), коэффициента насыщения железа (феррозиновым методом), вычисляемого по формуле: сывороточное железо деленное на ОЖСС (Р.зн. – 20-50%), а также содержание билирубина в крови (Р.зн. – общий – 20,5 мкмоль/л, прямой – 30%, непрямой – 70%) проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Sapphire» 350, производство – Нидерланды (Audit Diagnostics) в соответствии с инструкцией.

2.2.3 Определение уровня ферритина сыворотки крови Исследование ферритина сыворотки крови проводилось с помощью нефелометрического метода на автоматическом иммунохимическом анализаторе IMMAGE® 800, производство США (Beckman Coulter) с использованием набора реактивов для определения ферритина – «Orgentec» (Германия) и «Abbott Laboratories» (США), в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Р.зн.

уровня ферритина составляют 10-291 нг/мл у женщин и 22-322 нг/мл – у мужчин.

2.2.4 Определение уровня сывороточного эритропоэтина Исследование уровня сывороточного (эндогенного) эритропоэтина в крови проводилось с помощью ИФА с использованием набора реактивов для определения эритропоэтина – «Biomerica» EPO (Erythropoietin) ELISA (Германия), на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Evolis» BIOпроизводство Франция в соответствии с инструкцией фирмы RAD, производителя. Референтные значения уровня сывороточного эритропоэтина составляют 2,6-34,0 мМЕ/мл (или МЕ/л). У пациентов с анемией данный показатель изменяется обратно пропорционально уровню гематокрита (гемоглобина), как показано на рисунке 1.1.

2.2.5 Определение уровня провоспалительных цитокинов Изучение уровня провоспалительных цитокинов проводили с помощью метода иммуноферментного анализа. Для определения ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИНФ- использовали специальные тест-системы, производимые фирмой «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). В качестве исследуемых образцов использовали образцы сыворотки крови больных с анемией; для контроля использовали образцы крови доноров. В основу определения уровня цитокинов (в сыворотке крови и в клеточных супернатантах) положен «сэндвич»-метод – метод твердофазного ИФА с использованием пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Принцип метода состоит в том, что один тип моноклональных антител (МКАТ) иммобилизируется на внутренних поверхностях ячеек плоскодонных пластиковых микропланшетов. Другой тип МКАТ – к независимому эпитопу молекулы цитокина – находится в тест-наборе в виде коньюгата с биотином. После инкубаций и промывок в ячейки вносят коньюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину, вновь инкубируют, промывают, вносят субстрат и измеряют активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов [45].

Алгоритм проведения анализа при исследовании различных видов цитокинов в основе своей одинаков. Возможны вариации в продолжительности отдельных этапов инкубации, а также объемов реагентов, используемых в исследовании, что отражено в инструкциях, прилагаемых для каждого тестнабора.

Реакцию проводили в 96-луночных плоскодонных планшетах с МКАТ к соответствующему виду цитокина. Чтобы получить калибровочную кривую, в определенные ячейки планшета вносились стандарты. В 96-луночного оставшиеся ячейки планшета вносились изучаемые образцы. Этапы инкубации проводили в соответствии с инструкцией для каждого тест-набора. По окончании инкубации реакцию останавливали путем добавления 50 мкл 1 Молярного раствора серной кислоты и определяли оптическую плотность на автоматическом спектрофотометре «Dynatech ELISA Reader» при длине световой волны 450 нм. После построения калибровочной кривой по стандартам рассчитывали уровень цитокинов в определяемых образцах крови [45].

2.2.6 Определение насыщения крови кислородом Для более полной клинической оценки адекватного обеспечения тканей кислородом необходимы такие показатели как оценка сердечной деятельности (пульс, давление), уровень гемоглобина и гематокрита, а также оценка имеющейся потребности в кислороде [21, 100]. Однако у пациентов с онкогематологическими заболеваниями не всегда представляется возможным проведение оценки оксигенации тканей, вследствие инвазивности метода взятия крови из артерии, в связи с частыми нарушениями в системе гемостаза и изменений функции тромбоцитов. В то же время метод пульсоксиметрии обеспечивает достаточную информацию о насыщении гемоглобина кислородом, что может быть применено в рутинной практике.

Исследование сатурации артериальной крови (SpO2 или SaO2, или O2Sat) проводили у пациентов с помощью прибора «Пульсоксиметр медицинский «Armed» YX302» в горизонтальном положении или в положении сидя. Для проведения пульсоксиметрии палец руки больного вставляли в отверстие пульсоксиметра. При этом пациент не должен двигаться. После включения пульсоксиметра результат, который появляется на дисплее экрана, оценивали через 20-30 секунд. Референтные значения сатурации крови составляют 96-99%.

Снижение SpO295% указывает на низкое насыщение гемоглобина кислородом, что позволяет предположить о кислородном голодании тканей.

Еще большую информацию об оксигенации тканей может дать исследование сатурации венозной крови, полученной из центральной вены (ScvO2). Оценку ScvO2 проводили путем эксфузии 0,5-0,7 мл крови из центрального венозного катетера (подключичная или яремная вена). При взятии крови в шприц не допускалось соприкосновения ее с воздухом в виду того, что при контакте гемоглобина с воздухом происходит быстрое насыщение Hb кислородом и результаты могут быть ложно завышенными. Исследование ScvO2 проводилось на автоматическом анализаторе AVL800 FLEX – производство «Radiometer» (Дания). Нижнюю границу нормы принимали значение ScvO270%. Снижение менее 70% позволяло предположить о ScvO2 кислородном голодании тканей.

Исследование сатурации венозной крови (SvO2) проводили путем эксфузии 0,5-0,7 мл крови из периферической вены. При взятии крови в шприц кровь бралась самотеком без соприкосновения с воздухом. Исследование SvO2 проводилось также на автоматическом анализаторе AVL800 FLEX. За нижнюю границу нормы SvO2 принимали значение сатурации 60%. Снижение SvO2 менее 60% позволяло предположить о кислородном голодании тканей [21, 91]. Также исследовали напряжение кислорода (pO2), транспорт кислорода (ctO2), высвобождение кислорода (p50) в венозной крови.

2.3 Исследование качества жизни Современные исследования в онкологии основываются не только на лабораторных показателях, получаемых в ходе динамического наблюдения за больными, но и на изменении показателей КЖ пациентов. Качество жизни помогает оценить эффективность новых препаратов, нередко является информативным фактором прогноза выживаемости, а также является основным ориентиром в комплексе методов паллиативной медицины в онкологии и гематологии [56]. Однако иногда интерпретация результатов оценки КЖ затруднена в связи с его многомерностью у различных категорий пациентов. Для оценки КЖ используют общие и/ или специальные опросники, которые состоят из нескольких шкал [40]. В зависимости от целей, изучаемых явлений в настоящее время такие анкеты разработаны по многим нозологиям и адаптированы для использования на русском языке.

Оценку КЖ онкогематологических больных проводили с помощью 4-й версии полного стандартного опросника FACT questionnaire (the Functional Assessment of Cancer Therapy scale – шкала функциональной оценки терапии рака) и MDASI (Medicine Doctor Anderson Symptom Inventory). Эти опросники переведены на русский язык, они прошли валидацию и используются в РФ.

Опросник FACT состоит из пяти шкал и позволяет оценить подразделы повседневной жизни пациента, страдающего онкологическим заболеванием с анемией [136, 140, 155, 170, 253]. Опросник MDASI направлен, прежде всего, на исследование основных симптомов у онкологических больных [40].

Полная версия FACT представлена двумя основными модулями: 1) «Общий» модуль – FACT-G («General») и 2) модуль «Анемия» – FACT-An («Anemia»), состоящий из модуля FACT-G и шкалы «Анемия».

Пациентам предлагалось оценить свое состояние, ответив на список утверждений, которые, по их мнению, являлись существенными и отражали их самочувствие в течение последних 7 дней.

Оценку опросника FACT-An проводили по 5-балльной системе от 0 до 4 баллов. «0» баллов соответствовало понятию полного отсутствия данного утверждения – «совсем нет», «4» балла – понятию максимально выраженного – «очень сильно».

Оценку шкалы MDASI проводили по 11-балльной системе от 0 до 10. Под «0» баллов подразумевалось полное отсутствие симптома, «10» баллов – максимальная выраженность, т.е. «так интенсивно, насколько только мог бы себе представить» пациент. Больному предлагалось оценить выраженность симптомов в течение последних 24 часов.

Пациенты должны были заполнять каждый опросник о своем самочувствии только самостоятельно. Посторонняя помощь исключалась, в виду возможного влияния мнения врача или родственника больного на субъективную оценку пациента и могло увести от истинного представления больного о себе, так как оценка КЖ, выполненная врачом и больным, как правило, не совпадает [56, 58, 64]. Опросник заполнялся больными в нескольких временных точках, через каждые 3-4 недели или раньше. При этом в первый раз (точка Т0) пациент заполнял его за 1-3 дня до начала терапевтической коррекции анемии, последний

– при достижении целевого уровня гемоглобина или через 7-21 день с момента последней инъекции ЭПСП, или через 1-3 дня после последней ТЭ. Так как КЖ

– это интегральный показатель, его оценивали по сумме баллов каждого из подразделов, а шкалу «Анемия» оценивали еще и по каждому показателю отдельно, сравнивая средние значения до и после терапии.

2.3.1 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT-G Общий модуль FACT-G включает четыре подраздела или шкалы (Таблица 2.3.1-2.3.4). Эти шкалы в сумме представлены 27 утверждениями.

–  –  –

К ним относятся шкалы «Физическое благополучие» («ФБ»), «Социальное/ семейное благополучие» («ССБ»), «Эмоциональное благополучие» («ЭБ») и «Благополучие в повседневной жизни» («БПЖ»). Эти шкалы в сумме представлены 27 утверждениями.

–  –  –

2.3.2 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT-An Опросник FACT-An состоит из модуля FACT-G и шкалы «Анемия» и представлен утверждениями, позволяющими оценить анемию, так как обладает высокой чувствительностью именно к ее симптоматике. Шкала «Анемия»

включает в себя подразделы (шкалы) «Слабость» («Fatigue»), состоящей из 13 утверждений, и «Неслабость» («Non fatigue») – из 7 утверждений (Таблица 2.3.5) [136, 140, 170, 253].

–  –  –

Также выделяется отдельно модуль FACT-F «Fatigue», состоящий из шкал модуля FACT-G и утверждений 1-7, 9, 10, 15, 18-20 шкалы «Анемия», сфокусированных именно на симптоматике анемии (в таблице 2.3.5 выделены «звездочкой»).

Учитывая, что КЖ является интегральным показателем, его оценивали по сумме баллов каждого из подразделов. Проводя сравнительный анализ каждого из подразделов, мы учитывали, что утверждения в шкалах «Социальное/ семейное благополучие», «Благополучие в повседневной жизни», а также в шкалах «Эмоциональное благополучие» (утверждение «2») и «Анемия»

(утверждения «7», «9», «16» и «17») имели прямое значение баллов (чем выше балл, тем лучше качество жизни), в то время как основная масса утверждений имела обратное значение (чем выше балл, тем ниже КЖ). Поэтому, для целостного восприятия качества жизни, отражающего симптоматику больного, эти утверждения пересчитывались по формуле:

nр=4-nи, где: nр – расчетное значение (в баллах), nи – исходное значение (в баллах), полученное в ходе заполнения анкеты.

Таким образом, под «улучшением качества жизни» принимали минимальный балл («0»), а ухудшение – максимальный («4»), так как с повышением балла нарастает симптоматика заболевания (анемии) и, следовательно, ухудшается качество жизни.

2.3.3 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника MDASI Опросник MDASI позволяет оценить симптоматику, сфокусированную на слабости, которая часто наблюдается при анемии. Он характеризуется большим разбросом в баллах (от 0 /«нет симптомов»/ до 10 /«симптомы настолько выражены, насколько можно себе представить»/). Оценку каждого симптома подразделяют на 1) «слабо выраженный» (от 1 до 4 баллов); 2) «умеренно выраженный» (5-6 баллов); 3) «сильно выраженный» (от 7 до 10 баллов) [40, NCCN, 2006]. Опросник MDASI состоит из двух частей. Первая часть представлена 13 утверждениями (Таблица 2.3.6), охватывающими различную симптоматику онкогематологических пациентов.

–  –  –

Вторая часть включает общую активность, настроение, работу, отношения с другими людьми, способность ходить и радоваться жизни и определяет самочувствие и функционирование пациента (Таблица 2.3.7). Для исследования КЖ пациенту необходимо ответить, насколько приведенные в опроснике симптомы в течение последних 24 часов влияли на самочувствие больного [40].

–  –  –

2.4 Статистические методы исследования Статистическая обработка проводилась с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Рассчитывались средние значения (M), медиана (Me), стандартное отклонение (±SD), стандартная ошибка (±SE) с доказательством их достоверности (p), определялись достоверности двух средних величин и показателей (p), использовался метод корреляционного анализа полученных данных (r).

Выбор критерия оценки статистической значимости между сравниваемыми показателями проводился после проверки гипотез нормальности распределения и отсутствия достоверно значимых различий между дисперсиями в группах сравнения с помощью теста Колмогорова-Смирнова (K-S) & Лиллиефорса (соответствие данных нормальному закону принималось при значении вероятности больше 0,2 или p0,2). Статистическая значимость между средними значениями проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. В случаях, отличных от нормального распределения величин, оценку достоверности различий проводили с помощью критерия согласия 2, а также с помощью углового преобразования Фишера (критерий или *=1,64-2,31, F соответствующий p=0,05-0,01). При сравнении связанных выборок, отличных от нормального распределения величин (при p0,2 по K-S), вычисляли парный критерий Уилкоксона (критерий Т Wilcoxon). Сравнение независимых выборок проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова (K-S) и U-теста (МаннаУитни).

Для определения зависимости между показателями использовали корреляционный анализ Пирсона в группах (выборках) с нормальным распределением (при p0,2 по K-S). В случаях, отличных от нормального распределения (при p0,2 по K-S) вычисляли с помощью непараметрических коэффициентов корреляции Спирмена и Кендэла. Для установления вида взаимосвязи между двумя или несколькими переменными факторами применяли регрессионный анализ (R). Измерение эффективности регрессионной модели проводили с помощью коэффициента детерминации RI (или R2). Для оценки изменения КЖ и сравнения динамики исходных и конечных значений использовали однофакторный анализ (ANOVA). Сравнительную оценку общей выживаемости пациентов в нескольких группах проводили с помощью Survival (анализа выживаемости). Кривые выживаемости строились с Analysis использованием теста Kaplan & Meier. В каждом случае определяли достоверность связи; достоверной принимали при значении p0,05. [18, 27, 28, 30, 46, 85, 86, 94].

Статистически значимыми различия считались при p0,05.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 и Microsoft Excel 2007 для Windows 2007. Построение рисунков, графиков, диаграмм проводилось с помощью прикладных и встроенных программ STATISTICA 5.0 и 7.0, Microsoft Excel 2007 для Windows 2007.

Глава 3

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С

ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Анализ частоты и тяжести анемии у больных 3.1 онкогематологическими заболеваниями на момент диагностики и в ходе противоопухолевой терапии, включающей таргетные препараты Известно, что многочисленные онкогематологические заболевания на этапе диагностики проявляются анемическим синдромом, а его выявление у больных нередко служит показанием для проведения химиотерапии (например, при ММ, ХЛЛ). Кроме того, сама ХТ, терапия таргетными препаратами за счет токсического эффекта на эритрон нередко вызывает или усиливает анемию.

Поэтому мы провели изучение частоты выявления анемического синдрома и степени его тяжести у больных ЛПЗ и ХМЛ на этапе диагностики и в ходе противоопухолевого лечения, включающего новые таргетные препараты.

На наличие анемии исследована группа больных в возрасте 19-85 лет (Me=61) с различными вариантами ЛПЗ (n=338): множественной миеломой II-III ст. (n=119), хроническим лимфоцитарным лейкозом в ст. В и С (n=147), неходжкинскими лимфомами III-IV ст. (n=72). Степень тяжести анемии оценивалась по ВОЗ классификации (Таблица 1.4.1) исходно (в период постановки диагноза до начала ХТ) и в процессе лечения (после первых 1-3 курсов ХТ). Анемию определяли при уровне гемоглобина 110 г/л.

На момент установления онкогематологического диагноза анемия значительно чаще выявлялась у больных ММ, чем у пациентов с ХЛЛ (2=13,2;

p=0,0003) и НХЛ (2=4,8; p=0,029). После первых курсов ХТ, включавших новые лекарственные препараты (бортезомиб, ритуксимаб, бендамустин) при лечении ММ (циклы VD, VСP, VMP, PAD), ХЛЛ (циклы RB, R-FC, R-CHOP, ритуксимаб с лейкераном), НХЛ (циклы RB, VRB, R-FC, R-CHOP, R-CVP) частота анемии существенно увеличивалась (Таблица 3.1.1).

–  –  –

Изучение распределения анемии у больных ЛПЗ исходно и в процессе ХТ в зависимости от степени тяжести анемии позволило выявить отчетливое увеличение не только частоты (в 1,68 раза), но и степени ее тяжести. Так, количество пациентов с легкой степенью тяжести анемии с 59 (17,5%) на фоне ХТ возросло до 92 (27,2%; *=3,04; p0,01), умеренной – с 46 (13,6%) до 84 (24,9%; *=3,77; p0,01), выраженной – с 24 (7,1%) до 40 (11,8%; *=2,11;

p0,05), тяжелой – с 15 (4,4%) до 26 (7,7%; *=1,81; p0,05) пациентов (Рисунок 3.1). При этом на протяжении терапии 69 (20,4%) пациентов (с умеренной (n=4;

1,2%), выраженной (n=39; 11,5%) и тяжелой (n=26; 7,7%) степенью тяжести) получали от 1 до 6 переливаний донорских эритроцитов в течение госпитализации.

–  –  –

Нами также исследована группа больных ХМЛ (n=90) в возрасте от 22 до 84 лет (Ме=63,5 года), у которых на фоне лечения ингибитором тирозинкиназы 1-го поколения (иматиниб в дозе 400-800 мг/ в день в течение 4-46 месяцев) развилась анемия различной степени тяжести. Изучаемая группа включала пациентов в хронической фазе (n=82), в фазе акселерации (n=6) и бластного криза (n=2). Исходно до начала терапии таргетными препаратами легкая анемия выявлялась у двух больных в хронической фазе, у одного пациента в фазе акселерации и у одного – в фазе бластного криза. В ходе лечения ИТК в целом по группе анемия констатирована у 36 (40%) больных (Глава 8.3), при этом легкой степени тяжести – у 29 (32,2%) пациентов, умеренной – у 5 (5,5%), выраженной – у 1 (1,1%) и тяжелой – у 1 (1,1%). Необходимо подчеркнуть, что среди исследуемой группы больных ХМЛ трансфузии эритроцитов получали 2 (2,2%) пациента – с тяжелой и выраженной степенью тяжести анемии по 3 и 2 дозы, соответственно.

Представленная информация может иметь значение для планирования трансфузионной терапии у данной категории больных. Так, у пациентов ЛПЗ потребность в переливаниях ЭМ возросла с 11,5% до 20,4%. У больных ХМЛ вследствие супрессивного влияния иматиниба на эритропоэз в ТЭ нуждалось 2,2% пациентов.

3.2 Роль опухолевой инфильтрации костного мозга в развитии анемии В развитии анемии участвуют многочисленные факторы: опухолевая инфильтрация КМ и вытеснение патологическими клетками нормального эритрона; аутоиммунный гемолиз эритроцитов (например, при синдроме Фишера-Эванса); дефицит железа (истинный и/ или функциональный), недостаточная продукция эндогенного эритропоэтина; супрессивное действие провоспалительных цитокинов; противоопухолевая химиотерапия, а также геморрагический синдром, дефицит витаминов, например, витамина В12. Однако окончательно их роль в патогенезе АС при гемобластозах не выяснена и является предметом дискуссии [65, 66, 119, 164, 175].

В первую очередь мы исследовали влияние опухолевой инфильтрации и низкого содержания эритроидных элементов КМ на развитие анемии у больных ЛПЗ (n=70), изучив миелограммы этих пациентов и сопоставив их с показателями красной крови гемограмм. При корреляционном анализе установлена прямая связь концентрации гемоглобина: 1) с абсолютным (r=0,32;

p=0,008; n=67) и с процентным (r=0,23; p=0,05; n=70) содержанием эритроидных элементов в миелограмме, 2) с общим количеством ядросодержащих элементов (r=0,28; p=0,022; n=69). Также выявлена статистически значимая связь абсолютного содержания эритроидного ростка КМ: 1) с количеством ретикулоцитов периферической крови (r=0,43; p=0,002; n=51), 2) с количеством эритроцитов ПК (r=0,29; p=0,02; n=66), 3) с уровнем гематокрита (r=0,26;

p=0,045; n=61). Т.е. получена прямая статистически значимая связь между показателями красной крови гемограммы и эритроидного ростка пунктата КМ.

С помощью метода множественной регрессии нами проведен анализ, позволивший выявить существенное влияние изменения показателей миелограммы (количество ядросодержащих элементов КМ, эритроидных клеток, содержание опухолевых клеток) на показатели красной крови гемограммы (количество ретикулоцитов, эритроцитов, уровень Hb и Ht) у 46 больных ЛПЗ с анемией. Так, выявлено, что содержание эритроидных элементов КМ максимально повлияло (beta=0,644; p0,05; n=46) на количество ретикулоцитов ПК (R=0,543; F=5,84; p=0,002; R2=0,294), но незначительно – на уровень гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов (p0,05). В то же время, опухолевая инфильтрация КМ оказала негативное влияние на уровень гемоглобина (R=-0,427; F=3,13; p=0,036; R2=0,183); еще меньше – на количество эритроцитов (R=-0,412; F=2,87; p=0,048; R2=0,170), и лишь незначительное отрицательное влияние – на уровень гематокрита с низким коэффициентом аппроксимации (R=-0,383; F=2,41; p=0,079; R2=0,147).

Мы сопоставили группы больных с анемией в зависимости от содержания предшественников эритроидных клеток в миелограмме для оценки их влияния на развитие анемии. 1-я группа (n=32; 45,7%) представлена пациентами, у которых количество эритроидных элементов в миелограмме снижено по сравнению с нормой (от 0,1% до 12,6%); 2-я группа (n=23; 32,9%) – с нормальным содержанием эритроидных элементов (от 14,5% до 25,4%), 3-я группа (n=15; 21,4%) – выше нормы (от 27,2% до 66,4%). Большинство составляли пациенты 1-й группы, имевшие низкое содержание эритроидных элементов (Таблица 3.2.1), особенно по сравнению с пациентами, имевшими высокое их содержание (45,7% против 21,3%; 2=8,2; p=0,004).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана направления 06.06.01 Биологические науки, направленность Энтомология (Исследователь. Преподаватель-исследователь) Рабочая программа дисциплины Б1.Б.1 История и философия науки Планируемые результаты обучения по...»

«Научно – производственный журнал "Зернобобовые и крупяные культуры" №1(17)2016 г. We studied the quantity, weight and group composition of weeds at application of straw and combined application of straw and fertilizer at seed embedment by...»

«Болезнь Паркинсона и расстройства движений Технология ДНК-биочипов в анализе генетических маркеров болезни Паркинсона М.И. Шадрина 1, Е.В. Филатова 1, Т. Никопенсиус 2, И.А. Иванова-Смоленская 3, С.Н. Иллариошкин 3, С.А. Лимборская 3 Института молекулярной генетики РА...»

«Труды БГУ 2013, том 8, часть 1    Обзоры  УДК 577.15+572.22 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ -ГАЛАКТОЗИДАЗЫ: БИОХИМИЧЕСКОЕ И ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ А.А. Костеневич, Л.И. Сапунова Институт микробиологии НАН Беларуси, Минск, Республика Беларусь e-mail: A.Kastsianevich@gmail.com -Галактозидаза (лактаза, -галактозид-г...»

«1 Учреждение образования "Белорусский государственный университет информатики и радиоэлектроники" УТВЕРЖДАЮ Первый проректор учреждения образования "Белорусский государственный университет информатики и радиоэлектроники" А.Н.Осипов 06.11.2013г. Регистрационный № УД-3-18/р. "Радиационная, химическ...»

«Реферат Выпускная квалификационная работа содержит 108 с., 6 рисунков, 5 таблиц, 28 источников, 11 приложений. Ключевые слова: конкуренция, конкурентоспособность, финансовый анализ, анализ конкурентоспособности, методы оценки, стратегия повышения конкурентоспособности рыночный сегмент, емкость рынка, валовы...»

«Полумордвинов О. А., Барышев А. Е. Чешуекрылые // Проблемы экологической реабилитации природной среды русской деревни. М., 2002. Т. 1. С. 84–90. Полумордвинов О. А., Монахов Е. М. Древоточец земляной – Catopta thrips (Hbner, 1818) // Красная книга...»

«MACROVIPERA LEBETINA OBTUSA MONTIVIPERA RADDEI.00.02МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РА ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ АЙВАЗЯН НАИРА МАРТЫНОВНА БИОФИЗИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕМБРАНОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ ЯДОВ ГАДЮК MACROVIPERA LEBETINA OBTUSA И MONTIVIPERA RADDEI АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора...»

«ЭКОЛОГО-ВИДОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕПИДОПТЕРОКОМПЛЕКСА (INSECTA) И РАСТИТЕЛЬНОСТИ ТИПЧАКОВО-КОВЫЛЬНЫХ СТЕПЕЙ КАЛМЫКИИ В. В. Аникин*, О. А. Саранова** *Саратовский государственный университет, **Российский государственный аграрный заочный ун...»

«Образовательный портал "РЕШУ ЕГЭ" (https://bio-ege.sdamgia.ru) Вариант № 821141 СтатГрад: Тренировочная работа по биологии 16.04.2015 Вариант БИ10602.1. Какой уровень организации жизни образуют стада...»

«Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Глазовский государственный педагогический институт имени В.Г. Короленко" УТВЕРЖДАЮ Проректор по...»

«ЭКОЛОГО-ГИДРОГЕОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ НАДЫМСКОГО ВОДОЗАБОРА. Т. А. Фарносова Т юменский государственный нефтегазовый университет. Т юмень, ул. Володарского 38, E-mail: lykov@igig.tgngu.tymen.ru The retrospective analysis of ecological and hydro geological conditions o...»

«Уважаемые жители муниципального района Нефтегорский! При размещении нового объекта, необходим учет мнения населения территории на котором планируется хозяйственная и иная деятельность. Способом учета такого мнения и интересов местного населения является общественное об...»

«ПОВОЛЖСКИЙ ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. № 3. С. 195 – 209 УДК 582.998.1(470.44) СОСТОЯНИЕ ЦЕНОПОПУЛЯЦИЙ ANTENNARIA DIOICA (L.) GAERTN. В САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ А.С. Кашин, Т.В. Жулидова, В.М. Пархоменко, М.А. Березу...»

«Безопасность строительных систем. Экологические проблемы в строительстве. Геоэкология УДК 55: 624.131.1 Н.Н. Красногорская, А.Н. Елизарьев, Э.С. Хаертдинова ФГБОУ ВПО "УГАТУ" ОЦЕНКА ГЕОЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОПАСНОСТИ ВОДО...»

«Владимир Петрович Иванов Оксана Владимировна Васильева Основы экологии Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=10242783 Основы экологии : учебник / В.П. Иванов, О.В. Васильева: Спе...»

«А К А Д Е М И Я Н А У К С С С Р УРАЛЬСКИй ФИЛИАЛ ВЫП. 50 ТР~ДЫ ИНСТИТУТА ЭКОЛОГИИ РАСТЕНИй И ЖИВОТНЫХ 1967 Н. Т. СТЕПАНОВА-КАРТ АВЕНК:О АФИЛЛОФОРОВЬIЕ ГРИБЫ УРАЛА СВЕРДЛОВСК Печатается по постановлению Ре...»

«Е.П. ЯНИН ТЕХНОГЕННЫЕ ИЛЫ В РЕКАХ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ МОСКВА 2004 НПП "НАУКА-СЕРВИС" Е.П. ЯНИН ТЕХНОГЕННЫЕ ИЛЫ В РЕКАХ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (геохимические особенности и экологическая оценка) МОСКВА 2004 УДК 550.4+556.536.8 Янин Е.П. Техногенные илы в ре...»

«Всероссийская научно-практическая конференция "Экология и безопасность в техносфере: современные проблемы и пути решения" ЭКОЛОГИЯ И ДУХОВНОСТЬ С.В. Кучерявенко, к.филос.н., доцент, ГПОУ "Юргинский технологический колледж", г. Юрга 6...»

«УДК 910.26:528 А. Л. Верхотуров 1, Г. В. Соколова 2, С. А. Погорелов 1 Вычислительный центр ДВО РАН ул. Ким Ю Чена, 65, Хабаровск, 680000, Россия Институт водных и экологических проблем ДВО РАН ул. Дикопольцева, 56, Хабаровск, 680000, Россия andrey@ccfebras.ru, pozhar@ivep.as.khb.ru, pog_vizor@mail.ru СОВМЕСТН...»

«Труды БГУ 2014, том 9, часть 2      УДК [615.9:547.26]74 ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГЕКСИЛОВОГО ЭФИРА 5-АМИНОЛЕВУЛИНОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПУТЯХ И РЕЖИМАХ ОДНОКРАТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Е.К. Власенко, С.И. Сычик, В.А. Стельмах, В.А. Грынчак Республиканское уни...»

«АКАДЕМИЯ НАУК СССР ИНСТИТУТ ЭВО Л Ю ЦИО ННОЙ МОРФОЛОГИИ И ЭКОЛОГИИ Ж ИВОТНЫ Х им. А. н. С Е В Е РЦ О В А Е. В. РОМАНЕНКО основы СТАТИСТИЧЕСКОЙ БИОГИДРОДИНАМИКИ ИЗДАТЕЛЬСТВО "НАУКА" МОСКВА У Д К 532 Романенко Е. В. Основы статистической биогидродинамики. М., "Наука", 1976. 168 с. В монографи...»

«АЛМАТИНСКИЙ ФИЛИАЛ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРОФСОЮЗОВ"   Р.К. ФАЙЗУЛИН ЭКОЛОГИЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ к практическим занятиям А...»

«Семинар Глобального Водного Партнёрства (GWP) по распространению инструментов управления Организационный потенциал для ИУВР Планирование перехода к ИУВРдорожные карты и инструменты планирования действий Д-р Палле Лингард-Иорг...»

«ПОВОЛЖСКИЙ ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2015. № 3. С. 321 – 329 УДК 630*844(470.56) ВЛИЯНИЕ ГЕНЕЗИСА ДРЕВОСТОЕВ НА БИОТУ ДЕРЕВОРАЗРУШАЮЩИХ ГРИБОВ НАЦИОНАЛЬНОГО ПАРКА "БУЗУЛУКСКИЙ БОР" М. А. Сафонов Оренбургский государственный педагогический университет Россия, 460014, Оренбург, Советска...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральная служба по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (Росгидромет) _ Р РЕКОМЕНДАЦИИ 52.04.818 – _ Рекомендации по эксплуатации...»

«ВАНГЕЛИ СЕРГЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ "СРАВНИТЕЛЬНАЯ УЛЬТРАСТРУКТУРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КУЛЬТУР КЛЕТОК, ХРОНИЧЕСКИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ЛЕЙКОЗА КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА" 06.02.02 ­ Ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоот...»

«Гидрогеология УДК 556.551 ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ РАСЧЕТЫ ВТОРИЧНОГО МИНЕРАЛООБРАЗОВАНИЯ В ОЗЕРАХ ЗАПАДНОЙ МОНГОЛИИ Колпакова Марина Николаевна, ассистент кафедры гидрогеологии, инженерной геологии и гидрогеоэкологии Института природных ресурсов ТПУ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "МОЗЫРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. П. ШАМЯКИНА" БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ АКТУАЛЬНЫЕ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЮГО-ВОСТОКА БЕЛАРУСИ СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ БИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА П...»

«Journal of Siberian Federal University. Biology 4 (2010 3) 351-371 ~~~ УДК 581.93: 630*181(235.222) Флора высокогорных лесов верховий р. Актру (Северо-Чуйский хребет, Центральный Алтай) Е.Е. Тимошок, С.Н. Скороходов, Е.Н. Тимошок* Институт мониторинга климатических и экологических систем СО РАН, Россия 634055...»










 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.