WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные материалы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

«ЖИГУЛЕВА ЛЮБОВЬ ЮРЬЕВНА НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ 14.01.21 – гематология и переливание крови ...»

-- [ Страница 3 ] --

3.3 Заболеваемость гемобластозами населения различных районов Санкт-Петербурга Заболеваемость в различных районах города на протяжении всего периода изучения была неодинаковой. В 2011г. в 10 из 18 районов наблюдалось превышение уровня заболеваемости гемобластозами над среднегородским уровнем 24,220/0000 (рисунок 3.19): в Московском (31,90/0000), Красносельском (30,1 0/0000), Петроградском (29,80/0000), Пушкинском (29,2 0/0000), Василеостровском (29,0 0/0000), Кировском (28,60/0000), Фрунзенском (26,10/0000), Курортном (25,5 0/0000), Выборгском(25,20/0000), Калининском (24,50/0000). Максимальный уровень заболеваемости отмечен в Московском районе (31,90/0000), минимальный – в Приморском районе (18,20/0000). В 9 районах (Кировском, Калининском, Пушкинском, Петроградском, Выборгском, Адмиралтейском, Кронштадтском, Курортном, Петродворцовом) показатель заболеваемости гемобластозами среди женщин был выше, чем среди мужчин (таблица 3.16), с максимальным превышением уровня показателя в Петроградском районе (на 115,3%). В остальных 9 районах показатель заболеваемости мужчин превышал показатель заболеваемости женщин с максимумом в Колпинском районе (на 39,3%).

Рисунок 3.19 Заболеваемость населения различных районов Санкт-Петербурга гемобластозами в 2011г.

, на 100 тыс. населения (горизонтальная линия на диаграмме – среднегородской уровень заболеваемости – 24,22 0/0000.

В динамике за 5 лет (с 2007г.) рост заболеваемости отмечен в 8 районах города (рисунок 3.20).



Рисунок 3.20 Динамика прироста/убыли показателей заболеваемости по районам Санкт-Петербурга за период 2007-2011г.

г., в процентах Максимальный прирост заболеваемости был в Петроградском районе +56,6%, на треть (+33,5%) выросла заболеваемость в Курортном районе, значимо увеличился показатель заболеваемости во Фрунзенском районе (+27,3%). В то же время в 10 районах города показатели заболеваемости за 5 лет снизились, максимально в Невском районе (на 18,1%), почти одинаково в Московском и Кировском районах (на 13,6% и на 14,1% соответственно).

Приведенные различия в уровнях заболеваемости ГМБ населения разных районов Санкт-Петербурга могут быть обусловлены различной по степени экологической нагрузкой, которую испытывают эти районы в условиях промышленного мегаполиса. В связи с изложенным, особый интерес представляет сопоставление полученных данных о заболеваемости гемобластозами в различных районах города с показателями загрязненности городской среды в этих районах.

С целью определения возможной зависимости заболеваемости от факторов онкогенного риска, действующих в различных районах города, проведен ранговый корреляционный анализ (таблица 3.15). Коэффициент ранговой корреляции между суммарным показателем загрязненности атмосферного воздух (Ксум.) и усредненными показателями заболеваемости населения различных районов города составил r = 0,55, т.е.

между этими факторами существует прямая умеренная корреляционная связь.

Максимумы и минимумы показателей суммарной загрязненности атмосферного воздуха (Ксум.) и заболеваемости совпадают практически во всех районах (рисунок 3.21).

Таблица 3.15 Среднее суммарное загрязнение атмосферного воздуха (Ксум.

) и заболеваемость населения гемобластозами (показатели и их ранги)

–  –  –

Рисунок 3.21 Показатели суммарного загрязнения атмосферного воздуха (Ксум.

) и уровни заболеваемости населения районов города гемобластозами, на 100 тыс.





В таблице 3.16 представлены показатели суммарного загрязнения почвы тяжелыми металлами в различных районах города и усредненные показатели заболеваемости гемобластозами в них за 5 лет, а также ранги этих показателей. Коэффициент ранговой корреляции, рассчитанный на основании представленных в табл. данных: r = 0,34. Таким образом, между суммарным загрязнением почвы тяжелыми металлами (Zc) в различных районах города и заболеваемостью населения гемобластозами существует прямая слабая корреляционная связь. Возможно, слабость корреляции обусловлена тем, что между воздействием канцерогенных факторов почвы и заболеваемостью имеется временной лаг, не исключено также опосредованное влияние этих факторов как загрязнителей атмосферного воздуха (пылевой фактор в связи с эрозией почвы в городской среде и ветром).

Таблица 3.16 Среднее суммарное загрязнение почвы тяжелыми металлами (Zc) и заболеваемость населения гемобластозами (показатели и их ранги)

–  –  –

При ранжировании территорий РФ по уровням смертности населения от гемобластозов (стандартизованные показатели) [50] к территориям с высоким уровнем смертности (I ранг) отнесены территории с показателем смертности 7,00/0000 и выше (15 территорий), к территориям с условно невысоким уровнем смертности (III ранг) с уровнем смертности ниже 5,00/0000 (12 территорий). Территории II ранга имели промежуточные уровни смертности. Санкт-Петербург вошел в группу территорий I ранга (таблица. 3.17) и занял 5 место по уровню стандартизованного показателя.

Таблица 3.17 Максимальные и минимальные стандартизованные (мировой стандарт) показатели смертности населения РФ от гемобластозов в 2011 году, на 100 тыс.

–  –  –

За период 1991-2011г.г. отмечается снижение показателей смертности, более выраженное в РФ в целом (на 62,5%) по сравнению с Санкт-Петербургом (на 50,3%). Если в 1991 г.

общероссийский показатель был более высоким, чем в Санкт-Петербурге (17,30/0000 и 15,30/0000 соответственно), то с 2001 г. имеет место противоположная ситуация, в частности, в 2011 г. показатели составляли 6,50/0000 и 7,60/0000 соответственно.

3.4.2 Структура, уровни и динамика смертности от гемобластозов

В структуре смертности населения Санкт-Петербурга от онкологических заболеваний за период 1991-2011г.г доля ГМБ уменьшилась с 5,6% до 5,1%. Структура смертности от ГМБ также изменилась (рисунок 3.22). В частности, более чем вдвое уменьшилась доля лимфомы Ходжкина (18,7% в 1991 г. – 7,8% в 2011) и на 97,7% увеличилась доля множественной миеломы (8,7% в 1991 г. – 17,2% в 2011), доли НХЛ и лейкозов не изменились.

30,2 44,8 7,8 17,2

–  –  –

«Грубый» показатель смертности составил в 2011 г.13,36 0/0000, снизившись на 16,0% по сравнению с 1990 г. Среди мужчин он был несколько выше, чем среди женщин (13,8 0/0000 и 13,010/0000), снизившись за 20 лет на 16,9% и 14,4% соответственно. Еще более выраженным было снижение стандартизованных показателей смертности (таблица 3.18).

Таблица 3.18 – Динамика «грубых» и стандартизованных показателей смертности населения Санкт-Петербурга от гемобластозов за 1990-2011г.

г., на 100 тыс.

–  –  –

Средний возраст умерших от гемобластозов за изученный период имел устойчивую тенденцию к росту (рисунок 3.23), что может свидетельствовать об увеличении продолжительности жизни больных и позитивных результатах лечения. Средний возраст умерших женщин был выше среднего возраста мужчин.

С увеличением возраста повышаются показатели смертности от гемобластозов и в мужской, и в женской популяции (рисунок 3.24). Максимальные уровни смертности отмечаются в возрасте 80 лет и старше и у мужчин, и у женщин (99,1 0/0000 и 59,80/0000 соответственно).

–  –  –

Превышение уровня показателей смертности мужчин над показателями смертности женщин имеет место во всех возрастных группах с максимумом в возрастной группе 50-59 лет (на 40,5%), т.е. в трудоспособном возрасте.

Рисунок 3.24 Повозрастные показатели смертности от гемобластозов мужчин и женщин Санкт-Петербурга, на 100 тысяч населения Снижение показателей смертности имело место во всех возрастных группах (кроме группы 80 лет и старше в женской популяции) и было максимальным в возрастной группе 15-29 лет (на 68,5%) (рисунок 3.

25) Рисунок 3.25 Динамика темпа снижения показателей смертности среди мужчин и женщин от гемобластозов за период 1990-2011г.г., в процентах Стандартизованный показатель смертности от ГМБ населения Санкт-Петербурга составил в 2011г. 7,580/0000, снизившись с 1990г. наполовину (на 50,3%). Данная тенденция подтверждена при выравнивании показателей динамического ряда (рисунок 3.26).

Рисунок 3.26 Динамика смертности населения Санкт-Петербурга от гемобластозов за 1991г.

г., фактические и выравненные показатели, на 100 тыс. населения Динамика смертности от лейкозов и лимфом, в основном, подчиняется тем же закономерностям, что и вся группа гемобластозов. «Грубый» показатель смертности от лейкозов составил в 2011г. 5,990/0000, снизившись за 20 лет на 17,9% (таблица 3.19). Среди мужчин «грубый» показатель смертности составляет 6,550/0000, среди женщин – 5,530/0000.

Таблица 3.19 – Динамика «грубых» и стандартизованных показателей смертности населения Санкт-Петербурга от лейкозов за 1990-2011г.

г., на 100 тыс.

–  –  –

Максимальный уровень смертности от лейкозов в 2011г наблюдался в самой старшей возрастной группе 48,80/0000: у мужчин 66,20/0000, у женщин 31,30/0000 (рисунок 3.27).

Показатели смертности мужчин превышают показатели смертности женщин во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 30-39 лет, в которой они одинаковы у обоих полов. Максимальное превышение уровня смертности мужчин над уровнем смертности женщин отмечено в возрастной группе 80 лет и старше (в 2,1 раза).

Рисунок 3.27 Повозрастные показатели смертности от лейкозов мужчин и женщин СанктПетербурга, на 100 тыс.

В динамике с 1990 г. в самой старшей возрастной группе как у мужчин, так и у женщин отмечен рост показателя смертности (+12,2%), во всех других возрастных группах показатель смертности снижался с максимумом в возрастной группе 15-29 лет (на 63,6%; в мужской популяции – на 73,1%). Среди женского населения максимальное снижение показателя смертности от лейкозов было в возрастной группе 30-39 лет (63,9%).

Стандартизованный показатель смертности от лейкозов составил в 2011г. 3,550/0000: у мужчин 4,70/0000, у женщин 2,880/0000. По сравнению с 1990г. стандартизованный показатель снизился почти на 60% (59,7%): у мужчин – на 54,4%, у женщин – на 60,0%.

Об устойчивой тенденции к снижению смертности от лейкозов свидетельствует линейный тренд (достоверность аппроксимации R2 =0,9416) (рисунок 3.28).

«Грубый» показатель смертности от лимфом составил в 2011г. 7,40/0000, снизившись за 20 лет на 1,3% (таблица 3.20). Среди мужчин «грубый» показатель смертности был несколько ниже, чем среди женщин (7,20/0000 и 7,5 0/0000 соответственно). За период 1990г.г. показатель смертности мужчин снизился на 14,3%, в то время как в женской популяции он увеличился на 13,6%.

Рисунок 3.28 Динамика стандартизованных показателей смертности от лейкозов населения Санкт-Петербурга в 1991-2011г.

г., на 100 тыс.

Таблица 3.20 – Динамика «грубых» и стандартизованных показателей смертности населения Санкт-Петербурга от лимфом за 1990-2011г.

г., на 100 тыс.

–  –  –

Максимальный уровень смертности от лимфом в 2011г наблюдался в самой старшей возрастной группе – 33,70/0000: у мужчин 40,20/0000, у женщин 27,1 о/ооо (рисунок 3.29).

Показатели смертности мужчин превышают показатели смертности женщин во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 15-29 лет, в которой уровень смертности женщин превышал уровень смертности мужчин (0,90/0000 и 0,40/0000 соответственно).

Максимальное превышение уровня смертности мужчин над уровнем смертности женщин отмечено в возрастной группе 50-59 лет (35,5%). В динамике с 1990 г. по 2011г.г. в возрастной группе 30-39 лет, как у мужчин, так и у женщин, отмечен рост показателя смертности (+13,5%), во всех других возрастных группах показатель смертности снижался.

Стандартизованный показатель смертности от лимфом составил в 2011г. 4,20/0000, снизившись с 1990г. на 27,6% (таблица 3.20). Стандартизованный показатель смертности мужчин был выше, чем женщин (4,90/0000 и 3,50/0000 соответственно).

45 40,2 37,8 27,1 25 20,8 25,7 15,5 9,3 3,9 3,60 6 5 0,4 0,3 2,5 2,8 0 0,9 15 15- 30- 40- 50- 60- 70- 80+

–  –  –

Рисунок 3.29 Повозрастные показатели смертности от лимфом мужчин и женщин СанктПетербурга в 2011 г.

г, на 100 тысяч населения Темп снижения смертности за период 1990-2011г.г. среди мужчин был выше, чем среди женщин (35% и –12,5% соответственно). Стандартизованные показатели смертности от отдельных форм лимфом (лимфомы Ходжкина, неходжкинских лимфом, множественной миеломы) за исследуемый период также снижались (рисунок 3.30). Выравнивание показателей смертности свидетельствует о тенденции к их снижению, но эта динамика статистически не значима.

Рисунок 3.30 Динамика стандартизованных показателей смертности от неходжкинских лимфом, лимфомы Ходжкина и множественной миеломы за период 1991-2011г.

г., на 100 тыс.

Таким образом, в течение всего изучаемого периода наблюдался существенный рост распространенности злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани, отмечался менее выраженный рост первичной заболеваемости и снижение смертности (рисунок 3.31).

Рисунок 3.31 Динамика первичной заболеваемости, распространенности и смертности от злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани, на 100 тыс.

–  –  –

В основу прогноза положена гипотеза, согласно которой демографические и экологические факторы, определяющие тенденции заболеваемости за 10 лет, с 2001 по 2011 г.г., а также факторы, определяющие тенденции смертности (в т.ч. эффективность лечения), сохранят свою направленность в течение прогнозируемого периода. В соответствии с этим проведена математическая экстраполяция данных, рассчитаны прогностические стандартизованные показатели общей заболеваемости, первичной заболеваемости и смертности от гемобластозов населения Санкт-Петербурга на 2021 г., (доверительная вероятность прогнозного интервала 95%). Прогностическая модель распространенности гемобластозов соответствует экспоненциальному типу аппроксимации (рисунок 3.32), которая с высокой степенью достоверности (R2 =0,9989) приближается к реальности.

Рисунок 3.32 Прогноз стандартизованных показателей распространенности гемобластозов в Санкт-Петербурге на 2012-2021г.

г., на 100 тыс. населения Математическая модель прогнозирования первичной заболеваемости ГМБ, показатели которой за период 2001-2011г.г. были подвержены более существенным колебаниям, с наибольшей достоверностью (R2 = 0,9216) соответствует полиномиальному типу аппроксимации (рисунок. 3.33), так же, как и математическая модель смертности (рисунок 3.34).

Рисунок 3.33 Прогноз стандартизованных показателей первичной заболеваемости гемобластозами населения Санкт-Петербурга на 2012-2021г.

г., на 100 тыс.

Рисунок 3.34 Прогноз стандартизованных показателей смертности от гемобластозов населения Санкт-Петербурга на 2012-2021г.

г., на 100 тыс.

Таким образом, результаты прогноза, основанные на динамике заболеваемости населения за период 2001-2011г.г., свидетельствуют о вероятном росте как общей, так и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в ближайшее десятилетие. Полученные данные свидетельствуют о том, что при сохранении выявленной тенденции к росту показатель общей заболеваемости возрастет к 2021г. на 50,6% (по сравнению с 2011г.) и составит 132,0 на 100 тыс. населения. Показатели первичной заболеваемости, согласно прогнозу, возрастут на 29,7% и составят в 2021г. 20,77 на 100 тыс.

населения. Вероятно снижение смертности от этих заболеваний в ближайшее десятилетие:

показатель уменьшится к 2021г. на 17,7% (по сравнению с 2011г.) и составит 6,24 на 100 тыс.

населения.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что в период 1990-2011 г.г. в СанктПетербурге наблюдался высокий уровень заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани по сравнению с показателями РФ, Москвы, а также целого ряда других регионов России.

Заболеваемость мужчин превышала заболеваемость женщин. Максимальные уровни заболеваемости отмечены в возрастной группе 70-79 лет при всех гемобластозах, кроме острого лимфобластного лейкоза (максимальный уровень заболеваемости в возрасте 80 лет и старше, а в мужской популяции - дополнительный максимум заболеваемости в возрасте до 5 лет) и лимфомы Ходжкина (максимальный уровень заболеваемости в двух возрастных группах – 20-29 лет и 80 лет и старше).

Смертность мужчин превышает смертность женщин, максимальный уровень превышения наблюдается в возрастной группе 50-59 лет, т.е. в трудоспособном возрасте.

Максимальные показатели смертности отмечены в возрасте 80 лет и старше.

Среди гемобластозов с наибольшей частотой встречаются неходжкинские лимфомы (4,140/0000), наиболее редко острые миелоидные лейкозы (0,930/0000). Показатель заболеваемости лимфомами выше показателя заболеваемости лейкозами (3,80/0000 и 1,320/0000 соответственно), но смертность от лимфом ниже, чем от лейкозов (2,090/0000 и 3,550/0000 соответственно).

В динамике наблюдается снижение смертности и существенное увеличение распространенности гемобластозов, что следует оценить как благоприятный фактор, свидетельствующий об улучшении результатов лечения, повышении продолжительности жизни больных, накоплении контингентов за счет эффективности терапии и рациональной организации диспансерного наблюдения. В то же время имеет место рост первичной заболеваемости гемобластозами, что является негативным показателем и может быть обусловлено воздействием факторов неблагоприятной экологической ситуации в крупном промышленном мегаполисе, каковым является Санкт-Петербург. Проведенное исследование позволило установить наличие прямой умеренной корреляционной связи заболеваемости гемобластозами с показателем суммарной загрязненности атмосферного воздуха (r=0,55) и прямой слабой корреляционной связи с показателем суммарной загрязненности почвы тяжелыми металлами (r=0,34).

Согласно прогнозу, ожидается дальнейший рост первичной заболеваемости и распространенности гемобластозов в Санкт-Петербурге и снижение смертности от этих заболеваний к 2021 году.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что потребность в специализированной медицинской помощи больным опухолевыми заболеваниями системы крови будет возрастать. Это диктует необходимость разработки комплексной программы профилактики заболеваний и дальнейшего развития гематологической помощи населению.

ГЛАВА 4 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С

ОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

(СТРУКТУРА, ОРГАНИЗАЦИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ГОРОДА)

Нормативно-правовое регулирование гематологической помощи в Санкт-Петербурге в настоящее время осуществляется на основании как Федеральных нормативно-правовых актов, указанных в главе 1, так и документов регионального значения. В их числе следующие документы.

• Законы Санкт-Петербурга: Об основах организации охраны здоровья граждан в СанктПетербурге от 03.07.2012 № 367-63 (с изменениями на 30 июня 2016г.); Социальный кодекс Санкт-Петербурга от 22.11. 2011, № 728-132 (с изменениями на 10 мая 2016 года).

• Постановление Правительства Санкт-Петербурга: О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге № 730 от 03.07.2007 (ред.

июль 2011);

• Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга: О совершенствовании регистрации и учета больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей от 22.12.2014 г. № 908р; Об утверждении методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга от 03.05.2011 № 197-р [124]; Об утверждении методических рекомендаций по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских организациях системы здравоохранения Санкт-Петербурга от 04.10.2007г. № 508-р [125]; Об утверждении методических рекомендаций о порядке выбора и применения временных индикаторов качества медицинской помощи в системе здравоохранения и ОМС от 30.01.2009 № 39-р (ред.

июль 2011) [122]; Об утверждении порядка оказания медицинской помощи жителям СанктПетербурга при онкологических заболеваниях: от 11 июля 2011 г. № 347-р [174] и другие.

4.1 Структура и организация гематологической помощи в Санкт-Петербурге

В настоящее время ГС Санкт-Петербурга включает в себя учреждения здравоохранения городского (271 койка), федерального (224 койки) и ведомственного подчинения (110 коек) (рисунок 4.1). Медицинская помощь оказывается как в порядке круглосуточного пребывания больных, так и в условиях ДС. Кроме того, в Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре Минздрава России (СЗ ФМИЦ), Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. Главный внештатный гематолог города.

–  –  –

некоторых поликлиниках (детский диагностический центр, дорожная поликлиника, поликлиническое отделение городской клинической больницы № 31) и др. дополнительно организованы консультативные приемы гематолога, а на базе родильного дома им.

В.Ф.Снегирева функционирует акушерско-гематологический центр, занимающийся проблемами нарушения гемостаза, анемиями и другой патологией системы крови у беременных. Центр работает в тесном контакте с ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России.

В 2014 г. гематологическая служба города располагала 605 специализированными койками (в т.ч. – для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток), из которых 432 для взрослых, 173 – для детей (таблица 4.1), тремя межрайонными гематологическими кабинетами для взрослых; двумя гематологическими кабинетами для детей в структуре детской городской больницы, городским центром по лечению гемофилий, реанимационногематологической бригадой «Скорой помощи», обеспечивающей экстренную помощь при тяжелых кровотечениях, посттрансфузионных осложнениях, острых тромбозах магистральных сосудов; 8 отделениями трансплантации костного мозга.

Таблица 4.1 – Койки, развернутые в Санкт-Петербурге для оказания специализированной медицинской помощи больным заболеваниями системы крови в 2014 г.

(в т.ч. койки для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови и костного мозга)

–  –  –

Обеспеченность населения Санкт-Петербурга специализированными койками для лечения заболеваний системы крови (в т.ч. – для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) составила в 2014 г. в целом по городу 1,17 на 10 тыс. населения;

обеспеченность только койками Комитета по здравоохранению составляла 0,5 на 10 тыс.

населения. Средний показатель по России в 2014 г. составил 0,4 на 10 тыс. [63].

Учреждения федерального и ведомственного подчинения, а также некоторые многопрофильные городские больницы (в том числе детская), на базе которых работают гематологические отделения, располагают широкой диагностической базой и обеспечивают для жителей города возможность иммуногематологических, цитогенетических, иммуногистохимических, культуральных, молекулярно-биологических, и других современных методов исследования. Участие этих учреждений в многоцентровых международных клинических контролируемых исследованиях по лечению заболеваний системы крови свидетельствует о современном уровне терапии таких больных в СанктПетербурге.

В основе организации деятельности ГС Санкт-Петербурга лежит принцип системности. МП больным осуществляется поэтапно (рисунок 4.2).

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

При наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию для оказания специализированной (в том числе консультативной) медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи в организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется также при самостоятельном обращении больного, по направлению врача специалиста, а также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи.

I этап Первичная Медицинские организации общелечебной сети, врачебная медико- (терапевт участковый, педиатр, врач общей практики и санитарная др.) помощь

–  –  –

Рисунок 4.2 – Схема порядка оказания гематологической помощи населению Санкт-Петербурга Амбулаторная гематологическая помощь оказывается врачом гематологом в межрайонных гематологических кабинетах, работающих в соответствии с Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22.

12.2014 г. № 908р, в основном, по территориальному принципу (к каждому из них прикреплено несколько районов города). Однако каждый пациент может обратиться за медицинской помощью в любое учреждение, оказывающее медицинскую помощь по профилю «гематология», по своему выбору. В межрайонных гематологических кабинетах оказывается консультативная гематологическая помощь и осуществляется диспансерное наблюдение за пациентами с заболеваниями системы крови.

Госпитализация пациентов из межрайонных гематологических кабинетов осуществляется, в основном, в соответствующие гематологические отделения, функционально связанные с МГК. Однако и при госпитализации пациент может выбрать любое учреждение, оказывающее стационарную медицинскую помощь по профилю «гематология». Важно, что маршрутизация медицинских документов каждого пациента, получившего стационарное лечение, осуществляется в соответствии с местом его дальнейшего диспансерного наблюдения в МГК.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), оказывается врачом гематологом в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

В случае возникновения угрожающих жизни состояний, пациент переводится в блок интенсивной терапии или отделение реанимации.

Таким образом, межрайонные гематологические кабинеты, работающие, в основном, по территориальному принципу, функционально связаны с гематологическими отделениями крупных многопрофильных больниц, имеющих специализированную клинико-лабораторную базу, и с научными учреждениями, оказывающими консультативную и методическую помощь, а также с популяционным раковым регистром. Подобная структурная организация специализированной гематологической помощи в условиях мегаполиса приближает помощь к населению, увеличивает ее транспортную доступность, обеспечивает преемственность между амбулаторным и стационарным этапами, способствуя своевременному проведению программного лечения онкогематологических больных; позволяет комплексно оценить качество специализированной медицинской помощи по конечному результату, повышает ответственность медицинского персонала за результаты своей работы; обеспечивает достоверный статистический учет злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

Анализ кадрового состава службы свидетельствует о наличии определенных проблем (таблица 4.2). Укомплектованность кадрами по физическим лицам составляла в 2014 г. 67,9% (при некоторой тенденции к росту), а по амбулаторному звену 43,1% (при тенденции к снижению). В связи с этим коэффициент совместительства составлял в целом 1,4, а по амбулаторному звену – 2,1

–  –  –

4.2 Анализ основных показателей деятельности учреждений гематологической службы Санкт-Петербурга Динамика показателей деятельности УЗ, оказывающих гематологическую помощь, свидетельствует о том, что за период 2000-2014 г.г. число посещений возросло на треть (35,2%) (таблица 4.3). Увеличение числа посещений можно объяснить как ростом первичной заболеваемости (стандартизованный показатель возрос с 13,050/0000 в 2000 г. до 16,620/0000 в 2014г., что совпало с нашим прогнозом на 2014 г.), так и накоплением контингента больных за счет увеличения продолжительности их жизни.

Среди всех посещений, выполненных подразделениями амбулаторной гематологической помощи, от 78% до 83,0% в разные годы приходится на МГК. Из общего числа посещений на долю взрослых пациентов приходится 82,3% (2014 г.).

Важно отметить, что в процессе первичного обследования в условиях МГК гематологом уточняется от 20,4% (2000 г.) до 30,3% (2012 г.) диагнозов, неверно установленных в УЗ общелечебной сети. Расхождение диагнозов направившего УЗ и МГК свидетельствует о недостаточной квалификации терапевтов и педиатров поликлиник по вопросам гематологии. С другой стороны, данное обстоятельство позволяет предполагать отсутствие должной организационно-методической работы гематолога в зоне обслуживания МГК, одной из задач которой является повышения уровня грамотности специалистов первичного звена МП и обеспечение преемственности в работе с ними.

Таблица 4.3 – Динамика некоторых показателей деятельности учреждений гематологической службы Санкт-Петербурга в 2000 – 2014 г.

г.

–  –  –

В связи с ростом посещаемости (при неизменной штатной структуре) в настоящее время в МГК отсутствует диспансерный день, изначально выделявшийся для того, чтобы заниматься как непосредственно диспансерной, так и организационно-методической работой. При этом число пациентов, состоящих на диспансерном учете, постоянно увеличивается (прирост 51,5%) так же, как и доля больных ГМБ в общей структуре диспансеризуемых (+26,2%), которая в 2014 г. составила 54,5%. Наиболее выраженным (в 1.5 раза) был прирост по группе пациентов с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями.

О высоком уровне первичной диагностики в МГК свидетельствует тот факт, что показатель расхождения диагнозов между МГК и гематологическими стационарами остается стабильно невысоким за весь анализируемый период (1,5% – 1,25%).

В таблице 4.4 показана динамика структуры инвалидности по поводу заболеваний системы крови среди пациентов, состоящих под наблюдением МГК в 2000-2014г.г. Данные таблицы свидетельствуют о том, что, хотя в целом доля инвалидов среди больных ГМБ, возросла, но доля впервые получивших инвалидность снижалась на протяжении всего времени наблюдения (а в целом снизилась на 18,4%), особенно при ММ (в 6,3 раза) и при ХМЛ (в 2,2 раза). Это может быть связано с улучшением качества жизни больных в связи с применением высокоэффективных лечебно-диагностических технологий. В то же время при некоторых нозологических формах (ОЛ и МДС) доля инвалидов выросла в 3,3 раза, что требует более подробного изучения для установления причин данного явления. Результаты лечения этой группы ГМБ в настоящее время наименее успешны. Возможно также, что в качестве причины иногда выступают социальные факторы (размер пенсии по инвалидности и по старости). [119].

–  –  –

В 2014 году в гематологические отделения города осуществлено 11237 госпитализаций, из них 21,6% в детские гематологические отделения, 78,4% во взрослые.

Структура госпитализаций представлена на рисунке 4.4. В структуре госпитализаций, так же, как и в структуре диспансерной группы больных, преобладают пациенты с гемобластозами, однако их доля существенно (на треть) выше, что свидетельствует о тяжести течения этих заболеваний и высокой потребности в проведении программного лечения в условиях стационара.

1,9 5,6 1,8 4,5

–  –  –

Рисунок 4.4 Структура госпитализаций в гематологические отделения в 2014 г.

(%) Среди пациентов с ГМБ наибольшую часть составляли больные множественной миеломой (21,0%); неходжкинскими лимфомами (19,0%), острыми лейкозами (13,8%) и хроническим лимфолейкозом (14,7%). В структуре острых лейкозов 60,2% составляли острые миелобластные лейкозы, 27,0% – острый лимфобластный лейкоз.

Сопоставление структуры диспансерных и госпитализированных пациентов позволяет сделать следующие выводы. Хронический лимфолейкоз занимает первое место среди диспансерных больных (21,4%) и это объясняет его сравнительно большую долю среди госпитализированных (14,7%). В то же время острые лейкозы в нозологической структуре диспансерных больных составляют всего 1,8%, а в структуре госпитализированных – 13,8%;

множественная миелома соответственно 6,4% и 21,0%, неходжкинские лимфомы 7,9% и 19,0%, что свидетельствует о тяжести течения этих заболеваний и высокой потребности в стационарном лечении.

В структуре причин госпитализаций в детские гематологические отделения острые лейкозы составляют 43,3%, затем следуют дефицитные анемии (12,3%) и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (5,2%). Среди острых лейкозов у детей 68,7% составляют острые лимфобластные лейкозы, 30,4% острые миелоидные лейкозы.

В целом, следует отметить, что за период 2000-2014 г.г. число госпитализаций возросло среди взрослых в 1,8 раза, среди детей – более, чем втрое (в 3,4 раза).

Увеличение числа госпитализаций можно связать как с увеличением коечного фонда (открытие в течение изучаемого периода Научно-Исследовательского Института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Первого СПбГМУ им.

акад. И.П. Павлова, ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» МЗ России, Всероссийского Центра экстренной и радиационной медицины им. А.М.

Никифорова МЧС России), так и со снижением средней длительности пребывания больного на койке (у взрослых на 16,4%, у детей на 42,2%). Последнее, в свою очередь, обусловлено применением эффективных лечебно-диагностических технологий.

Свидетельством высокой эффективности оказания стационарной гематологической помощи является существенное снижение больничной летальности как в отделениях для взрослых (на 42,8%), так и (особенно) – в отделениях для детей (на 78,6%) (таблица 4.5).

Как положительный фактор, свидетельствующий о росте уровня «технологичности»

гематологической помощи, следует оценить существенное увеличение объема ВМП, в т.ч.

трансплантации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови и костного мозга.

Так, число трансплантаций за период 2000-2013 г.г. возросло в 8 раз (рисунок 4.5).

Таблица 4.5 – Динамика некоторых показателей работы гематологических отделений СанктПетербурга в 2000 – 2014 г.

г. (взрослые и дети)

–  –  –

При нарастании общего количества трансплантаций в их структуре увеличилось число аллотрансплантаций. Кроме того, увеличилось количество аллотрансплантаций от неродственных доноров. Возросло также количество трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток периферической крови по сравнению с клетками костного мозга.

Рост числа трансплантаций связан с увеличением числа отделений трансплантации костного мозга, расширением возможности подбора доноров гемопоэтических стволовых клеток периферической крови и костного мозга, улучшением возможностей для обеспечения адекватной трансфузионной, антибактериальной, антимикотической и др. поддержки в посттрансплантационном периоде.

–  –  –

Рисунок 4.5 – Динамика количества и тип трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток периферической крови и костного мозга в 2000-2013 г.

г., абс.

Увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи при снижении показателя средней продолжительности пребывания больного на койке свидетельствует об эффективности внедрения современных лечебно-диагностических и организационных (дневные стационары) технологий в практику работы учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь больным заболеваниями системы крови в СанктПетербурге.

Одним из показателей эффективности ГП является индекс накопления контингентов – отношение числа всех больных, состоящих не учете, к больным с впервые в жизни установленным диагнозом. Динамика индекса накопления контингентов за изучаемый период свидетельствует о его росте как при лейкозах, так и при лимфомах (таблица 4.6). При лейкозах индекс накопления контингентов увеличился за 1990-2014г.г в 3,3 раза, при лимфомах – в 2,2 раза. Максимальный прирост индекса зарегистрирован в 2001 г., что объясняется улучшением статистического учета с открытием ПРР. Средний темп прироста индекса накопления контингента при лейкозах составил 25,4%, при лимфомах 21,3%. Данная динамика, с одной стороны, является следствием применения новых высокоэффективных

–  –  –

Нельзя не отметить также, что эффективность лечения и диспансерного наблюдения во многом определяется своевременностью и правильностью установления диагноза.

При этом важным показателем качества диагностики является удельный вес морфологически подтвержденных диагнозов. Данные таблицы 4.7 свидетельствуют о том, что этот показатель за периоды наблюдения был подвержен колебаниям. В 1990 г. при всех гемобластозах показатель составлял 100%. Он существенно снизился в 1995 г. при лимфомах (82,6%) и менее значительно – при лейкозах (97,8%), оставаясь ниже 100% до 2005 г. при лейкозах и до 2014 г. при злокачественных лимфомах. Снижение показателя в этот период можно объяснить ухудшением качества структуры гематологической помощи (оснащение, оборудование, реактивы, отток специалистов, кризис управления, неустойчивость финансирования и нормативной базы, в т.ч. требований к организации ГП, к качеству статистического учета и т.п.). Более длительное снижение показателя морфологической верификации диагноза при лимфомах может свидетельствовать о снижении качества диагностики и требует отдельного изучения его причин. Диагностика лимфом вообще вызывает наибольшие трудности у врачей, особенно у врачей первичного звена (особенно по сравнению с лейкозами, при которых изменения в анализах крови носят специфический характер).

–  –  –

Коррелируют с приведенными данными и показатели выявления лимфом в поздних стадиях. Как видно на рисунке 4.6, имело место ухудшение качества диагностики за период 1990-2000г.г., стабилизация уровня показателя в последующий период, тенденция к снижению доли поздно диагностированных лимфом после 2005 года и существенный рост показателя к 2014г.

–  –  –

Рисунок 4.6 Доля больных злокачественными лимфомами, выявленных в IVстадии заболевания в динамике с 1990 по 2014г.

г., в процентах Отражением уровня своевременности диагностики злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей является показатель одногодичной летальности, т.е. летальности в течение первого года после установления диагноза (рисунок 4.7). Для соблюдения корректности сравнения и выводов анализ динамики данного показателя проводился за период 2000-2014 г.г. в связи с отсутствием достоверных сведений по лейкозам в базе данных ПРР за более ранний период. Анализ динамики показателей одногодичной летальности при лимфомах с выравниванием показателей по методу наименьших квадратов свидетельствует о тенденции его снижения со средним темпом 8,6% за период (R2 =0,7348). При лейкозах наблюдался большой разброс и неравномерность показателей с максимумом одногодичной летальности в 2008г. (34,6%) и минимальным значением показателя в 2012г. (13,3%). Выравнивание показателей по методу наименьших квадратов также выявило тенденцию к снижению показателя, однако это снижение статистически не значимо (R2 =0,5193). Обращает на себя внимание достаточно резкое снижение показателя одногодичной летальности с 2008 по 2012г.г., что может быть связано с применением более эффективных препаратов и программ терапии.

–  –  –

Рисунок 4.7 Динамика показателя летальности на первом году с момента установления диагноза за период 2000-2014г.

г., в процентах Снижение показателя одногодичной летальности свидетельствует о повышении качества диагностики лимфом в ранних стадиях. При своевременном выявлении заболевания даже без лечения срок жизни больного, как правило, превышает один год. Поэтому соотношение показателя одногодичной летальности и «запущенности» при правильной оценке стадии заболевания не должно превышать единицу. Данные таблицы 4.8 свидетельствуют о том, что при диагностике стадии злокачественных лимфом показатель «запущенности» был занижен более, чем в 2 раза, а в 2007 и 2009г.г. – более, чем в 4 раза.

Следовательно, при оценке распространенности опухолевого процесса допускается большое число диагностических ошибок и истинные показатели диагностики лимфом в поздних стадиях значительно выше представленных на рисунке 4.7.

–  –  –

Летальность при лимфомах за период 2002-2014 г.г. (рисунок 4.8) снизилась в 1,7 раза, при лейкозах – в 2,8 раза. Выравнивание показателей летальности при лейкозах выявило тенденцию к снижению со средним темпом 19,6% (R2 =0,797). Имеет место также достаточно четкая тенденция к снижению летальности при лимфомах (достоверность аппроксимации R2 =0,9133).

–  –  –

Следующим показателем, отражающим эффективность лечения и организации диспансерного наблюдения, является доля больных, состоящих на учете 5 и более лет.

Проведенный анализ показал, что доля больных лейкозами, состоящих на учете 5 и более лет, за период 2002-2014 г.г. увеличилась на 16,6% (рисунок 4.9). Особенно выраженное увеличение наблюдалось, начиная с 2009 г., когда рост показателя происходил практически экспоненциально. При лимфомах имеется тенденция к росту анализируемого показателя, но с 2009 г. наблюдается его стагнация и даже снижение (2013 г.). Доля больных, состоящих на учете 5 и более лет, при лейкозах за все время наблюдения была выше, чем при лимфомах (рисунок 4.9).

В определенной степени в качестве показателя эффективности первичной медикосанитарной помощи больным с ГМБ может рассматриваться доля активно выявленных больных. За период 2002-2014г.г. она была небольшой (таблица 4.9). При лимфомах в среднем за 13 лет 1,46%, при лейкозах – 1,2%. Увеличение показателей в 2011г. можно объяснить начавшейся диспансеризацией и проведением профилактических осмотров работающего населения (эти мероприятия не организовывались системно с 90-ых годов).

–  –  –

Рисунок 4.9 Доля больных злокачественными лимфомами и лейкозами, состоящих на диспансерном учете 5 и более лет, в динамике за 2002-2014 г.

г., в процентах Таблица 4.9 Доля активно выявленных больных лимфомами и лейкозами за 2002-2014г.г.

–  –  –

Сравнительные показатели эффективности и качества онкогематологической помощи в Санкт-Петербурге, Москве и Российской Федерации (таблица 4.10) свидетельствуют о том, что при более высокой распространенности ГМБ число больных, переживающих 5-летний рубеж, в Санкт-Петербурге больше (60,9%) по сравнению с Москвой (49,1%) и РФ (55,2%).

Уровень летальности от ГМБ на протяжении времени наблюдения с 2002 по 2013 г.г. был ниже, чем в Москве и в среднем по РФ, и только в 2014 г. несколько превысил показатель Москвы (4,0% в Санкт-Петербурге, 3,7% в Москве). Наблюдаемая тенденция сохранялась в динамике.

Таблица 4.10 Динамика некоторых статистических показателей качества гематологической помощи в Санкт-Петербурге, Москве и Российской Федерации в 2002 – 2014г.

г.

–  –  –

4.3. Анализ показателей выживаемости больных гемобластозами Выживаемость больных на популяционном уровне является конечным показателем качества диагностики, лечения и организации медицинской помощи, в т.

ч. оптимальности ее структуры и квалификации медицинского персонала. Важнейшим условием проведения сравнительных исследований выживаемости на популяционном уровне является тщательный учет первичных данных и четкое следование методике расчета («методологическое единообразие»), что стало возможным с внедрением системы популяционных раковых регистров (ПРР), принятой в большинстве стран мира [65, 119]. Важным условием достоверности результатов является жесткий контроль причин смерти пациентов, постоянная связь ПРР с государственными органами статистики и обработки данных об умерших (патолого-анатомическое бюро, бюро ЗАГС) и с гематологами на местах: в МГК и ГО.

Мы анализировали показатели выживаемости актуриальным методом при различных формах гемобластозов на основании базы данных популяционного ракового регистра города (БД ПРР) по трем периодам в зависимости от времени установления диагноза: 1996-1999г.г., 2000-2003г.г. и 2004-2007г.г. Учитывались показатели кумулятивной скорректированной (СВ), относительной (ОВ) и наблюдаемой (НВ) пятилетней выживаемости отдельно в мужской и женской популяции с учетом возраста пациентов.

Анализ выживаемости при множественной миеломе свидетельствует о ее положительной динамике в целом (таблица 4.11). СВ заболевших в 2004-07 г.г.была выше, чем у заболевших в 2000-03г.г., а у последних она превышала показатели заболевших в 1996г.г. Среди лиц моложе 65 лет СВ увеличилась с 29,0% до 38,7%, в возрастной группе 65 лет и старше с 18,1% до 24,8%, в общей группе – с 22,5% до 30,2%. Среди женщин моложе 65 лет и в общей возрастной группе СВ была выше, чем среди мужчин, а в возрастной группе 65лет и старше у заболевших в 1996-99 г.г. и 2000-2003 г.г. – ниже, чем среди мужчин.

Важно отметить, что в группе мужчин 65 лет и старше среди заболевших в 2004-2007 г.г.

имеет место снижение СВ по сравнению с заболевшими в 2000-2003 г.г.

Показатели ОВ выше, чем СВ, но динамика их идентична. Возраст имеет существенное значение при оценке выживаемости: в общей возрастной группе (0-85+) показатели выживаемости ниже, чем у пациентов в возрасте до 65 лет, но выше, чем в группе 65 лет и старше.

Таблица 4.11 Динамика пятилетней выживаемости больных множественной миеломой в Санкт-Петербурге, в процентах

–  –  –

Сравнительный анализ пятилетней СВ при неходжкинских лимфомах (таблица 4.12) свидетельствует об отсутствии положительной динамики в целом. У заболевших в 2000г.г. пятилетняя выживаемость была выше, чем у заболевших в1996-1999, а у заболевших в 2004-2007 выживаемость была ниже, чем у заболевших в 2000-2003г.г. и почти не изменилась по сравнению с 1996-1999г.г. Эта тенденция была характерна как для общей возрастной группы (61,8% – 67,9% – 64,1%), так и для пациентов в возрасте до 60 лет (75,9%

– 78,1% – 75,8%). Выживаемость пациентов более молодого возраста (до 60 лет) была выше, чем в общей возрастной группе. Выживаемость мужчин, заболевших в 1996-1999г.г. была ниже, чем женщин (44,9% и 76,2% в общей возрастной группе; 66,7% и 82,4% в группе пациентов моложе 60 лет); показатели выживаемости мужчин и женщин, заболевших в 2000г.г. были практически одинаковы, а выживаемость мужчин, заболевших в 2004-2007г.г.

в группе моложе 60 лет – существенно выше, чем женщин (82,4% и 68,8% соответственно).

Таким образом, несмотря на то, что в целом положительной динамики выживаемости при НХЛ не выявлено, но установлена тенденция к росту выживаемости мужчин. Малое число наблюдений не позволяет сделать вывод о статистической значимости этих данных на популяционном уровне.

–  –  –

В связи с тем, что число больных лимфомой Ходжкина в возрасте до 50 лет в БД ПРР было недостаточным для того, чтобы сделать статистически значимые выводы, анализировались данные о выживаемости пациентов только в возрасте 50 лет и старше (таблица 4.13). Анализ данных таблицы свидетельствует об увеличении показателей кумулятивной скорректированной пятилетней выживаемости (32,1% 50,3%, 48,4% соответственно периодам, в которых был установлен диагноз), особенно существенном у заболевших в период 2000-2003г.г. Показатели выживаемости мужчин были ниже показателей выживаемости женщин, но, если у заболевших в 1996-1999г.г. мужчин выживаемость была в 2 раза ниже выживаемости женщин (20,1% и 43,0%), то у пациентов, заболевших в 2004-2007г.г., показатели почти одинаковые (47,3% и 49,5%), что свидетельствует о более быстром темпе роста показателя выживаемости мужчин. Показатели ОВ были выше, чем СВ, но динамика их повторяла динамику СВ.

–  –  –

Анализ выживаемости больных острым лимфобластным лейкозом в различных возрастных группах демонстрирует положительную динамику (таблица 4.14). Как свидетельствуют данные таблицы, показатели выживаемости в возрастной группе до 18 лет (74,1% 76,8% 77,8%) были существенно выше, чем в возрастной группе 18 лет и старше (10,8% – 12,8% – 13,5% соответственно). Показатели выживаемости мужчин, заболевших в 1996-1999г.г. и в 2000-2003г.г., были ниже показателей выживаемости женщин, а у заболевших в 2003-2007г.г. – выше. Выживаемость мужчин в возрасте 18 лет и старше, заболевших в 2004-2007г.г., была в 2 раза выше, чем у заболевших в 1996-1999г.г.

Выживаемость женщин с ОЛЛ почти не изменилась в обеих группах. Показатели выживаемости в общей возрастной группе (0-85+) были выше, чем в возрастной группе 18 лет и старше, т.к. на эти показатели влияла существенно более высокая выживаемость молодых пациентов (0-17 лет).

Таблица 4.14 Динамика пятилетней выживаемости больных острым лимфобластным лейкозом в Санкт-Петербурге, в процентах

–  –  –

Сравнительный анализ пятилетней выживаемости больных хроническим лимфолейкозом демонстрирует в общем положительную динамику (таблица 4.15), но в возрастной группе до 65 лет у заболевших в 2000-2003г.г. отмечено снижение выживаемости (70,6% – 60,9% – 71,8%). Выживаемость в возрасте до 65 лет выше, чем в возрастной группе 65 лет и старше. Выживаемость мужчин ниже, чем женщин, в обеих возрастных группах и в общей группе больных.

–  –  –

Показатели выживаемости больных острыми миелоидными лейкозами были самыми низкими из всех гемобластозов (таблица 4.16). Данные, представленные в таблице, свидетельствует в целом об отрицательной динамике (23,3% – 13,3% – 11,8% в возрастной группе моложе 65 лет; 2,5% 5,5% 3,2% в возрастной группе 65 лет и старше; 14,9% 9,5% 7,7% в группе, включающей пациентов всех возрастов). Особенно низкие показатели отмечены у больных в возрасте 65 лет и старше. В этой группе с датой установления диагноза в 1996-1999г.г. и 2000-2003г.г. никто из мужчин не дожил до контрольного срока 5 лет; среди заболевших в 2004-2007г.г. СВ мужчин была 2,7%, выживаемость женщин – 3,3%.

–  –  –

Данные, представленные в таблице 4.17, свидетельствуют о том, что СВ больных хроническим миелолейкозом в возрастной группе 18-59 лет имеет положительную динамику (37,3% – 39,6 % – 70,8%). Особенно выросла выживаемость в группе заболевших в период 2004-2007г.г. Такой рост выживаемости можно связать с появлением и внедрением в клиническую практику новых высокоэффективных препаратов направленного действия.

Выживаемость мужчин в этой возрастной группе во всех периодах была ниже, чем женщин.

В возрастной группе 60 лет и старше показатели 5-летней СВ имели отрицательную динамику (32,6% 17,8% 29,3%), особенно существенно снизилась выживаемость пациентов, диагноз которым был установлен в 2000-2003 г.г. При этом выживаемость мужчин также была ниже, чем женщин.

Таблица 4.17 Динамика пятилетней выживаемости больных хроническим миелолейкозом в Санкт-Петербурге, в процентах

–  –  –

В таблице 4.18 приводятся сравнительные данные ОВ больных ГМБ в СанктПетербурге по дате заболевания в 1996-1999 г. со среднеевропейскими данными по сходной дате заболевания 1995-1999 г.г. [334]. Из таблицы 4.18 видно, что при ОЛЛ и ХЛЛ среди мужчин и среди женщин показатель относительной пятилетней выживаемости в СанктПетербурге был выше, чем в Европе. Среди женщин при НХЛ и ХМЛ ОВ в СанктПетербурге была выше, чем в Европе, а среди мужчин превышала среднеевропейский показатель при ОМЛ. В то же время при ММ показатель ОВ в Санкт-Петербурге был значительно ниже среднеевропейского и у мужчин, и у женщин. Следует, однако, заметить, что эти данные дают лишь самое общее представление о выживаемости, поскольку не учитывают различия возрастного состава населения сравниваемых групп.

Таблица 4.18 Сравнительные показатели пятилетней относительной выживаемости больных гемобластозами по Санкт-Петербургу и в среднем по Европе по программе Eurocare-4, в процентах [334]

–  –  –

Таким образом, сравнительный анализ пятилетней выживаемости при различных гемобластозах в Санкт-Петербурге за три периода (по дате установления диагноза) продемонстрировал положительную динамику при лимфоме Ходжкина, множественной миеломе, остром лимфобластном лейкозе в возрастной группе до 18 лет, хроническом лимфолейкозе, хроническом миелолейкозе в возрасте до 60 лет, особенно у заболевших в 2004-2007г.г. Без существенной динамики была выживаемость при неходжкинских лимфомах. Отрицательная динамика выживаемости отмечалась при острых миелоидных лейкозах, остром лимфобластном лейкозе в возрасте 18 лет и старше, хроническом миелолейкозе в возрастной группе 60 лет и старше. Выживаемость мужчин была ниже выживаемости женщин при большинстве гемобластозов, кроме острых миелобластных лейкозов в возрастной группе до 65 лет, острого лимфобластного лейкоза у заболевших в период 2004-2007г.г. и множественной миеломы в возрастной группе моложе 60 лет у заболевших в период 2004-2007г.г.

Положительная динамика выживаемости свидетельствует об эффективности программной терапии злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани. Особенно существенно увеличилась выживаемость пациентов, заболевших в период 2004-2007г.г., что можно объяснить применением высокоэффективных препаратов направленного действия последних поколений, иммуномодуляторов (при ХМЛ, ММ, лимфомах). Значительное влияние на показатели выживаемости оказывает возраст пациентов, поэтому оценку выживаемости целесообразно проводить дифференцированно по возрасту.

Важнейшей нерешенной научной и клинической проблемой остается лечение ОМЛ, ОЛЛ у взрослых и ХМЛ в пожилом возрасте.

Заключение Проведенный анализ структуры, организации и результатов гематологической помощи в Санкт-Петербурге свидетельствуют о ее эффективности. В этом немаловажную роль сыграл системный подход при формировании службы. Городскую гематологическую службу существенно усиливают медицинские учреждения федерального и ведомственного подчинения, обладающие значительным научным, лечебным и кадровым потенциалом.

Учреждения гематологического профиля укомплектованы высококвалифицированными кадрами, способными осуществлять диагностику и лечение онкогематологических больных на уровне европейских стандартов. Об этом свидетельствуют результаты деятельности учреждений гематологической помощи города за период 2000-2014 г. г.: снижение смертности от злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей при росте их распространенности, 100-процентный уровень морфологической верификации диагноза при лейкозах, снижение в структуре инвалидности доли первичной инвалидности, увеличение пятилетней выживаемости больных, снижение общей летальности и летальности в течение первого года жизни после установления диагноза. Увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи, в т.ч трансплантации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови и костного мозга, при снижении показателя средней продолжительности пребывания больного на койке свидетельствует об эффективности внедрения современных лечебно-диагностических и организационных (дневные стационары) технологий в клиническую практику. Наиболее слабым звеном в системе оказания специализированной гематологической помощи является недостаточная укомплектованность кадров врачей-гематологов, недостаточный уровень подготовки врачей общего профиля и педиатров по вопросам гематологии, о чем может свидетельствовать высокий процент (24,6%-30,3%) расхождения диагнозов между поликлиниками и МГК.

Остается низким (1,46% при лимфомах, 1,2%. при лейкозах) показатель активного выявления больных и высоким (13,1% в 2014 г.) процент больных злокачественными лимфомами, диагностированными в IV стадии.

Таким образом, структура и организация гематологической службы Санкт-Петербурга позволяют оказывать эффективную специализированную стационарную (в том числе высокотехнологичную) и амбулаторную медицинскую помощь всем профильным больным, наладить учет и регистрацию больных с заболеваниями системы крови без создания дополнительных организационных структур и этапов специализированной медицинской помощи, требующих дополнительных затрат, что позволяет рекомендовать принципы организации гематологической помощи в Санкт-Петербурге подход, (системный рациональное использование учреждений здравоохранения разных уровней подчинения, децентрализация для обеспечения доступности гематологической помощи и оптимизации маршрутизации пациентов, при сохранении функционального единства ее подразделений) для внедрения в здравоохранение других крупных городов и регионов РФ. Это отвечает антикризисной стратегии ВОЗ, предлагающей при максимальной защите расходов на национальные системы здравоохранения стремиться к повышению эффективности затрат [19].

ГЛАВА 5 ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ. ОЦЕНКА ИХ СООТВЕТСТВИЯ

ТРЕБОВАНИЯМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ И

ПОТРЕБНОСТЯМ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

–  –  –

Исследование проводилось на базе межрайонных гематологических кабинетов № 1 (МГК1), № 3 (МГК3) и консультативно-поликлинического отделения ФУЗ (КПО). Доля изученных случаев соответственно составила 20,2%; 57,8%; 22,0%. Среди изученной совокупности пациентов несколько преобладали женщины, составляя 55,1%. В возрастной структуре 4,6% составляли пациенты моложе 30 лет; 5,5% 30-39 лет; 7,3% 40-49 лет;

11,9% 50-59 лет; 28,4% 60-69 лет; 31,2% 70-79 лет; 11,0% 80 лет и старше.

По диагнозам пациенты распределялись следующим образом. Наибольшей была доля пациентов с хроническим лимфолейкозом (38,5%). Примерно равным был удельный вес больных с хроническим миелолейкозом (18,4%) и множественной миеломой (17,4%). Далее в порядке убывания следовали пациенты с острым лейкозом (9,2%), миелодиспластическим синдромом (7,3%), неходжкинской лимфомой (6,4%), первичным миелофиброзом (2,8%).

6,4 2,8 7,3 38,5 9,2 17,4 18,4

ХЛЛ ХМЛ ММ ОЛ МДС НХЛ ПМФ

–  –  –

Среди пациентов с ОЛ по 35,4% составляли больные с ОЛЛ и ОМЛ с созреванием (М2), значительно ниже был удельный вес других форм острых лейкозов: острого миеломонобластного (М4) 14,2%, острого промиелоцитарного (М3) – 11,0% и других 4,0%.

У 17,4% больных имелись осложнения, в т.ч. у 10,1% одно, у 3,7% два, у 3,7% три и более. Доля имевших осложнения была наибольшей при ММ (47,4%), ОЛ (36,0%), ПМФ (33,3%) и МДС (25,0%). Характер осложнений был следующим: у 5,5% пациентов отмечались постцитостатические цитопении (в наибольшем проценте случаев – 30,0% при ОЛ), у 4,6% компрессионные переломы (при ММ у 26,5% пациентов), у 2,8% вирусные инфекции (при ОЛ у 20,0% пациентов), у 1,8% геморрагический синдром (при ОЛ у 10,0% больных), васкулиты (при ММ у 5,3%), нефропатии (при ММ у 10,5% больных), интоксикация (при ПМФ у 33% больных), токсический гепатит (при ОЛ у 20,0% пациентов), единичными были другие осложнения (мукозит, кандидоз, инвазивный аспергиллез, ХПН, полинейропатия и др.). Наибольшее число осложнений у одного больного имело место при ОЛ и ММ. Сравнительно небольшое число осложнений, на наш взгляд, может свидетельствовать об адекватности проводимого лечения.

Осуществление комплексного индивидуализированного лечения, направленного (в числе прочего) на поддержание определенного качества жизни пациентов, должно, на наш взгляд, включать лечение сопутствующих заболеваний. Проведенный анализ показал, что сопутствующие заболевания имелись у большинства (75,2%) наблюдавшихся пациентов, среднее их число составило 2,4±0,15 и колебалось от 1,8 при ОЛ до 3,4 – при НХЛ. Доля имевших сопутствующую патологию колебалась от 37,5% при МДС до 100% при ПМФ (рисунок 5.2).

–  –  –

Рисунок 5.2 Доля больных гемобластозами, имевших сопутствующую патологию, в процентах Характер сопутствующих заболеваний представлен в таблице 5.

1. Наиболее частым сопутствующим заболеванием, отмечавшимся более чем у половины (56,9%) больных, были болезни системы кровообращения (вместе с цереброваскулярной болезнью их доля достигает 64,2%). Более 70% пациентов с ХЛЛ, НХЛ, ММ, ПМФ имели сопутствующие заболевания системы кровообращения. Минимальным был данный показатель при острых лейкозах (20%). Более чем у трети (37,6%) пациентов имелись заболевания органов пищеварения (а при ХЛЛ почти у половины – 47,6%). Этому же классу патологии сопутствуют болезни печени и желчевыводящих путей, имевшие место у 14,7% пациентов, т.е. в целом те или иные нарушения пищеварительной системы были выявлены более чем у половины пациентов с ХЛЛ. Почти у каждого пятого (17,4%) имеются болезни мочевыводящей системы. Наиболее высок этот показатель у пациентов с ПМФ (33,4%) и НХЛ (28,6%), минимален (12,5%) при МДС. При ОЛ сопутствующая патология мочевыводящей системы отсутствовала.

У каждого пятого (20,3%) пациента выявлена патология эндокринной системы, в т.ч. у 9,2% аутоиммунный тиреоидит; у 6,5% сахарный диабет; у 4,6% прочие эндокринные болезни. В наибольшем проценте случаев тиреоидит сопутствовал НХЛ и ПМФ, сахарный диабет – ХЛЛ и ПМФ, прочие эндокринные заболевания – ОЛ. У каждого девятого-десятого пациента имелись заболевания костно-мышечной системы (11,0%) и органов дыхания (10,1%). Болезни костно-мышечной системы в наибольшем проценте случаев отмечаются при НХЛ, заболевания органов дыхания – при МДС. У 7,3% имеются (или имелись в анамнезе) онкологические заболевания (при ХМЛ показатель достигает 20,0%). Болезни мужских половых органов были отмечены у 5,5% больных (при ХМЛ и ХЛЛ), другая патология – у 4,6% (дисбактериоз, ретроцеребеллярная киста, наследственная тромбофилия, катаракта). При большинстве отмеченных заболеваний наибольшая их частота отмечена среди пациентов МГК 3.

Таблица 5.1 Процент пациентов, имеющих различную сопутствующую патологию, среди наблюдавшихся в разных гематологических кабинетах при различных заболеваниях

–  –  –

Изучение каналов направления пациентов к гематологу показало, что в подавляющем большинстве случаев (88,1%) они были направлены поликлиникой по месту жительства; в 9,2% стационарами, в которых пациенты лечились по поводу других (непрофильных) заболеваний, 1,8% пациентов обратились самостоятельно; в 0,9% случаев имели место другие каналы направления. При различных заболеваниях доля направленных поликлиниками пациентов колебалась от 50% (ОЛ) до 100% (НХЛ). При ОЛ 30% пациентов были направлены стационарами; 10% другими УЗ; 10% обратились самостоятельно. При ХМЛ самостоятельно обратились 5% пациентов. Случаев направления пациентов после профилактических осмотров не было.

По длительности наблюдения гематологом пациенты распределились в нашей выборке следующим образом: более половины (57,8%) наблюдались от года до трех лет; 18%

- менее года; 14,7% 3-5 лет; 9,2% свыше 5 лет. Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 28,0±2,2 месяца и колебалась от 18,7 мес. при ОЛ до 64,7 мес. при ПМФ.

Характеризуя объем диспансерного наблюдения, следует отметить, что пациенты посещали гематолога в среднем 14,5±1,6 раз в год: 16,7±2,1 в МГК № 1; 15,1±2,0 в МГК № 3;

10,7±1,1 в КПО Наибольшим было число посещений при ХМЛ (26,0) и ПМФ (20,7), ниже – при ММ (12,8), МДС (11,9), НХЛ (11,3), минимальным – при ОЛ (9,6) и ХЛЛ (9,2). Кроме того, за период наблюдения, в среднем около 5 раз (4,9±0,6), пациенты лечились в стационаре, наибольшим (7,5±0,8) было среднее число госпитализаций при ММ.

Анализ проведенных на амбулаторном этапе инструментальных исследований показал, что в среднем пациентам было проведено 2,4±0,2 инструментальных исследования.

При разных заболеваниях их число колебалось от 1,9 (ОЛ) до 3,8 (ПМФ). Указанные различия могут быть связаны с разной кратностью госпитализаций, во время которых, как правило, проводится комплексное обследование.

Характер проведенных исследований представлен на рисунке 5.2, из которого видно, что наиболее частым видом обследования являлась стернальная пункция, которая была проведена более, чем половине (53,6%) пациентов. В разных УЗ показатель достоверно не отличался (р 0,05) и составлял: 55,7% – в МГК № 1, 52,8% – в МГК № 3 и 52,0% – в КПО.

Доля пациентов, которым проводилась стернальная пункция, колебалась от 19,1% при ХЛЛ до 100% при ХМЛ. Другие виды исследований проводились в разных УЗ с различной частотой, что может определяться как разным составом пациентов (основной и сопутствующий диагноз), так и разными диагностическими возможностями (в частности, КТ шеи и головного мозга была проведена 7,3% пациентов КПО, 4,6% – МГК № 1 и ни одному пациенту – в МГК № 3).

Следующим по частоте исследованием, которое проводилось почти трети (29,4%) пациентов, является УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Наиболее высоким был показатель при ПМФ (55,6%) и НХЛ (42,9%). ФГДС и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства были проведены 8,3% пациентов, КТ органов грудной клетки 11,0% больных. В 5,5% случаев были проведены такие исследования, как ЭКГ, УЗИ щитовидной железы и шеи, рентгенография костей, флюорография органов грудной клетки. Ректороманоскопия и/или колоноскопия проводились 4,9% пациентов, УЗИ органов малого таза и биопсия лимфоузлов 3,7% пациентов. В 2,8% случаев проводилась ЭхоКГ, компьютерная томография шеи и головного мозга, трепанобиопсия, а также антропометрические измерения. В 1,8% случаев были проведены эхоКГ с допплеровским анализом, денситометрия, в 0,9% – спирометрия, КТ придаточных пазух носа.

Консультации специалистов были осуществлены 15,6% пациентов: невролога 1,9% пациентов; уролога, инфекциониста, дерматолога – 0,9%; хирурга – 2,8%; гастроэнтеролога, кардиолога – 3,7%; пульмонолога, эндокринолога, гинеколога – 1,8%; других специалистов.

– 3,7%. В наибольшем проценте (42,2%) случаев проводились консультации пациентам с НХЛ.

Рисунок 5.3 Процент пациентов, которым были проведены различные инструментальные исследования на амбулаторном этапе По объему проведенных лабораторных исследований пациенты распределились следующим образом: одно-пять исследований было проведено 33,7% больных, 6-10 исследований – 20,0% пациентов; 11-20 – 38,5%; более 20 – 7,7% пациентов.

Среднее число исследований составило 9,6±0,6. При разных заболеваниях оно колебалось от 6,9 (при ХЛЛ) до 14,9 (при ХМЛ) (рисунок 5.4).

14,9 15 12,3 9,6 9,5 8,8 10 6,9

ОЛ МДС ХМЛ ПМФ ХЛЛ НХЛ ММ

–  –  –

Характер проведенных исследований представлен в приложении С.

По данным приложения С, практически всем (97,3%) пациентам был проведен клинический анализ крови; почти половине (45,0%) – миелограмма (при ХМЛ показатель достигал 100,0%), почти трети (30,3%) – общий анализ мочи. Единичными были цитохимическое исследование клеток крови и костного мозга (2,8%; а в КПО – 8,3%), которое проводилось только при ОЛ, и анализ кала на яйца глистов (2,8%).

Среди иммунологических исследований наиболее часто (в 29,4% случаев) проводилось иммунофенотипирование (проточная цитофлуориметрия). Иммунограмма была сделана 11,6% пациентов. Исследование легких цепей ( и ) в крови и моче при ММ было проведено 7,3% пациентов. Субпопуляционный состав лимфоцитов методом иммуноферментного анализа исследовался у 0,9% больных. Гистологические исследования (костного мозга, лимфоузлов, других тканей и органов) были проведены 6,4% пациентов (при МДС, ПМФ, ХЛЛ, НХЛ), иммуногистохимические в 1,8% случаев. Всем пациентам были проведены биохимические исследования, в т.ч. 16,0% от 1 до 3 исследований; 24,0% 4-7; 32,0% 8-10; 28,0% более 10. Среднее число этих исследований составило 8,24 ± 0,48, при различных заболеваниях оно колебалось от 6,5 ± 0,3 (ХЛЛ) до 9,5 ± 0,5 (ХМЛ).

Более чем половине пациентов были проведены такие исследования, как определение общего белка крови (56,9%), сахара крови (63,3%), общего билирубина (51,4%), креатинина (57,8%), мочевины (56,9%), АЛТ (57,8%), АСТ (56,2%). Практически все из перечисленных исследований в наибольшем проценте случаев проводились больным с ХМЛ.

Почти трети (31,2%) больных исследовался уровень холестерина, в каждом пятом случае (21,1%) проводился анализ белковых фракций крови (при ММ – в 63,2% – максимальный показатель). У 16,5% больных определялся уровень натрия и калия в сыворотке крови, у 14,7% кальция; у 11,0% щелочной фосфатазы (максимальные показатель в КПО – 33,5%, у больных с НХЛ – 28,6%); у 10,1% прямого и непрямого билирубина; у 14,7% ЛДГ сыворотки; у 8,3% амилазы; в 5,5% СРБ и триглицеридов (в КПО – в 12,5%). Менее чем в 5% случаев проводились следующие исследования: тимоловая проба, определение уровня мочевой кислоты в сыворотке, ревматоидного фактора, сиаловых кислот, гаммаглютамилтрансферазы, липазы, фосфора, липопротеидов высокой и низкой плотности, эритропоэтина (1,8%), иматиниба (0,9%) и гомоцистеина (0,9%).

При изучении обмена железа (которое проводилось 11,1% больных) в 75% случаев делалось одно исследование, в 16,7% два, в 8,3% три и более. Уровень сывороточного железа определялся у 10,1% больных, у пациентов определялась общая 2,8% железосвязывающая способность сыворотки, редко (в 0,9%) проводилось исследование ферритина и ненасыщенных трансферринов.

Серологические и изосерологические исследования также проводились сравнительно редко. Их среднее число составило 4,4±0,2. Определение группы крови, резус-фактора, антиэритроцитарных антилейкоцитарных, антитромбоцитарных антител проводилось 0,9% больных. В 1,8% случаев определялся уровень гормонов (кортизола, тиреотропного гормона и других), антитела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе (в основном эти исследования проводились в КПО). У 3,7% пациентов определялись антитела к treponema pallidum, у 9,2% к вирусам гепатита В и С; в 8,3% к вирусу иммунодефицита человека. Коагулограмма была сделана 9,2% больных.

Цитогенетические исследования крови и костного мозга были проведены почти каждому третьему (30,3%) пациенту. В 21,1% случаев проводились молекулярногенетические исследования качественная и количественная оценка состояния ABL/BCR гена; флуоресцентная гибридизация in situ – FISH. Сравнительно редкими (1,8%) были вирусологические исследования на определение ЦМВ, BГЧ 1, 2, 6 типов, аденовирусных инфекций, антигена аспергиллеза. Они проводились только в КПО.

При характеристике проводимого лечения следует отметить, что оно осуществлялось комплексно. Специфическое противоопухолевое лечение, включая химио- и иммунотерапию, получали на амбулаторном этапе 42,8% больных гемобластозами, в т.ч.

одним препаратом – 25,2%; двумя – 13,6%; 3-4 – 2,8% пациентов. Не все пациенты нуждались в активной противоопухолевой терапии на амбулаторном этапе в связи с тем, что курсы индукции и реиндукции ремиссии, лечение рецидива проводилось в условиях стационара. Такие пациенты получали амбулаторно поддерживающую (сопроводительную) терапию; проводилась также профилактика и лечение осложнений заболеваний и побочных действий лекарственных препаратов, гемокомпонентная терапия (5,5% больных) и лечение сопутствующих заболеваний в хронической фазе.

Хлорамбуцил (лейкеран) получали 2,8% пациентов; циклофосфан 1,8% пациентов;

флюдара, алкеран назначались 0,9% пациентов, метотрексат и 6-меркаптопурин 2,7%, велкейд 4,6%, мабтера – 1,8% пациентов. Иматиниб назначался 19,3% пациентов, а нилотиниб и дазатиниб суммарно 3,7% пациентов; интерфероны – 2,0%, гидреа 2,8% пациентов.

Из группы бифосфонатов, назначались: бонефос (0,9%), зомета (в 4,6%), аредия (0,9%). Сандиммун назначался 0,9% пациентов.

В единичных случаях назначались кортикостероидные гормоны: преднизолон (3,7% пациентов: при МДС, ХЛЛ, бластном кризе ХМЛ), дексаметазон (1,8%).

Из препаратов поддержки (сопроводительная терапия) использовались следующие: в 0,9% случаев колониестимулирующий фактор (неуластин), из препаратов ЭПО эпрекс ( в 3,7%), аранесп (в 1,8%), в 0,9% назначалась противогрибковая терапия (интраконазол).

Гемокомпонентная терапия также назначалась редко: отмытые эритроциты в 3,7% случаев, фильтрованные эритроциты – в 1,8%. Среди препаратов, влияющих на реологические свойства крови, ангиопротекторов и дезагрегантов использовались: курантил (в 0,9% случаев), тромбо-АСС (в 2,8%), этамзилат (в 0,9%), дицинон (в 1,8%).

Средства коррекции электролитного дисбаланса (препараты калия, магния, кальция и др.) назначались в 6,4% случаев. Из препаратов, корригирующих нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, назначались: коронаролитики (нитросорбид, кардикет и др.) 3,7% больных; гипотензивные средства разных групп (эгилок, престариум, норваск, верапамил и др.) 1,8%; препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде – 2,8% пациентов. Ряду пациентов назначались гепатопротекторы: эссливер, карсил (2,1%), эссенциале-форте (4,6%). Из витаминных препаратов назначались: витамин В12 (3,7% пациентов), фолиевая к-та (5,5%); витамины В1, В6, поливитаминный комплкс (6,0%).

Аллопуринол назначался 3,7% пациентов, другие лекарственные средства (в основном, антациды – викаир, квамател и т.п.) назначались 1,8% пациентов. В КПО сопроводительная симптоматическая терапия практически не назначалась.

5.2 Оценка соответствия характера и объема медицинской помощи больным гемобластозами в амбулаторных условиях требованиям медико-экономического стандарта и потребностям реальной клинической практики Для установления соответствия фактического объема специализированной медицинской помощи больным гемобластозами на амбулаторном этапе реальным потребностям гематологической помощи этим пациентам и нормативным документам (требованиям МЭС) проведено сопоставление объема фактически оказанной медицинской помощи с требованиями стандарта медицинской помощи больным с миелолейкозом и другими гемобластозами, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 ноября 2007 г. № 704 [179].

Сопоставление проводилось по услугам, наименование которых в стандарте и по факту оказания МП совпадало. Отдельно проанализированы услуги, которые содержались в стандарте, но не были оказаны, или (наоборот) были фактически оказаны, но не содержались в стандарте. В данном исследовании не анализировались услуги, оказываемые сравнительно редко другими (в т.ч. вспомогательными) лечебно-диагностическими службами (наложение корсета, иммобилизация при переломах костей, гипсование, лечебная физкультура, психокоррекция и др.).

Сопоставление объема фактически оказанной медицинской помощи больным хроническим миелолейкозом в хронической фазе с требованиями МЭС показало, что из 29 позиций стандарта исследований при первичной диагностике и в процессе лечения фактически не выполнены только две – цитохимическое и гистологическое исследование препаратов костного мозга (что составляет 6,9% от рекомендованных стандартом).

Указанное связано с тем, что частота проведения цитохимического и гистологического исследований по стандарту невысока (0,05), и у данной категории пациентов в течение года эти исследования не проводилась в связи с отсутствием показаний. Таким образом, можно сделать вывод, что обследование больных проводилось в соответствии с требованием стандарта. В то же время общий перечень проведенных исследований превышал требования стандарта на 12 позиций, т.е. был на 41,3% больше, чем определено стандартом. С 2007 года, когда утверждался настоящий стандарт, был накоплен определенный клинический опыт, свидетельствующий о возможности развития побочных действий, первичной или вторичной резистентности к лечению препаратами ингибиторов тирозинкиназ, требующих соответствующего контроля за лечением. В стандарт был включен лишь один зарегистрированный к тому времени препарат – иматиниб, а в настоящее время зарегистрированы и широко применяются и другие препараты этой группы. Поэтому в данной части стандарт устарел, что и обусловило расширение объема исследований. Кроме того, среди пациентов, как было указано выше, преобладают лица пожилого возраста с наличием сопутствующих заболеваний (на одного больного хроническим миелолейкозом приходится в среднем 2,6 сопутствующих заболеваний), что требует особой осторожности при назначении терапии и контроля за состоянием печени, поджелудочной железы, почек, сердца и легких. Стандарт не учитывает и, наверно, не может учитывать наличие многообразной сопутствующей патологии, поэтому мы считаем вполне оправданным возможность увеличения объема диагностической помощи сверх стандарта.

Число посещений гематолога больным ХМЛ в течение года было выше (26,0 ±3,8 раз), чем требование стандарта (17,0 раз), что, по нашему мнению, чрезмерно и не обосновано даже необходимостью контроля за терапией ингибиторами тирозинкиназ.

При сопоставлении проведенного медикаментозного лечения с требованиями стандарта из 9 позиций стандарта выполнено 3 (33,3%). В то же время больным были назначены 2 препарата, которые отсутствовали в стандарте – ингибиторы тирозинкиназы 2-ой и 3-й линии терапии (дазатиниб и нилотиниб). Для назначения рекомендованных стандартом ленограстима, цитарабина, интерферонов у изучаемой совокупности больных хроническом миелолейкозом в данный период времени показаний не было. Бусульфан, рекомендованный стандартом, в настоящее время не применяется в связи с наличием более эффективных препаратов – ингибиторов тирозинкиназ.

Сопоставление объема фактически оказанной медицинской помощи с требованиями стандарта при хроническом миелолейкозе в фазах акселерации и бластного криза показало, что требования стандарта диагностики были выполнены на 96%. Не выполнено только рекомендуемое стандартом гистологическое исследование костного мозга, что объясняется отсутствием показаний для данного исследования у изучаемой совокупности больных. В то же время стандарт лечения выполнен на 33,3% (из 9 рекомендуемых стандартом препаратов пациентам было назначено – 3). Лечение бластного криза у изучаемой совокупности больных проводилось в условиях стационара. Поэтому на амбулаторном этапе пациентам не назначались рекомендуемые стандартом препараты: идарубицин, доксорубицин, 6меркаптопурин, цитарабин, но проводилась редукция дозы преднизолона (отсутствующего в стандарте) после стационарного лечения вплоть до полной отмены (что составило 11,1% от количества препаратов, рекомендуемых стандартом). Пациентам не назначался также бусульфан, рекомендуемый стандартом, в связи с тем, что в настоящее время в соответствии с клиническими рекомендациями этот препарат не применяется для лечения бластного криза.

Следующим заболеванием, которое было нами проанализировано, является множественная миелома. Из числа исследований, требующихся по стандарту для ее первичной диагностики, выполнены 91,1%. Не были выполнены указанные в стандарте магнитно-резонансная томография костей (МРТ), эхокардиография, исследование вязкости крови и уровня сывороточного железа, а также – ультразвуковое исследование лимфоузлов (УЗИ). Эхокардиограмма и УЗИ лимфоузлов не были выполнены в связи с невысокой стандартной частотой (0,2). По данным клинических рекомендаций и в соответствии с клиническими классификациями, ни одно из этих исследований не входит в обязательный критерий диагностики множественной миеломы. Последнее относится и к исследованию вязкости крови. В настоящее время этот показатель можно считать имеющим дополнительное значение, т.к. показатели, включенные в критерии диагностики множественной миеломы, позволяют достоверно установить диагноз без исследования вязкости крови.

Сопоставление стандарта диагностических исследований в процессе лечения множественной миеломы на амбулаторном этапе свидетельствует о том, что стандарт был выполнен на 57,9%.

Невыполненными оказались следующие исследования:

антропометрические измерения, исследование функции нефронов, тесты тубулярной реабсорбции, контроль содержания сывороточного железа, УЗИ лимфоузлов, бактериологические (в т.ч. посевы на стерильность и чувствительность микрофлоры к антибиотикам) и микробиологические исследования (исследования на грибковую инфекцию, определение антител к хламидиям, цитомегаловирусу, вирусу ЭБ). Не проводилась рекомендованная стандартом дистанционная лучевая терапия мягких тканей и дистанционная гамма-терапия при поражении костей. Большинство указанных исследований по стандарту имели низкую частоту предоставления (0,02 – 0,4) и не были произведены в связи с отсутствием показаний у исследуемой совокупности больных или были проведены в условиях стационара. Отсутствие антропометрических измерений (рост, вес, расчет площади тела пациента) объяснялось тем, что в амбулаторных условиях продолжалась терапия, начатая в стационаре, и дозировки лекарственных препаратов были рассчитаны ранее.

Некоторые требования стандарта относятся к тем состояниям, когда у больных развиваются тяжелые инфекционные и другие осложнения, требующие госпитализации.

В то же время в реальной клинической практике пациентам были назначены исследования, не входящие в стандарт, а именно: иммунофенотипирование (проточная цитофлуориметрия), исследование фосфора, холестерина, амилазы сыворотки крови, определение антител класса M, G (IgM, IgG) к вирусу гепатита С и определение HbsAg (антигена гепатита В), микрореакция, компьютерная томография органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, денситометрия, молекулярно-биологические исследования.

Необходимость этих исследований обусловлена наличием осложнений (доля имевших осложнения при множественной миеломе была наибольшей по сравнению с другими гемобластозами и составляла 47,4%), сопутствующих заболеваний (84,2% больных), проведением гемотрансфузионной терапии в амбулаторных условиях (5,2% больных), а также требованиями клинических рекомендаций по определению прогноза терапии и показаний к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Поэтому мы считаем оправданным такое расширение спектра исследований.

Сопоставление стандарта фармакотерапии множественной миеломы с реальной клинической практикой показало, что из 10 позиций стандарта противоопухолевой и иммуносупрессивной терапии выполнена половина. В амбулаторных условиях не были назначены рекомендованные стандартом препараты ломустин, винкристин, мелфалан, флударабин, ондансетрон. В то же время пациенты в соответствии со стандартом получали велкейд (бортезомиб), циклофосфан, золедроновую кислоту, дексаметазон, интерферон альфа-2а. Указанные препараты соответствовали клиническим рекомендациям по лечению множественной миеломы. В назначении ондансетрона не было необходимости в связи с хорошей переносимостью применяемой терапии. Частота назначения флударабина по стандарту составляет 0,2. Пациентов, имеющих показания к назначению этого препарата, за исследуемый период времени не было.

В назначении антибактериальных, противогрибковых, противовирусных препаратов, анальгетиков, антигистаминных и других, указанных в стандарте средств, показаний в исследуемый период времени не было. В то же время пациентам назначались в амбулаторных условиях трансфузии отмытых эритроцитов, не предусмотренные стандартом, и некоторые препараты, также отсутствующие в стандарте, а именно: бонефос, аредия, дицинон, карсил, поливитамины. Назначение последних трех препаратов обосновано наличием таких осложнений как геморрагический синдром, васкулиты, полинейропатия (у 15,9% больных).

Среднее число посещений гематолога больным множественной миеломой в реальной клинической практике составило 12,8 раз в год, т.е. в среднем 1 раз в месяц (необходимо учитывать еще и то, что пациенты с множественной миеломой госпитализировались в среднем 7,5±0,8 раз в год). МЭС рекомендован осмотр пациента врачом 80 раз за 365 дней (т.е.каждые 4-5 дней). Этот показатель трудно чем-либо обосновать, он, на наш взгляд, просто не реален.

Следующими заболеваниями, подвергнутыми анализу, были ХЛЛ и НХЛ.

Сопоставление реальной клинической практики с пречнем услуг, по стандарту предоставляемых больным ХЛЛ и НХЛ, свидетельствует о том, что стандарт инструментальных исследований при первичной диагностике и в процессе лечения ХЛЛ и НХЛ на амбулаторном этапе был выполнен на 53,3%. Не выполнены магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, УЗИ-исследования молочных желез, мошонки, сцинтиграфия костей и лимфоузлов, рентгенография желудка и кишечника, обзорная рентгенография брюшной полости и малого таза, а также толстокишечная эндоскопия. Большинство из этих исследований по стандарту проводятся с частотой 0,05 – 0,1 и не были необходимы для диагностики заболевания у изучаемой совокупности больных в данный период наблюдения.

Лабораторно-диагностические исследования при первичной диагностике и в процессе лечения ХЛЛ и НХЛ на амбулаторном этапе в реальной клинической практике на 57,5% совпадали с требованиями стандарта. Не проводилось морфологическое исследование препаратов различных тканей (легкого, желудка, кишечника, молочной и щитовидной желез и др.), цитологические, биохимические и др. исследования тканевых жидкостей (плевральной, перитонеальной, лаважной), бактериологические, микологические исследования, все виды исследований для диагностики Helicobacter pilori, прямой и непрямой тест Кумбса, коагулограмма, исследования некоторых ферментов (изоферментов ЛДГ, гаммаглютамилтранспептидазы ГГТ), хлоридов в сыворотке крови. Из этих позиций частота исследований только коагулограммы, ГГТ и хлоридов, а также некоторых бактериологических исследований соотвествовали 1 (остальные имеют минимальную частоту), но эти исследования не имели показаний в амбулаторных условиях у изучаемой совокупности больных. Многие предусмотренные стандартом исследования в процессе лечения показаны только при развитии тяжелых инфекционных, микотических и других осложнений, требующих госпитализации.

В то же время сверх стандарта больным были назначены исследования белковых фракций крови, сиаловых кислот, тимоловой пробы, холестерина сыворотки крови и триглицеридов, эритропоэтина и гомоцистеина в сыворотке крови (9,6% от проведенных исследований). Большая часть этих назначений обоснована необходимостью проведения дифференциального диагноза при первичной диагностике заболеваний, а также необходимостью контроля за лечением (например, препаратами эритропоэтина и др.), наличием сопутствующих заболеваний (болезни органов кровообращения у 71,4% больных, болезни органов пищеварения и гепатобилиарной системы у 59,0% больных, заболевания почек и мочевыводящей системы – у 40,9% больных и др.) Пациентам не проводилась предусмотренная стандартом дистанционная лучевая терапия пораженных лимфоузлов в связи с отсутствием показаний к этому виду терапии у изученного контингента больных в амбулаторных условиях.

Сопоставление стандарта фармакотерапии ХЛЛ и НХЛ на амбулаторном этапе с реальной клинической практикой показало, что в реальной клинической практике пациентам было назначено 13,3% препаратов, рекомендуемых стандартом. У исследуемой совокупности пациентов не было на амбулаторном этапе тяжелых бактериальных, вирусных и грибковых осложнений, требующих назначения антибактериальной, противовирусной и антимикотической терапии, предусмотренной стандартом; отсутствовали показания к назначению анальгетиков, противорвотных препаратов, антигистаминных, ферментов.

Препараты, которые были назначены пациентам с ХЛЛ и НХЛ в амбулаторных условиях (мелфалан, ритуксимаб, флударабин, хлорбутин, циклофосфан, интерфероны, гормоны – дексаметазон и преднизолон) отличались хорошей переносимостью и не вызывали осложнений, требующих медикаментозной коррекции в соответствии с МЭС. Сверх требований стандарта пациентам были назначены в амбулаторных условиях трансфузии отмытых эритроцитов и аранесп (2,7% от всех методов лечения на амбулаторном этапе).

Среднее число посещений гематолога больным ХЛЛ в реальной клинической практике составляло 9,2 раза в год (число госпитализаций 4,4±1,2), а пациентом с НХЛ – 11,3 ±3,2 раза (число госпитализаций – 4,5±1,1). По стандарту осмотр пациентов с НХЛ и ХЛЛ должен был осуществляться 80 раз в год, так же, как и при ММ.

5.3 Характеристика пациентов с гемобластозами, лечившихся в гематологических стационарах. Объем и характер проведенных лечебно-диагностических мероприятий Среди изученной совокупности пациентов 49,6% лечились в ГБ 1, 26,2% в ГБ 2, 29,1% в гематологической клинике ФУЗ. В структуре госпитализированных несколько преобладали (57,5%) женщины: 51,8% в ГБ1, 62,5% в ГБ2, 63,6 % в ФУЗ.

В возрастной структуре наибольшую долю (34,5%) составляли пациенты 70-79 лет, далее следовали лица 60-69 лет (22%), 50-59 лет (16,8%), 40-49 лет (13,5%). 30-39 лет (4,4%), 80 лет и старше (8,9%).

В нозологической структуре преобладали больные ХЛЛ (27,4%), ММ (20,4%), ОЛ (17,7%). Ниже была доля НХЛ (12,5%), МДС (6,1%), ХМЛ (6,2%), ПМФ (2,7%).

Преобладающими формами ОЛ являлись: острый лимфобластный лейкоз и острый миеломонобластный лейкоз (по 25,0%); 20,0% приходилось на ОМЛ без созревания (М1); по 10% на ОМЛ с созреванием (М2) и острый промиелоцитарный лейкоз (М3); доля других форм острых лейкозов была невысока.

У половины (52,2%) пациентов имелись осложнения в т.ч. у 31,0% одно; у 12,4% два, у 5,3% три; у 3,5% – четыре и более. Минимальным (29,0%) был удельный вес больных с осложнениями при ХЛЛ; выше при НХЛ (41,9%) и МДС (42,8%); осложнения имели место почти у 2/3 больных ОЛ (60%) и ПМФ (66,7%), у 71,4% больных ХМЛ;

максимальным был данный показатель при ММ (82,6%).

Наиболее частым осложнением, которое имело место почти у каждого шестого пациента (14,2%) являлась постцитостатическая цитопения. Среди пациентов с разными диагнозами это осложнение чаще всего встречалось при МДС (28,6%) и ОЛ (20%). На втором месте по частоте была интоксикация (у 11,5% пациентов): при ОЛ она диагностирована в четверти случаев; при ММ – почти в каждом пятом (у 21,7%). Следующее ранговое место занимала нефропатия 7,1% (отмечалась у 34,8% больных ММ) и компрессионные переломы (7,1%), наблюдавшиеся при ММ в 34,0% случаев. У 6,2% пациентов развилась пневмония (максимальным был показатель при ХМЛ – 14,3% и ПМФ – 15,3%); у 5,3% геморрагический синдром (также с наибольшей частотой диагностируемый при ПМФ и ХМЛ). ХПН была зарегистрирована только при ММ – в 26,1% случаев. У 3,5% асцит (максимальная частота – при МДС и ХМЛ) и полинейропатия (при ММ и НХЛ). В 2,7% были отмечены тромботические осложнения, токсический гепатит, микозы (в т.ч.

микотические пневмонии), сепсис, аутоиммунные осложнения. В 4,8% случаев ОЛ развивалась нейролейкемия. В единичных случаях регистрировались такие осложнения как гидроторакс, кардиотоксические осложнения (миокардиодистрофия), медикаментозная аллопеция (перечисленные осложнения имели место главным образом при НХЛ). В 8,3% имели место другие осложнения.

Сопутствующая патология имелась у большинства (82,3%) больных, в т.ч. одно заболевание – у 28,5%; два – у 24,8%; три – у 15,9%; четыре и более – у 13,3%. Среднее число сопутствующих заболеваний у одного пациента составило 1,9±0,1.

Практически у всех пациентов имелась патология системы кровообращения:

сердечно-сосудистая патология (72,6%), цереброваскулярная болезнь (11,5%), варикозная болезнь (1,8%). У половины имелись заболевания органов пищеварения: у 30,5% желудка и кишечника, у 13,3% гепатобилиарной системы. У каждого шестого (15,9%) имелась патология мочевыводящей системы, у 13,3% онкологические заболевания (в т.ч. в анамнезе), у 12,4% болезни органов дыхания, у 13,3% эндокринная патология (в т.ч. у 3,5% аутоиммунный тиреоидит; у 7,1% сахарный диабет; у 2,7% другие заболевания эндокринной сферы). Болезни костно-мышечной системы были отмечены у 6,2% больных. В единичных случаях встречались болезни мужских и женских половых органов. У 6,1% больных имелись другие сопутствующие заболевания.

Для большинства пациентов (77,9%) данная госпитализация была повторной, наибольший процент повторно госпитализированных (95,8%) наблюдался в ГБ2. При различных заболеваниях доля повторных госпитализаций колебалась в достаточно широких пределах: около трети составлял показатель при ХМЛ (28,6%), ПМФ (33,3%), ХЛЛ (33,9%);

более 70% при МДС (71,4%), ОЛ (75%), НХЛ (77,3%), максимальным (95,7%) был при ММ.

Большинство (88,5%) госпитализаций носило плановый характер: 80,4% в ГБ1; 91,6% в ГБ2; 100% в ФУЗ. Во всех случаях плановыми были госпитализации больных с ПМФ и ММ, минимальной (71,4%) была их доля при ХМЛ. Преимущественными целями госпитализации являлось проведение очередного курса лечения (41,6%); терапия консолидации ремиссии или поддерживающая терапия (69,5%), обследование с целью уточнения диагноза (26,6%).

В среднем больные находились в стационаре 16,3±0,8 дней. До недели лечились 10,2% пациентов, 1-2 недели 40,2% пациентов; 14-21 день – 29,9%; более трех недель – 19,8%. При различных заболеваниях средняя длительность лечения колебалась от 12,5 (МДС, НХЛ) до 22,0 дней (ОЛ).

Характеризуя проведенное пациентам обследование, следует отметить, что инструментальные исследования были проведены 90,3% лечившихся в стационаре, в т.ч.

20,4% одно; 20,4% два; 18,6% три; 12,4% четыре; 17,7% более четырех. Среднее число проведенных исследований составило 2,8±0,2. При разных заболеваниях этот показатель колебался от 2,0 при ХЛЛ до 3,9 при ХМЛ и ПМФ.

Наиболее частым видом инструментального исследования являлась электрокардиография, которая проводилась 72,6% пациентов. Это объясняется возможностью кардиотоксического действия цитостатических препаратов, требующего мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы, а также большой распространенностью среди исследуемой совокупности пациентов сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, что в определенной степени можно объяснить возрастным составом пациентов.

Почти в трети случаев были проведены такие исследования как УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства (30,1%), антропометрические измерения, позволяющие рассчитать дозу лекарственного препарата (28,4%); рентгенография органов грудной клетки (28,5%), стернальная пункция (28,3%).

В меньшем проценте случаев были проведены следующие исследования:

компьютерная томография грудной клетки (7,1%), измерение суточного диуреза (6,5%), УЗИ щитовидной железы (6,2%), фиброграстродуоденоскопия (5,5%), рентгенография костей (5,5%), КТ брюшной полости (4,4%), люмбальная пункция (4,4%), трепанобиопсия (1,8%).

Редкими были эхокардиографические исследования, фиброколоноскопия, биопсия лимфоузлов и прочие.

Консультации других специалистов были проведены 20,4% пациентов. Из них 56,5% пациентов консультированы однократно, 30,4% дважды; 13,1% три и более раз. Среднее число консультаций составило 1,7±0,2. Наибольшим (25±0,5) оно было при ОЛ.

По числу проведенных лабораторных исследований пациенты распределялись следующим образом: до 20 исследований было проведено 32,1% больных; 20-25 54,0%, более 25 (до 40 максимально) – 12,9%. Среднее число проведенных исследований составило 21,7±0,5. При отдельных заболеваниях оно колебалось от 19,4 (МДС, ХЛЛ) до 24,4 (ОЛ).

Характер лабораторных исследований представлен в приложении Т.

Всем (100%) пациентам был проведен клинический анализ крови, практически всем (97,4%) – общий анализ мочи. В единичных случаях проводились такие общеклинические исследования как копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, исследования мокроты на ВК.

Подсчет миелограммы проводился в 28,3% случаев. Данное исследование было проведено большинству больных с ОЛ (75,0%), ХМЛ (85,7%), ПМФ (66,7%); при остальных заболеваниях показатель был значительно ниже: 28,6% при МДС; 6,5% при ХЛЛ, 28,7% при НХЛ. Цитохимические исследования клеток крови и костного мозга проводились 9,9% больных. Единичными были гистологические исследования (1,8%).

Анализ кала на яйца глистов был проведен в 46,0% случаев, микроскопическое исследование мокроты – в 5,3%; цитологическое исследование (ликвора, плевральной жидкости, отпечатков костного мозга, лимфоузлов и т.д. – в 7,1% Характеризуя проведенные иммунологические исследования можно отметить следующее. Иммунограмма была сделана каждому девятому (11,5%) пациенту. В 15,9% случаев проводилось иммунофенотипирование (проточная цитофлуориметрия). Остальные иммунологические исследования проводились значительно реже: субпопуляционный состав лимфоцитов (иммуноферментный анализ) – в 1,8%, определение содержания циркулирующих иммунных комплексов – в 2,7%.

Биохимические исследования были проведены 88,4% больным. В случае их проведения среднее число исследований составило 10,7±0,2. При отдельных заболеваниях среднее число биохимических исследований колебалось от 9,9 (МДС, НХЛ) до 12,3 (ПМФ).

Всем или практически всем пациентам проводились такие исследования, как содержание глюкозы в крови, общий билирубин, мочевина сыворотки крови, АЛТ, АСТ. У большей части больных исследовались белковые фракции крови (72,6%), ЛДГ (65,9%), содержание в сыворотке калия, натрия (67,3%), кальция (54,9%). Каждому пятому-шестому пациенту определялись: прямой и непрямой билирубин (21,2%), СРБ (16,8%), мочевая кислота (16,1%); щелочная фосфатаза (14,2%). Менее чем в 10% случаев проводились исследования: сахарной кривой пробы Реберга (5,3%), (5,3%), гаммаглютамилтранспептидазы (8,0%), фосфора (8,0%), магния (6,7%), холестерина (6,2%), триглицеридов (3,3%), липопротеидов высокой и низкой плотности (2,7%), белка БенДжонса (2,7%), амилазы (0,9%). По большинству перечисленных показателей максимальной была доля их проведения в ФУЗ.

Почти половине больных проводились исследования обмена железа. Сывороточное железо было определено в 41,6% случаев, общая железосвязывающая способность сыворотки – в 6,2%, единичными (0,9%) были определения насыщенных и ненасыщенных трансферринов, ферритина.

Серологические и изосерологические исследования были проведены в 97,5% случаев.

Их среднее число составило 6,75±0,1. Групповая и резус-принадлежность крови определялась у 88,5% пациентов (в ФУЗ – у 100% пациентов). Почти в трети (27,4%) случаев определялись антиэритроцитарные антитела; антилейкоцитарные и антитромбоцитарные антитела определялись в 3,5% случаев. Тест Кумбса (при ОЛ, ХЛЛ, ММ) проводился 6,2% пациентов. Микрореакция исследовалась практически у всех больных (97,4%). Антитела к treponema pallidum определялись в 52,2% случаев, антигены HbS Ag вируса гепатита в 97,4%, антитела класса М и G к вирусу гепатиту С – в 98,2%, к вирусу иммунодефицита человека – в 97,4% (в ФУЗ показатели достигали 100%). В единичных случаях определялось содержание гормонов в крови (1,7%), антител к тиреопероксидазе (1,9%).

Коагулограмма была сделана почти половине (47,8%) пациентов, тесты ДВСсиндрома были единичными (1,8%), только при ОЛ и ПМФ.

Цитогенетическое исследование клеток крови и костного мозга проводилось 17,7% больных. Молекулярно-генетические исследования 7,1% пациентов.

Бактериологические исследования (состав микрофлоры кишечника, зева, посевы крови на стерильность, мокроты на чувствительность к антибиотикам, на кандидоз, аспергиллез и другие) были проведены 12,4% больных, вирусологические исследования 5,3%.

Анализ характера и объема проведенного лечения свидетельствует о том, что специфическое противоопухолевое лечение получали 83,2% пациентов, в т.ч. одним препаратом – 36,3%; двумя – 21,2%; тремя – 18,6%; 4-6 препаратов получали 7,1% больных.

Среднее число назначаемых препаратов составило 1,99 ±0,11%. Доля получавших специфическую противоопухолевую терапию была минимальна при МДС (28,6%), в 2,5 раза выше при ПМФ (66,7%) и ММ (78,3%), составляла более 80% при НХЛ (81,8%) и ХМЛ (85,7%), 90,3% при ХЛЛ, максимальной была при ОЛ (100%).

Характеризуя проведенную специфическую противоопухолевую терапию можно отметить следующее. Цитозар получали 15,0% пациентов (при ОЛ в 75% случаев, при ПМФ в 66%). Циклофосфан был назначен 29,2% больных: при ОЛ (25%), при ХЛЛ (41,9%), при НХЛ (19,5%), при ММ (3,7%). Винкристин получали 18,6% пациентов: 15,0% больных ОЛ;

22,6% ХЛЛ; 40,9% НХЛ; 8,7% ММ. Доксорубицин был назначен 11,5% пациентов (при ОЛ – в 30% случаев, при ПМФ – в 6,5%, при НХЛ – в 13,6%, при ММ – в 8,7%). В таком же проценте случаев (11,5%) назначался велкейд (при ММ).

Почти треть (28,5%) пациентов получала лечение мабтерой: при ХЛЛ (54,8%) и НХЛ (59,1%). Сравнение доли больных, получавших мабтеру в условиях стационара и на амбулаторном этапе, свидетельствует о том, что врачи предпочитали назначать этот препарат преимущественно в стационаре (амбулаторно мабтера назначалась при ХЛЛ всего лишь 2,4% пациентов, при НХЛ – 14,3%). В то же время в соответствии с нормативными документами мабтера входит в список препаратов для дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий больных в амбулаторных условиях. При введении мабтеры часто развиваются аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, чем, вероятно, объясняется стремление гематологов провести лечение мабтерой в условиях стационара.

В единичных и редких случаях назначались: весаноид (0,9%), дакоген (2,7%), винбластин (5,8%), рубида (3,5%), рубомицин (0,9%), флюдара (6,2%), мелфалан (6,2%), метотрексат (3,5%), митоксантрон (2,7%), этопозид (2,7%), интерфероны в 0,9% случаев (при ХМЛ у 14,3% больных, только в ФУЗ); иматиниб (5,5%), ГИДРЕА (3,5%), кэмпас в 0,9% случаев у больных с НХЛ; лейковорин и фолинат кальция (0,9%); бифосфонаты (0,9%) и прочие препараты (4,1%).

Из кортикостероидных препаратов назначались: преднизолон (43,8% пациентов); и дексаметазон (21,2%).

Среди препаратов сопроводительной терапии (терапии поддержки) можно выделить колониестимулирующие факторы, антибактериальную, противовирусную, противогрибковую, гемокомпонентную, инфузионно-детоксическую терапию, противорвотные препараты, препараты ЭПО, средства для парентерального питания, антикоагулянты и другие препараты, влияющие на гемостаз, реологические свойства крови;

ангиопротекторы и дезагреганты; средства коррекции электролитного дисбаланса, нарушений со стороны системы кровообращения, органов дыхания, мочегонные, гепатопротекторы, препараты, влияющие на желудочную секрецию, нормализующие микрофлору кишечника, противодиарейные, ненаркотические и наркотические анальгетики, десенсибилизирующие средства, инсулин, седативные и другие препараты.

Из числа колониестимулирующих факторов назначались: граноцит (4,5%), нейпоген (2,7%), грасальва (1,8%), неуластин (4,5%).

Антибиотики назначались 30% пациентов. Среди получавших антибиотики среднее их число у одного пациента составило 2,1±0,3. Из группы цефалоспоринов назначались цефалоспорины III поколения: цефобид (2,7%), цефатоксим (7,1%), фортум (1,8%), лендацин (цефтриаксон) (2,7%) и IV поколения максипим (1,8%). Из числа аминогликозидов назначались: амикацин (2,7% случаев), селемицин (0,9%), гентамицин (2,7% пациентов, только в ГБ1), нетрамицин (1,8%). Среди карбопенемов и пенициллинов широкого спектра действия, ингибирующих -лактамазу, были назначены: имипенем, циластатин натрия в 2,7%, эртапенем (0,9%), дорипенем (2,7%), меронем (5,3%), тиментин в 1,8% случаев.

Из фторхинолов назначались: абактал (8,0%), ципрофлоксацин (8,9%), таваник (3,5%);

из группы оксазолидонов – зивокс (0,9%), гликопептидов – ванкомицин (1,8%). Другие антибактериальные препараты назначались 5,3% больным.

Противовирусные препараты (зовиракс, ацикловир) были назначены 5,3% больных.

Из противогрибковых препаратов (которые назначались 19,6% больных, а при ОЛ – 55,0% пациентов) были назначены: вифенд (1,8%), медофлюкан (2,7%), флюкостат (10,6%), ноксафил (1,8%), низорал (1,8%).

Иммуноглобулины (октагам) были назначены 0,9% больных.

Из противорвотных назначались: зофран (2,7%),), китрил (3,5%), метоклопрамид (6,2%).

Гемокомпонентная терапия была проведена с использованием различных трансфузионных сред трети (33,4%) пациентов, в т.ч. одним видом компонентов крови – 23,4%; двумя – 7,0%, тремя – 1,8%. В наибольшем проценте случаев эта терапия проводилась при МДС (57,1%) и ОЛ (55,0%). Тромбоцитарный концентрат применялся у 9,7% больных (при ОЛ у 35,0%), тромбовзвесь – у 1,8%, отмытые эритроциты – у 23,6% (при МДС у 57,1%), фильтрованные эритроциты – у 8,9%, свежезамороженная плазма – у 1,8% больных.

Среди препаратов инфузионной детоксической терапии можно выделить мафусол (0,9% больных), физиологический раствор (34,1%), 5% глюкозу (40,7%; в ФУЗ – 61,9%);

реополиглюкин (0,9%), «ацесоль» (3,5%), «трисоль» (7,1%), антисептический раствор (4,5%), 4% раствор соды (2,7%). В качестве парентерального питания использовались аминопептин (0,9%) и 20% альбумин (1,8%).

Из препаратов ЭПО назначались эпрекс (6,3%), рекормон (0,9%), аранесп (3,5%).

Средства, влияющие на гемостаз, в т.ч. антикоагулянты, были назначены 17,7% больных. В наибольшем проценте случаев эти препараты назначались при ОЛ (40,0%) и ММ (21,7%). В небольшом проценте (0,9% больных) были назначены гепарин, тромбоАСС, фраксипарин, пентоксифиллин (как дезагрегант); в 2,7% – клексан, в 1,8% – €аминокапроновая кислота; в 3,5% – детралекс, в 10,6% – дицинон.

Средства коррекции электролитного баланса (калия хлорид, панангин и пр.) были назначены 82,3% больных. При разных заболеваниях показатель колебался от 77,3% (НХЛ) до 100% (ММ). Большинству пациентов (71,7%) назначались средства для коррекции нарушений со стороны системы кровообращения: сердечные гликозиды (17,7%), коронаролитики спазмолитики гипотензивные препараты, (13,3%), (8,0%), (7,1%);

улучшающие метаболические процессы в миокарде (витамины, милдронат, рибоксин и др.) 69,9% пациентов; в 0,9% случаев вводился раствор дофамина. Из мочегонных средств назначались: гипотиазид (1,8%), лазикс (31,0%), верошпирон (12,7%).

Для коррекции нарушений со стороны органов дыхания назначались: эуфиллин (11,5%), муколитики (0,9%), бронхолитики (1,8%). В качестве гепатопротекторов были назначены: гептрал (10,6%), карсил (14,4%), эссенциале-форте (4,4%), гепа-мерц (13,5%).

Из числа препаратов, влияющих на желудочную секрецию, назначались: ранитидин (21,2% больных), фамотидин (8,9%), омепразол (8,9%). Противодиаррейные средства назначались в 4,4% случаев (только в ГБ1). Из средств, нормализующих кишечную микрофлору, назначались: хилак-форте (1,8%); бактисубтил (7,1%); бифиформ (0,4%).

Витамины были назначены 30,1% больных.

Среди ненаркотических анальгетиков применялись: анальгин 50% (5,3%), баралгин (1,8%). Из числа десенсибилизирующих назначались: супрастин (11,5%), димедрол (6,2%) и прочие (0,9%).

Сахароснижающие препараты (в т.ч. инсулин) были назначены 5,4% больных, седативные – 2,7%. Из прочих средств назначались: ромиплостим (0,9%), селеназа (1,5%);

леспенефрил (0,9%) – все они назначались только в ФУЗ, а также аллопуринол – в 19,5 % (в ФУЗ – 45,2%) и прочие.

Оценка соответствия характера и объема медицинской помощи больным 5.4 гемобластозами в гематологическом стационаре требованиям медикоэкономического стандарта и потребностям реальной клинической практики Изучение соответствия фактического объема специализированной медицинской помощи больным острыми миелоидными лейкозами в гематологическом стационаре требованиям МЭС проводилось на основании стандарта, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 21 июля 2006г. № 556 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным миелоидным лейкозом (миелолейкоз), лейкозом уточненного клеточного типа» [178].

Сопоставление стандарта фармакотерапии с реальной клинической практикой показало, что из 7 позиций стандарта цитостатической терапии и сопутствующих средств для лечения опухолей, выполнено 6 (85,7%). Пациентам не назначался гидроксикарбамид.

Показанием к назначению этого препарата у первичных больных острым миелоидным лейкозом перед началом стандартной терапии по программе «7+3» обычно является высокий лейкоцитоз [225, 226]. У изученной совокупности пациентов не было показаний к назначению гидроксикарбамида, что вполне согласуется с тем, что и по стандарту он назначается на всем пациентам (частота предоставления услуги – 0,5). Из 25 позиций стандарта средств для профилактики и лечения инфекций выполнено 22 (88,0%). Пациентам не были назначены некоторые антибиотики: цефуроксим (цефалоспорин II поколения);

устойчивый к –лактамазе комбинированный антибиотик пиперациллин+тазобоктам, амоксиклав), а также противогрибковый препарат каспофунгин. Все эти препараты по стандарту могли быть назначены с частотой от 0,1 до 0,2. Дополнительно были назначены не указанные в стандарте антибиотики цефтриаксон (III поколение цефалоспоринов), абактал (II поколение фторхинолов), таваник (III поколение фторхинолов), эртапенем и дорипенем (карбопенемы широкого спектра действия, устойчивые к действию –лактамаз), аминогликозиды амикацин и гентамицин, а также противогрибковые позаконазол (ноксафил) и кетоконазол (всего 36,0% по отношению к стандарту). С точки зрения обоснованности назначения дополнительных к стандарту антибиотиков вызывает сомнение только назначение гентамицина, к которому в настоящее время резистентны многие штаммы возбудителей. Назначение остальных антибиотиков свидетельствует о тяжести контингента госпитализированных больных. Так, пневмонией осложнилось течение заболевания у 28,6% пациентов с ОМЛ (М1 и М2 варианты). Это обосновывает назначение фторхинолов, особенно III поколения, т.к. они высокоактивны по отношению к возбудителям бактериальных инфекций дыхательных путей (их называют «респираторными фторхинолами»). Еще более свидетельствует о тяжести течения самого заболевания и его инфекционных осложнений в условиях цитостатической нейтропении, назначение карбопенемов. Стандарт рекомендует только два препарата этой группы – имипенем и меронем. Эти препараты, высокоактивные по отношению к штаммам, резистентным к цефалоспоринам III и IV поколения, применяются чаще как препараты резерва при тяжелых инфекциях, а при угрожающих жизни инфекциях – в качестве первой линии эмпирической терапии, до получения результатов исследования чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Дорипенем, назначенный пациентам в реальной клинической практике, но не входящий в стандарт, относится к следующему поколению карбопенемов. По сравнению с имипенемом и меропенемом он в 2-4 раза активнее в отношении Pseudomonas aeruginosa и имеет фармакоэкономические преимущества перед ними [17]. Еще более поздний препарат – эртапенем, также назначенный дополнительно и отсутствующий в стандарте, отличается более широкой активностью, включающей активность в отношении –лактамаз расширенного спектра и AmpC-продуцирующих микроорганизмов, но отсутствием клинически значимой активности по отношению к Pseudomonas aeruginosa, энтерококкам и другим неферментирующим грамм() бактериям [91]. Преимуществом этого препарата является особенность его фармакокинетики, позволяющая назначать препарат 1 раз в день.

Таким образом, дополнительное назначение антибиотиков по сравнению со стандартом в реальной клинической практике является обоснованным у данной совокупности больных с учетом быстро развивающейся резистентности штаммов возбудителей госпитальных инфекций, наличия у пациентов осложнений (пневмония в сочетании с цитостатической нейтропенией), а также клинической эффективности более поздних поколений антибактериальных препаратов, спектра их активности и профиля безопасности. Обоснован также и более широкий, чем в стандарте, спектр антимикотических препаратов, назначенных пациентам: микотические осложнения выявлены почти у трети пациентов с ОМЛ (М1вариант).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
Похожие работы:

«БИТ-САВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Молекулярно-биологическое обоснование лечения BRCA1/СНЕК2/BLMассоциированного и спорадического рака молочной железы Специальность: 14.01.12 – онкология 03.01.04 – биохимия Санкт-Петербург -2Работа выполнена в ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России Научные консультанты: -Доктор м...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ставропольский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СтГ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Белгородский государственный национальный исследовательский уни...»

«НАНОБИОТЕХНОЛОГИЯ ПОЛУЧЕНИЯ АНТИКАНЦЕРОГЕННОЙ ВАКЦИНЫ С.В. Апалько1, А.Н. Глушков1,, М.Л. Филипенко2, В.А. Матвеева2, Е.А. Храпов2, М.В. Костянко1,3 Институт экологии человека СО РАН, Кемерово, Россия, apalko@ngs.ru Институт химической биологии и фундаме...»

«Учреждение образования "Международный государственный экологический университет имени А.Д. Сахарова" УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе МГЭУ им. А.Д. Сахарова О.И. Родькин "" 2013 Регистрационный № УД -_/р. ОСНОВЫ БИОЛОГИИ Учебная программа учреждения высшего образования по у...»

«Инновационные технологии в практике работы учителей биологии Афанасьева М. Н. МБОУ "Средняя общеобразовательная школа с углубленным изучением отдельных предметов № 53" города Курска Проблемное обучение Достигаемые результаты Создание в учебной деятельности проблемных си...»

«ГЛОБАЛЬНЫЙ ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ФОНД ПРОГРАММА ООН ПО ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Расширенное резюме) Москва 2011 ...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральная служба по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (Росгидромет) рд РУКОВОДЯЩИЙ ДОКУМЕНТ 52.10.745МАССОВАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ АЗОТА НИТРАТНОГО В МОРСКОЙ ВОДЕ М етодика измерений ф отом етрическим мет...»

«Министерство образования и науки Калужской области Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования Калужской области "Областной эколого-биологический центр" Методические рекомендации по реализации программы непрерывного экологического образования "Дети Земли – дети Вселенной" для 6...»

«Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.1. Глобальные экологические проблемы Земли 2. Среда и условия существования организмов 3. Учение об экологических факторах.4. Состав, структура, функционирование экосистем.5. Энергия в экосистемах различного типа.6. Ресурсы биосферы 7. Антропогенно...»

«Программа по биологии (внутренний экзамен МГУ) Общие указания На экзамене по биологии поступающий в высшее учебное заведение должен показать: 1. знание главнейших понятий, закономерностей и законов, касающихся строения, жизни и развития растительного, животного и человеческого организмов, развития живой природы;2. знание строения...»

«Маршрутизаторы серии ESR ESR-100, ESR-200, ESR-1000 Руководство по эксплуатации, версия ПО 1.1.0 Версия документа Дата выпуска Содержание изменений Версия 1.8 14.12.2016 Добавлены р...»

«АГЕНТСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "ЦЕНТР ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ" "СОСТОЯНИЕ И ОХРАНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ АРХ...»

«See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/275352146 [Methodical bases of plant breeding] Book · October 2009 CITATIONS READS 2 authors, including: N. P. Goncharov Institute of Cy...»

«"Рассмотрено" "Согласовано" "Утверждаю" Руководитель МО Зам. директора по УВР Директор школы Е.Ф. Полетаева Р.А. Сухова Протокол № Приказ № от от МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА С. ПРЕ...»

«Вычислительные технологии Том 13, № 6, 2008 Технология семантической интеграции баз данных в системной биологии Д. С. Мигинский Институт цитологии и генетики СО РАН, Новосибирск, Россия e-mail: shadow@bionet.nsc.ru В. В. Лабужский Институт систем информатики СО РАН, Новосибирск, Росси...»

«А. В. Марковский, О. В. Ильина, А.А. Зорина ПОЛЕВОЙ ОПРЕДЕЛИТЕЛЬ КЛЮЧЕВЫХ БИОТОПОВ СРЕДНЕЙ КАРЕЛИИ Москва Издательство "Флинта" Издательство "Наука" УДК 630 ББК 43 М27 Рецензенты: доктор сельскохозяйственных наук, заслуженный деятель науки РК А.Н. Громцев; кандидат...»

«Начальнику ФГБУ "Сахалинское УГМС " МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ Начальнику ФГБУ "Якутское УГМС" И ЭКОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Начальнику ФГБУ "Колымское УГМС " ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА Начальнику ФГБУ "Забайкальское УГМС "11 0 ГИДРОМЕТЕОРОЛОГИИ И МОНИТОРИНГУ ОКРУЖА...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОБЛАСТНОЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ФИЗИКИ РАН ИНСТИТУТ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ РАН ПРОГРАММА V МЕЖДУНАРОДНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ 21–23 ноября 2016 года Актуальные проблемы биологической и химическо...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" С.П. Гапонов, И.А. Будаева ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРАКТИКУМ...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ДОКЛАД О СОСТОЯНИИ И ОБ ОХРАНЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В 2010 ГОДУ ИРКУТСК 2011 УДК502 ББК20.1(2Рос-4Ирк) ГосударственныйдокладосостояниииобохранеокружающейсредыИркутской областиза2010год.–Иркутск:ОООФорвард,2...»

«Центр Экологических Систем и Технологий (ЭКОСТ) Первое объединенное социально-инвестиционное потребительское общество "День рождения" в рамках Первой мировой кооперативной эко-эстафеты 19 международная очно-заочная конференция ФАКТОРЫ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И УСТОЙЧИВОЕ ГЛОБАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ДЛЯ ЧЕЛОВЕ...»

«Геополитические стратегии России Эколого-экономические аспекты развития стратегического партнерства России и Монголии в контексте совместного использования трансграничных вод 1 А.В. Макаров Введение. Постановка проблемы Значительный и разнообразный ресу...»

«ИВАНОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ СЛОЕНЫХ ИЗДЕЛИЙ НА ОСНОВЕ РЖАНОЙ МУКИ Специальность 05.18.07. – Биотехнология пищевых продуктов и биологических активных веществ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург Работа выпол...»

«ISSN 0869-4362 Русский орнитологический журнал 2016, Том 25, Экспресс-выпуск 1330: 3181-3189 О гнездовании красношейной поганки Podiceps auritus в грядово-озерковых комплексах мезо-олиготрофного болота Кадер (южная часть заказника Кургальский) С.А.Коузов Сер...»

«Новоселецкий Валерий Николаевич УЧЁТ ГИДРОФОБНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ПРИ ОЦЕНКЕ ПРОСТРАНСТВЕННОЙ СТРУКТУРЫ МЕМБРАННЫХ БЕЛКОВ И РАЗРАБОТКЕ ДЕЙСТВУЮЩИХ НА НИХ ЛИГАНДОВ (НА ПРИМЕРЕ АНТАГОНИСТОВ 2AR-РЕЦЕПТОРА) Специальность: 03.01.02 – Биофизика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических...»

«1. Цели освоения дисциплины Целью преподавания дисциплины является подготовка специалистов с углубленным знанием факторов и процессов почвообразования, структуры и свойств основных типов почв, основ экологии почв, а также географичес...»

«ISSN 1993-3916 Том Номер Декабрь 16 4 (44) December 2010 Volume Number РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК RUSSIAN ACADEMY OF SCIENCES АРИДНЫЕ ЭКОСИСТЕМЫ ARID ECOSYSTEMS Журнал освещает фундаментальные исследования и результаты прикладных работ по проблемам аридных экосистем и борьбы с антропогенным о...»

«ГЛОБАЛЬНАЯ ЯДЕРНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ, 2012 №4(5), С 37–48 ПРОБЛЕМЫ ЯДЕРНОЙ, РАДИАЦИОННОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ УДК 621.039.564 ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА МОНТЕ-КАРЛО В ЗАДАЧАХ ОЦЕНКИ ПОСЛЕДСТВИЙ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ © 2012 г. М.В. Жилина Федеральное бюджетное учреждение "Научно-технический центр по ядерной и радиационной безопасности", Москв...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.