WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«2 В работе использовалось оборудование Центра коллективного пользования “Биотехнологический Центр Исследования Экспрессии Генома” ФГБУ ...»

-- [ Страница 1 ] --

2

В работе использовалось оборудование Центра коллективного

пользования “Биотехнологический Центр Исследования Экспрессии

Генома” ФГБУ ‹‹РНЦРХТ›› Минздравсоцразвития РФ

Авторский коллектив:

Виноградов В.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела клинической

радиологии ФГБУ РНЦРХТ (гл.1,3,4,5).

Герасимов С.В. – н.с. отделения протонной терапии

ФГБУ РНЦРХТ (гл.3,4).

Иванова А.А. – к.м.н., заведующая лабораторией изотопных методов

исследования ФГБУ РНЦРХТ (гл. 3).

Карташев А.В. – к.м.н., врач-радиолог отделения протонной терапии, старший научный сотрудник группы проточной цитометрии ФГБУ РНЦРХТ. (гл.1,3,4,5).

Киселева Л.Н. – н.с. группы проточной цитометрии ФГБУ РНЦРХТ. (гл.1, ист.).

Костеников Н.А. – д.м.н., заведующий отделением ПЭТ ФГБУ РНЦРХТ (гл. 3).

Олюшин В.Е. – д.м.н., профессор, руководитель отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф.

А.Л.Поленова (гл. 2).

Поздняков А.В. – д.м.н., профессор заведующий отделением лучевой диагностики СПб ГУЗ КНпЦСВМП(о) (гл. 4).

Ростовцев Д.М. – к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (гл. 2).

Улитин А.Ю. – д.м.н., зам. директора по научно-лечебной работе РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (гл. 2).

Филатов М.В. – к.б.н., ПИЯФ им.Б.П.Константинова (гл. 2).

Шурыгина А-П.С. – м.н.с. лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии ФГБУ “НИИ гриппа” (п. 1.5.).

Список сокращений

Введение

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ГЛИОМАМИ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

1.1. Хирургическое лечение

1.2. Лучевая терапия

1.3. Химиотерапия злокачественных глиом головного мозга

1.4. Иммунотерапия

1.5. Вектеровирусотерапия как перспективный элемент комбинированной терапии

1.6. Осложнения лучевой терапии

1.7. Динамика психоневрологического статуса у пациентов со злокачественными глиомами

Глава 2

ИММУНОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ГЛИАЛЬНОГО РЯДА………………………………………………………...53

2.1. Клинико-статистическая характеристика больных

2.2. Обследование пациентов

2.3. Комплексное лечение больных

2.4. Критерии оценки отдаленных результатов

2.5. Результаты комплексного лечения больных со злокачественными глиомами супратенториальной локализации

2.6. Отдаленные результаты лечения больных злокачественными глиомами

Глава 3

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЛИОМ

3.1. Диагностические мероприятия, подготовка больных к лучевой терапии, формирование полей облучения

3.2. Методики лечения пациентов со злокачественными глиомами головного мозга

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ДИНАМИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ, БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ГЛИОМАМИ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

4.1. Анапластическая астроцитома головного мозга

4.2. Глиобластома головного мозга………………………………...………134

4.3. Осложнения лечения…………………………………………………..137

4.4. Нейровизуализационные технологии в динамической оценке этапов лечения больных со злокачественными глиомами

4.5. Неврологическая оценка непосредственных результатов лечения …220 Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………….…………225

ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ: ДЖОРДЖ ГЕРШВИН – НАЕДИНЕ С

БОЛЕЗНЬЮ…………………………………………………….……………231 ЛИТЕРАТУРА………………………………………………………….……237

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА – анапластическая астроцитома APC – антиген-презентирующие клетки ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГБ – глиобластома ГМ – головной мозг ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ДА – доброкачественная астроцитома ДГ – доброкачественная глиома ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖК – жирные кислоты ЗГ – злокачественная глиома ИК – индекс Карновского ИН – индекс накопления ИО – индекс оксигенации ИТ – иммунотерапия КДН – коэффициент дифференциального накопления КУ – контрастный усилитель ЛТ – лучевая терапия НМК – нарушение мозгового кровообращения МГ – мультиформная глиобластома МРТ – магнитно-резонансная томография ОМЛ – орбитно-меотальная линия ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПОЗ – послеоперационная зона ПР – продолженный рост ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РАГ – рентгеновская ангиография РНК – рибонуклеиновая кислота РОД – разовая очаговая доза РФП – радиофармацевтический препарат САК – субархноидальное кровоизлияние СВ – степень васкуляризации СЗ – скорость захвата СОД – суммарная очаговая доза СУ – скорость утилизации ТСЦГ – томосцинтиография ХТ – химиотерапия ХЛТ – химиолучевая терапия ХИЛТ – химиоиммунолучевая терапия ЦНС – центральная нервная система + H-MРC – протонная магнитно-резонансная спектроскопия BCNU – кармустин CBF – cerebral blood flow CBV – cerebral blood volume ССNU – ломустин MGMT – О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза MTT – mean transit time ММSE – малый тест когнитивных функций С-БН – 11С-бутират натрия С-МЕТ – 11С-метионин F-ФДГ – 18F-фтордезоксиглюкоза

ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения пациентов со злокачественными глиомами головного мозга является одной из самых сложных проблем современной медицины и лежит в зоне интересов нейрохирургии, лучевой терапии, неврологии, онкологии.

Частота первичных опухолей центральной нервной системы составляет от 7,42 до 13,9% на 100 000 населения в год [19, 22, 30, 46, 95, 449]. Злокачественные глиомы составляют 3060% от всех интракраниальных новообразований [36, 48, 79, 251, 436]. Средний возраст больных 55–65 лет [3, 42, 285]. По Санкт-Петербургу распространенность опухолей головного мозга 13,9 случаев на 100 000 населения, из них 16,7% являются глиобластомами, 17,9% астроцитомами [11, 21, 59].

Комбинированное лечение злокачественных глиом включает в себя на сегодняшний момент операционное вмешательство, фармакологическое лечение, а также лучевую терапию [128].

Хирургическое лечение глиом головного мозга является основным циторедуктивным фактором при данной патологии. Кроме декомпрессии здоровой ткани головного мозга, сдавливаемой опухолью, восстановление анатомо-физиологических условий функционирования мозга и верификация опухоли являются важнейшими задачами оперативного вмешательства.

Однако вопрос об оптимальном объеме операции широко обсуждается специалистами. Несмотря на значительный прогресс современных методик нейровизуализации, инфильтративный рост злокачественных глиом, а также наличие обширной зоны отека часто делают невозможным четкое выделение и отграничение опухоли от нормальной ткани головного мозга. Именно поэтому ряд нейрохирургов выступает за выполнение операции лишь с целью морфологической верификации, другие же ученые считают оправданным как можно более радикальное удаление опухоли [137].

Применение послеоперационной лучевой терапии как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с химиотерапией, является важнейшим и необходимым компонентом комбинированного лечения анапластических глиом [34, 47, 143, 161, 280, 336, 394, 438].

Режим классического фракционирования (по 2 Гр за один сеанс облучения циклами по 5 дней) не имеет солидной радиобиологической базы и в основывается на эмпирических данных и удобстве в применении. В то же время радиобиологические исследования, проведенные в последние годы, показали необходимость укрупнения разовой очаговой дозы при лечении опухолей с высокой пролиферативной активностью [65].

Несмотря на использование различных методов воздействия и их комбинаций, средняя продолжительность жизни больных с анапластическими глиомами не превышает 9–10 месяцев с момента установления диагноза. При рецидивах, после повторной операции медиана средней продолжительности жизни составляет 36 недель [371].

Указанные факты обусловлены не только поздней диагностикой в связи с несвоевременным обращением пациентов к врачу, но и биологическими особенностями анапластических глиом: их быстрым ростом, агрессивным течением заболевания и метастазированием по ликворным путям. Это позволяет расценивать низкодифференцированные глиомы как малокурабельные онкологические заболевания.

Однако в ряде литературных источников опубликованы данные о более чем 25-летней выживаемости пациентов (единичные случаи) с гистологически верифицированными анапластическими глиомами [118, 127]. Эти данные позволяют сделать вывод о необходимости помимо комплексного девитализирующего воздействия на опухоль путем химиолучевой терапии использовать дополнительные иммунотерапевтические средства. В литературе существуют данные, что в процессе роста опухоли нарушается механизм иммунного надзора за гомеостазом организма, а иммунотерапия направлена на «усиление чужеродности» опухоли и ответных иммунных реакций [1, 43].

Перспективным направлением в терапии больных с анапластическими глиомами является комбинированное химиолучевое лечение. Исследование в данной области направлено на повышение эффективности терапии путем многокомпонентного воздействия на патологический очаг, уменьшение риска маргинального продолженного роста при максимальном щажении здоровой нервной ткани. До настоящего момента остается открытым вопрос об адекватном дозно-временном распределении, последовательности и характере использования лучевого и химиотерапевтического компонентов лечения, а также вида и объема поддерживающей терапии.

Данные положения явились основой для поиска новых подходов к лечению пациентов с низкодифференцированными глиомами головного мозга. На основании современных данных о клеточной кинетике опухолей и апробации в клинике нетрадиционных режимов фракционирования в сочетании с химиоиммунотерапией была разработана, а с 2003 года внедрена в практику новая методика химиолучевой терапии.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ГЛИОМАМИ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

1.1. Хирургическое лечение Хирургическая операция при злокачественных глиомах, как правило, проводится до консервативных методов лечения, то есть перед лучевой и химиолучевой терапией. Учитывая особенности роста и инвазии опухоли, вопрос о том, что лучше провести: агрессивное, радикальное удаление опухоли, выполнить субтотальную резекцию или произвести лишь биопсию для верификации диагноза [225] до сих пор обсуждается среди нейрохирургов. Инфильтративный рост злокачественных глиом (ЗГ), наличие обширной зоны отека делают невозможным четко выделить и отграничить опухоль от нормальной ткани головного мозга. Учитывая вышесказанное, ряд нейрохирургов выступает за выполнение операции лишь с целью верификации опухоли, другая же группа ученых выступает за как можно более радикальное удаление опухоли [217, 261, 308, 353].

Вероятно, эта проблема в будущем могла бы быть решена благодаря рандомизированным исследованиям. За последние десять лет в связи с улучшением хирургических возможностей, а также анестезиологического пособия все больше нейрохирургов склоняются к радикальным методам хирургического удаления ЗГ.

Четкое и ясное понимание гистологической структуры ЗГ является залогом успеха всего курса лечения. В последние годы были получены обширные данные по молекулярным механизмам развития ЗГ, в том числе и по трансформации анапластической астроцитомы (АА) в мультиформную глиобластому (МГ) [147].

В своей работе Kelly et al. [233] описали патоморфологию ЗГ, используя последовательные стереоскопические биопсии. Были выделены три смежных региона ЗГ. Первый регион гипоинтенсивности в центре опухолевой массы диагностируется не всегда и соответствует зоне некроза.

Второй регион, усиливающийся контрастом, хорошо видный при магнитно-резонансной томографии (МРТ) исследование в Т1-режиме, соответствует массе опухолевых клеток без перехода на паренхиму мозга.

Третий регион, хорошо видный в Т2-режиме с контрастным усилением, отображает инфильтрацию опухолевых клеток в паренхиму мозга.

Плотность этой инфильтрации может варьироваться от единичных клеток с большим преобладанием отека до почти 100% патологического клеточного состава. Такое гистологическое распределение опухоли важно для формирования стратегии оперативного вмешательства, так как целью хирургического вмешательства является удаление не только самой опухоли и зоны некроза, но и зоны субклинического распространения болезни. При этом сохранение адекватного кровообращения участков здоровой ткани головного мозга в постоперационном периоде коррелирует с более благоприятным прогнозом.

Несмотря на наличие современных методов визуализации, операция является золотым стандартом для гистологического подтверждения диагноза.

Использование прицельной стереотаксической биопсии для верификации диагноза [140, 397] может избавить пациента от необходимости проведения трепанации черепа только при неоднозначной трактовке МРТ-снимков и подозрении на неопухолевый процесс абсцесс или радио-, химиочувствительную опухоль (лимфому). При не вызывающем сомнений МРТ-диагнозе о наличии глиальной опухоли необходимо проводить трепанацию черепа с удалением новообразования.

В исследованиях, проведенных в M.D. Anderson Cancer Center (MDACC), было показано расхождение диагнозов в (38% случаев), поставленных благодаря стереотаксической биопсии и материалу, полученному из широкого доступа. Причина кроется в малом заборе исследуемой ткани [225]. Чтобы избежать этого, при стереотаксической биопсии необходимо производить забор из всех регионов опухоли, уделяя особое внимание зонам отека и некроза [121].

Радикальная резекция опухоли снимает масс-эффект. У пациентов, перенесших тотальную резекцию, отмечается более выраженная положительная динамика со стороны общемозгового неврологического статуса, чем у пациентов с субтотальным удалением опухоли [70, 168, 374]. Также было установлено, что пациенты, которым была проведена радикальная операция, лучше переносят курс лучевой терапии. После радикальной операции появляются возможности для субкомпенсации, что может сопровождаться улучшением неврологического статуса. Фокальные неврологические нарушения при оперативном лечении либо не изменяются, либо усугубляются, что связано с поражением функциональных зон коры больших полушарий.

1.2. Лучевая терапия 1.2.1. Исторический аспект облучения опухолей центральной нервной системы Первые шаги в накоплении радиобиологического базиса, определении толерантности ЦНС к ионизирующему излучению были сделаны еще в 1896 году И.Р. Тархановым [57]. Уже в 1918 году Флатау была показана стабилизация опухолевого процесса в центральной нервной системы (ЦНС) на экспериментальных животных. Эльсбергом и Готтеном было установлено, что применение рентгенотерапии снижает послеоперационную смертность в 2–3 раза, однако средняя продолжительность жизни оставалась низкой. Рентгенотерапия опухолей головного мозга оказалась малоэффективной.

Причина этого кроется, прежде всего, в малой проникающей способности рентгеновских лучей, что обуславливает недостаточно высокую глубинную дозу по сравнению с дозой на поверхности кожи.

Подведение более высоких доз на большую глубину сопряжено со значительным повреждением кожи и окружающих здоровых тканей. В целях снижения кожных реакций была предпринята попытка многопольного облучения, однако это приводило к большой лучевой нагрузке на здоровую ткань и организм в целом. Успехи ядерной физики создали предпосылки применения новых видов ионизирующих излучений гамма-терапии, мегавольтной терапии. В 1933 году Ван де Грааффом был разработан электростатический генератор. В 1937 году впервые в медицинской практике был применен генератор Ван де Грааффа с энергией в 1 МэВ в Бостоне. С 1946 года компания Hige Voltage Engineering Corporation организовала коммерческое производство генераторов Ван де Грааффа с энергией от 2 до 2,5 МэВ. Было произведено 40 генераторов, данные аппараты показали свою высокую надежность, последний был списан только в 1983 году. Все возрастающие мощности позволили Керсту в 1943 году разработать, а в 1949-м уже провести первое терапевтическое лечение на бетатроне с энергией 20 МэВ. В дальнейшем компания Allis-Chalmers осуществляла коммерческое производство бетатронов. Только в США их функционировало 45. В 1955 году в Hige Energy Physics Laboratory был разработан прототип линейного ускорителя.

В 1962 году при содействии фирмы Varian в Стенфордском медицинском университете был установлен и использован первый коммерческий линейный ускоритель для медицинских целей. С этого момента применение лучевой терапии высоких энергий позволило увеличить продолжительность жизни пацинетов с ЗГ. В середине 60-х годов XX века линейные ускорители заняли главенствующее место среди медицинских ускорителей.

В течение последних шестидесяти лет применения лучевой терапии для лечения ЗГ [106] был накоплен значительный опыт. Однако, несмотря на это, до сих пор не удалось полностью раскрыть все возможности лучевой терапии (ЛТ) при этой патологии.

1.2.2. Объем лучевой терапии При подготовке к лучевой терапии больных с ЗГ необходимо принимать во внимание толерантность здоровой мозговой ткани [63]. Она зависит от фракционирования, вида излучения, суммарной очаговой дозы, общего объема облучения, наличия сопутствующих заболеваний.

Основываясь на математической модели, предложенной Walker M.D. et al.

(1979) [434], было показано, что толерантная доза с 5%-ной вероятностью возможных осложнений, которые могут возникнуть в течение 5 лет при фракционированном облучении части головного мозга, составляет 60±10 Гр.

Изначально при лучевой терапии больных ЗГ предпринимались попытки облучения всего объема головного мозга в стандартном режиме до суммарной очаговой дозы (СОД) 50–60 Гр.[68,431]. Облучение проводилось в статическом режиме с двух противолежащих полей. С появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии стало возможным более точно определить расположение патологического очага и, следовательно, снизить лучевую нагрузку на весь объем головного мозга. Несмотря на то, что до настоящего момента нет сообщений о проведении рандомизированных исследований прямого сравнения облучения всего объема головного мозга и локального облучения при ЗГ, рядом авторов эффективность лечения признана равнозначной [190, 218, 270]. При тотальном облучении головного мозга невозможно реализовать в полном объеме другие методики: цитостатическую терапию, иммуностимулирующую терапию и др. В дальнейшем продолжительность жизни такого пациента лимитирована не cтолько скоростью продолженного роста ЗГ, сколько осложнениями лучевой терапии.

Еще в 1980 году Носhberg et al. показали в своей работе, основываясь на компьютерных томограммах, что в 90% случаев рецидивы ЗГ обнаруживаются на расстоянии до двух сантиметров от первичного очага [218, 292]. С началом применения трехмерной системы планирования удалось уменьшить размеры радиационных полей, что обеспечило более рациональное формирование облучаемого объема. В настоящий момент расчеты дозы и объема облучения основываются на рекомендациях ICRU (International Commission on Radiology Units) 50 and ICRU 62 [351], в соответствии с которыми выделяют: GTV – большой объем опухоли, представляет собой видимую часть опухоли и зону перифокального отека, определяемых по МРТ и КТ; СTV – клинический объем опухоли, представляющий собой GTV с периферической зоной отступа от зоны отека 1,5–3 см в зависимости от методики облучения: PTV – планируемый объем облучаемой мишени, состоящий из GTV+PTV + 0,5 см. по краю, (поправка на смещение объекта). TV – терапевтический объем, включающий в себя GTV+CTV+PTV, заключенные в 95%, а при больших объемах – 80% изодозу. IV – окончательный объем, включающий в себя GTV + CTV + PTV + TV [61].

Широкое распространение современных методов нейровизуализации преимущественно в США и Западной Европе позволяет применять многоуровневую методику комплексного МРТ-планирования.

Используются режимы T1, T2, флаер-режим и МРТ-спектроскопия.

Учитывая особую значимость перифокального отека при ЗГ вследствие того, что в этой зоне могут находиться микрометастазы, для диагностики используется Т2- или флаер-режим. К этому объему обычно подводят 45– 50 Гр. Далее при Т1-режиме составляют план облучения на саму опухоль, и доводят очаговую дозу до 60 Гр. При применении Т2-режима существует проблема: данный режим не является специфичным для микроинфильтрации опухоли, поэтому исследование желательно дополнить МРТ-спектроскопией [294]. Эта методика позволяет отличить глиоз, некроз, отек и нормальную ткань с чувствительностью 86%–90% [195, 340].

–  –  –

1.2.3. Радиобиологическое обоснование альтернативного фракционирования Отсутствие удовлетворительного эффекта от лучевой терапии у больных злокачественными глиомами побудило ученых разных стран пойти по пути совершенствования туморицидного воздействия ионизирующего излучения. Терапевтический эффект неразрывно связан с проблемой временного распределения дозы и величины дозы за фракцию.

В разработанной линейно-квадратичной модели, базирующейся на соотношении между временем, дозой и эффектом, было показано, что значение / для клеток быстрорастущих опухолей в несколько раз выше, чем для поздно реагирующих тканей. При этом коэффициент характеризует поражение клеток на начальном участке кривой выживаемости, в области дозы облучения от 0 до нескольких Гр, а – второй член линейно-квадратичной модели – характеризует поражение клеток при более высоких дозах. Радиобиологически это соответствует двухнитевым разрывам ДНК при однократном облучении и их появление за счет накопления одиночных повреждений. Данная модель позволяет оценить изоэффективные суммарные дозы в зависимости от дозы за фракцию. Для злокачественных глиальных опухолей значение / составляет порядка 8,3 [422].

Альтернативное ускоренное фракционирование может сократить время лечения, ограничить репопуляцию опухолевых клеток.

Гиперфракционирование – расщепление суточной дозы облучения на две или три фракции – основано на разнице репарации опухолевой и здоровой ткани [187, 350]. Рандомизированное исследование гиперфракционирования при применении СОД от 64,8 до 81,6 Гр. за 5,5– 6,5 недели [309], а также при применении разовой очаговой дозы (РОД) 1,6 Гр СОД 70,4 Гр (4,5 недели) сравнивалось с конвенциональным облучением (РОД 1,8 Гр, СОД 59,4 Гр (6,5 недели)) [348, 380, 381].

Увеличение средней продолжительности жизни показано не было, отмечалось также снижение результатов при СОД 74,5 Гр [370], что, вероятно, обуславливалось нейротоксичностью.

При ускоренной лучевой терапии сокращается общее время лечения путем применения либо укрупненных фракций, что обеспечивает снижение вероятности репопуляции опухолевых клеток между фракциями [176], либо многократного (РОД 1,25–2 Гр) облучения в день для щажения нормальной ткани. Кинетика репопуляции в нервной ткани медленная и в пределах временного интервала при ускоренной лучевой терапии не может быть полной, поэтому имеется потенциальный риск повреждения нормальной ткани головного мозга. Применение ускоренной лучевой терапии не сопровождалось увеличением выживаемости больных ЗГ [169].

1.2.4. Повторная лучевая терапия С учетом современного материально-технического обеспечения ЛТ можно выделить группу пациентов, которым возможно провести повторный курс ЛТ [222, 231, 237, 364]. После проведения ряда опытов на животных было высказано достаточно спорное предположение, что нервная ткань может полностью восстановиться через 1–3 года после облучения [71, 412]. Hudes et al. связывают дозу ионизирующего излучения для канцерогенного эффекта с более высокими цифрами при гипофракционировании для повторной лучевой терапии [222]. Доза 35 Гр, подведенная за 10 фракций, не вызывала лучевых осложнений, несмотря на проведенное ранее облучение в дозе 60 Гр. Однако эффективность от повторной ЛТ продолжает обсуждаться исследователями. Представляется сомнительным, что она значительно увеличивает продолжительность и качество жизни. Для повторной ЛТ используются «идеальные» больные, у которых исчерпаны другие возможности лечения, имеющие ограниченный небольшой процесс, расположенный далеко от стволовых структур и зрительной хиазмы [78]. В таких случаях рационально использовать конформную или модулированную по интенсивности лучевую терапию [286]. Эти методики ЛТ особенно необходимы в том месте, где патологический объем неправильной формы или прилежит к функционально значимой зоне.

1.2.5. Роль радиохирургии в лечении злокачественных глиом Подобно методике конформного облучения [263], радиохирургия [388] является альтернативным методом повышения СОД при ЛТ.

Распространение в начале 1990-х годов в Европе и США специализированнных установок позволило увеличить процент пациентов с ЗГ, которые могут быть подвергнуты радиохирургическому лечению.

Для него отбираются пациенты с размером опухоли не более 4 см в диаметре. Ввиду небольшого размера патологического очага, пациенты, как правило, имеют более высокий уровень социальной активности и большую продолжительности жизни. В 1994 году RTOG было проведено исследование, где сравнивались группы больных, получавших адъювантное радиохирургическое пособие 15–24 Гр, после курса радикальной лучевой терапии 60 Гр и цитостатической терапии кармустином и группа, получавшая только ЛТ 60 Гр и кармустин [398]. В исследовании участвовали с 1994 по 2000 год 203 пациента с однофокусными ЗГ менее 4 см в диаметре. Существенного увеличения продолжительности жизни получено не было (14,1 месяца против 13,7 месяца). Однако потенциальная возможность применения радиохирургии при рецидивах ЗГ представляется целесообразной.

1.2.6. Брахитерапия Брахитерапия является одним из перспективных направлений в терапии ЗГ. С 1980 года, когда стереотаксические рамки стали доступны, были предприняты попытки увеличения дозы на опухоль или, в случае ее резекции, на ложе опухоли. В ряде исследований в протокол включались пациенты с супратенторильными глиомами размером не более 6 см, без захвата мозолистого тела [178]. Брахитерапия обычно используется в качестве дополнения к лучевому лечению или для лечения рекуррентных глиом. Наиболее часто используемым радионуклидом является I в виде зерен или раствора. Медиана выживаемости составляла от 10 до 20 мес.

[282, 285]. Рандомизированное исследование интерстициальной брахитерапии проводилось в госпитале Принцессы Маргарет, где сравнивались пациенты, получавшие ЛТ, и пациенты, получавшие ЛТ и брахитерапию. Высокоактивный 125I вводился интраоперационно. Внешнее облучение составляло 50 Гр за 25 фракций, 60 Гр дополнительно подводилось с помощью брахитерапии на всю опухоль. Медиана выживаемости составила 13,2 и 13,8 мес. соответственно [255].

Применение брахитерапии при рецидивах глиом увеличивало продолжительность жизни с 9 до 11 мес. [257, 277, 378, 390]. Однако роль брахитерапии при лечении как первичных опухолей, так рецидивов ЗГ на настоящий момент до конца неясна. Существуют также различные мнения по поводу выбора радионуклидов и методики ЛТ [293, 328].

Одним из новых устройств для проведения брахитерапии является GliaSite RTS (Proxima Therapeutics), которое было разрешено к применению в США в 2002 году. Это устройство внедряется в закрытую послеоперационную полость после резекции опухоли. Раствор I вводится в закрытый баллон катетера. The New Approaches to Brain Tumor Therapy (NABTT) в настоящее время проводит исследование по увеличению дозы с применением данного аппарата у пациентов с недавно диагностированной ЗГ. Устройства нового поколения позволят вводить также радиосенсибилизирующие препараты в ложе опухоли совместно с вирусной генной терапией [97], моноклональными антителами или обычной цитостатической терапией.

1.2.7. Лучевая терапия в пожилом возрасте Несмотря на то, что прогноз выживаемости у пациентов с ЗГ неутешителен, средняя продолжительность жизни у пациентов старше 60 лет значительно ниже. Ряд врачей пропагандирует цитостатическую терапию для данной группы пациентов. Другие предлагают короткие курсы гипофракционирования [84, 229], Chang et al. пролечили 59 пациентов в возрасте старше 65-ти лет (СОД 50 Гр с РОД 2,5 Гр). В группе была получена средняя выживаемость 7 мес. Осложнений ЛТ в данном исследовании получено не было [129]. Применение других ритмов ЛТ, таких как СОД 30 Гр за 10 фракций и СОД 45 Гр за 15 фракций, также привели к медиане выживаемости в 7 мес. [84].

1.3. Химиотерапия злокачественных глиом головного мозга Результаты лечения при химиотерапии у пациентов с ЗГ значительно скромнее, чем в случае лучевого лучения. Однако ряд исследований показал, что комбинация химиотерапии (ХТ) и ЛТ увеличила медиану выживаемости по сравнению с пациентами, получающими лишь одно лучевое лечение [173, 411]. Медикаментозное противоопухолевое лечение может применяться на разных стадиях и сочетаться с различными методами противоопухолевой терапии.

Неоадъювантная терапия применяется сразу же после установки диагноза, конкурентная терапия применяется в сочетании с другим методом лечения.

Адъювантная химиотерапия следует сразу за лучевой терапией или хирургической операцией. Также химиотерапия применяется как самостоятельный метод лечения при рецидивах ЗГ.

Одной из первых крупных работ, посвященных проблеме лечения больных ЗГ, была разработка Brain Tumor Study Group (BTSG 1976) [432, 435], в которой четко показано, что медиана выживаемости при применении ЛТ в постоперационном периоде составляет 37,5 недель против 20 недель при лечении кармустином. Комбинированная цитостатическая терапия кармустином и ЛТ приводила к увеличению медианы выживаемости до 40,5 недель.

В целом по своему воздействию химиотерапевтические препараты можно разделить на цитотоксические и цитостатические. Цитотоксические препараты обеспечивают элиминацию опухолевых клеток при помощи различных механизмов, таких как, например, алкилирование ДНК разрыв ДНК-связей, деструкция митотического веретена и т.д. Цитостатические препараты ингибируют рост как самой опухоли, так и ее микрометастазов.

По механизму воздействия можно выделить препараты, направленные на блокаду митотической активности клеток, препараты антиангиогенные, ослабляющие инвазию, и другие. Проведено достаточно много различных исследований по применению фармакологических агентов [109, 386], а также их сочетанию [256, 406]. В настоящее время все больше работ посвящается комбинированию цитотоксических и цитостатических препаратов [125, 130] и сочетанию химиопрепаратов с веществами, повышающими чувствительность к лучевой или химиотерапии [184, 186].

Кроме того, молекулярная и цитогенетическая терапия становится все более применима к повседневному лечению больных с ЗГ [122, 166].

В прогностическом плане оценки возможного ответа опухоли на химиотерапию стало определение чувствительности опухолевых клеток к ферменту О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза (MGMT). Данный фермент способствует резистентности к алкилированию препаратами группы нитрозомочевины. Нитрозомочевина алкилирует ДНК в положение О6-гуанин, данное повреждение может быть восстановлено MGMT.

Отсутствие этого фермента или его снижение напрямую коррелирует с выживаемостью и эффективностью применения препаратов группы нитрозомочевины и темозоломида. У пациентов с глиобластомой зависимость выживаемости от уровня MGMT значительно выше, чем от возраста. В различных зонах одной опухоли может быть разная экспрессия MGMT [89, 122]. Клетки с высоким содержанием MGMT после терапии будут расти значительно активнее, чем клетки с низким содержанием этого фермента [262].

За прошедшие годы были испытаны топотекан [284], доцетаксел [183], паклитаксел [126, 132, 153, 349], темозоломид [107, 337], амонафид [268], фотемустин [236], производные ретиноевой кислоты [231, 159]. Из всех этих исследований наибольший интерес вызвало применение темозоломида [321] (темодала) и фотемустина (мюстофорана). При первых изучениях эффективности темодала на 48 пациентах с рецидивирующими глиомами ответная реакция была выявлена в 25%, получена средняя продолжительность жизни в 6,1 мес., но более поздние мультицентровые исследования показали лишь 11% ответ на терапию [311]. У пациентов с анапластическими астроцитомами стабилизация роста отмечалась в течение 6 мес. в 46% случаев. Из 24 пациентов со злокачественными глиомами в результате применение темодала после курса лучевой терапии у 3-х больных отмечалась полная стабилизация, а у 12-ти – частичный ответ. Фотеомустин вызвал ответ у 26% пациентов со злокачественными глиомами [236]. В ряде исследований была предпринята попытка снизить концентрацию MGTM до назначения химиотерапии. В первом исследовании вначале применялся прокарбазин с последующим применением BCNU (кармустин) [88, 116]. Ответ достиг 41%, но значительно возросла токсичность.

1.3.1. Первая линия цитотоксической терапии Темозоломид – производный имидотетразина, который является на сегодняшний день наиболее перспективным в ряде других химиотерапевтических препаратов, применяемых при лечении ЗГ [193].

Сам темозоломид является неактивным, но в процессе метаболизма превращается в активную форму, которая метилирует гуанин ДНК [458].

Препарат выпускается в таблетированной форме, обладает почти 100%ной биокуммуляцией, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Побочный токсический эффект препарата включает в себя головную боль, тошноту, астению, миелосупрессию. Несмотря на это, токсические явления при приеме темозоломида менее выражены, чем у других цитотоксических препаратов [455]. Его терапевтический эффект по сравнению с прокарбазином оценивался в ряде рандомизированных исследований. У пациентов с первично развившейся злокачественной глиомой, получавших темозоломид, шестимесячный безрецидивный период составил 21% против 8% у пациентов, получавших прокарбазин (Р = 0,008) [455]. Шестимесячная медиана выживаемости при лечении темозоломидом составила 60% и 44% при лечении прокарбазином.

Типичный режим приема темозоломида составляет 150–200 мг/м2/день, перорально в течение 5 дней с перерывом в 28 дней. Эти 28-дневные циклы могут повторяться до 12 раз. Эффективность более длительного применения изучается. Кроме того, темозоломид используется как в качестве адъювантной [414], так и неоадъювантной терапии. Темозоломид также используется в меньших дозах одновременно с лучевой терапией (75 мг/м2 per os ежедневно). После окончания курса ЛТ пациенту дается четырехнедельный перерыв, после которого проводится поддерживающий курс темозоломида. Применение темозоломида в сочетании с ЛТ позволило приблизить медиану выживаемости к 16 мес. [204, 455].

BCNU – препарат группы производных нитрозомочевины – применяется для лечения ЗГ на протяжении более 30 лет [172, 432].

Препарат вводится внутривенно, так как он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Препарат является липофильным и обладает низкой ионизацией при физиологических значениях pH. Все эти факторы обеспечивают удовлетворительное проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер и накопление в высокой концентрации в патологическом очаге. В качестве осложнений от терапии ВСNU необходимо отметить головную боль, тошноту, астению, миелосупрессию.

Положительный эффект BCNU был показан в ряде рандомизировнных исследований пациентов, получавших ЛТ в самостоятельном плане и в комбинации с BCNU [154, 172, 196, 433]. Были получены достаточно скромные результаты увеличения продолжительности жизни пациентов с комбинированным лечением на 1–3 мес. Но надо отметить, что все эти пациенты имели высокий индекс неблагоприятных прогностических факторов. Типичный курс приема BCNU составляет 210 мг/м2, введение осуществляется один раз в 6 недель, всего 6 циклов. Дальнейшее применение не рекомендуется вследствие резкого возрастания легочной токсичности.

Схема PCV (прокарбазин, CCNU и винкристин) [302, 327] объединяет прокарбазин и CCNU, который является фактически пероральной формой BCNU. Их цитотоксическое действие в общем основано на алкилировании ДНК [197, 354, 359]. Винкристин, являющийся алколоидом барвинка, блокирует тубулин митотического веретена [171].

Побочные эффекты сходны с другими цитотоксическими препаратами.

Винкристин может вызвать полинейропатию. При начале применения схемы PCV ряд исследований показал его преимущество перед BCNU [266]. Однако впоследствии более детальные исследования доказали, что эти схемы лечения сходны по своему результату [348, 372].

1.3.2. Вторая линия цитотоксической терапии Во вторую линию цитотоксической терапии включены препараты, которые хотя и применяются при лечении ЗГ, однако обладают меньшей эффективностью, чем Темодал, BCNU и PCV, они применяются как самостоятельно, так и в сочетании с препаратами первой линии для увеличения девитализирующего воздействия на опухоль.

Карбоплатин. По различным данным, этот препарат вызывает стабилизацию развития болезни и предотвращение рекуррентных ЗГ от 29% до 50% [440, 457]. Проводились также исследования по применению карбоплатина у пациентов с глиомами в качестве радиосенсибилизатора, однако были получены неудовлетворительные результаты [267, 332, 404].

Этопозид. Может вводиться как внутривенно, так и перорально.

Учитывая, что препараты блокирует клеточный цикл, а процент делящихся клеток в глиоме небольшой, то прием препарата через рот является предпочтительным [175, 392]. Типичный ритм применения составляет 50 мг/м2 в течение 23 дней с перерывом в 14 дней. Медиана выживаемости при рекуррентных глиомах при применении этопозида невысока и соответствует примерно 7,5 недель [189].

Иринотекан (кампто). Ингибирует топоизомеразу–1, что ведет к разрыву нити ДНК. Регресс опухоли у пациентов с ЗГ наблюдается в 14– 15%, стабилизация и замедление патологического процесса – у 14–55% мг/м2 [139, 185]. Типичный ритм введения составляет 300–350 внутривенно каждые 3 недели.

1.3.3. Цитостатические препараты За последние 10 лет возник большой интерес к исследованиям препаратов, которые напрямую не уничтожают опухолевую клетку, а изменяют ее жизненный цикл или ингибируют ее агрессивное поведение.

Одним из представителей этой группы является cis-ретиноевая кислота – Витамин А, аналог которого используется в современной косметологии для лечения угрей. Недавно было открыто антиглиомное воздействие витамина А in vitro, что послужило толчком для начала клинических испытаний. Показано, что cis-ретиноевая кислота снижает агрессивность злокачественных клеток [281]. Витамин А хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому дается перорально. Побочные эффекты ограничиваются высыпаниями на коже, сухостью слизистых и повышенной светочувствительностью. Витамин А применяли как в виде монотерапии, так и в сочетании с темозоломидом, интерфероном-, интерфероном-. При сочетанной терапии в 23% случаев отмечался незначительный терапевтический эффект, а в 30% – стабилизация [456].

Медиана возникновения продолженного роста опухоли у пациентов, имевших положительный отклик на терапию, составила 66 недель.

Опубликованы многообещающие предварительные результаты терапии темозоломидом в сочетании с cis-ретиноевой кислотой [130, 227].

Рекомендовано применение по 100 мг/м2 3 раза в день в течение 3 недель с последующим недельным перерывом.

Талидомид – -фталимидоглютримид – синтетический препарат, использовавшийся в 1960-х годах как противорвотное средство у беременных женщин. Прием данного препарат повлек за собой рождение детей с измененными и уродливыми конечностями, что являлось следствием его антиангиогенных свойств. В качестве применения этого препарата в онкологии следует особо отметить, что возникающая как осложнение периферическая полинейропатия зачастую является необратимой. Талидомид исследован как единственное средство для борьбы с рекуррентными глиомами [291]. Стабилизация процесса отмечается в 33% случаев [174]. Применяется препарат по 100 мг раз в неделю с увеличением дозы при удовлетворительной переносимости, но не более 1200 мг в сутки.

Тамоксифен – антиэстрогенный препарат, применяемый чаще всего при раке молочной железы. В то же время отмечается его некоторая эффективность при лечении ЗГ, при условии, что если его концентрация достаточно велика для замедления активности протеинкинзы С. Хорошая биодоступность препарата позволяет принимать его перорально. В качестве осложнений необходимо отметить серьезный риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также легочной эмболии.

Тамоксифен рекомендовано применять лишь пациентам с рекуррентными ЗГ, стабилизация процесса отмечается в 19% случаев [110, 131, 142].

Применение тамоксифена совместно с BCNU не выявило преимуществ перед монотерапией BCNU [307]. Ритм приема тамоксифена – по 40 мг 3 раза в день, возможно увеличение дозы до 60 мг 3 раза в день в течение 3-х дней.

Целекоксиб – селективный ингибитор циклооксигеназы-2 – используется как противовоспалительное средство при различных артрозах, артритах, радикулопатиях. Циклооксигеназа-2 в большом количестве находится в злокачественных глиозных клетках, а ингибирование позволяет ослабить рост опухоли. В качестве осложнений применения целекоксиба можно отметить повышение склонности пациентов к развитию гастрита и тромбоцитопении. При сочетании приема целекоксиба и темозоломида [326] регресс опухоли был отмечен у 12% пациентов, а у 57% отмечалась ремиссия болезни в течение 2-х мес.

Целекоксиб применяется в дозе 120 – 240 мг/м2 в день в течение 10 дней с перерывом в 18 дней.

1.3.4. Механизмы повышения биодоступности фармакологических препаратов Несмотря на то, что концентрация гидрофильных препаратов в 10 раз выше в опухоли, чем в нормальной ткани головного мозга [405, 411, 424], это считается недостаточным. Резистентность ЗГ объясняется наличием гематоэнцефалического барьера [72, 113, 203, 439]. Cуществуют три подхода к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Первый – внутрикаротидное введение цитостатических препаратов в комбинации с внутриартериальным введением маннита [199]. Второй – внутриопухолевое введение препарата. Третий – введение RPM-7 – аналога брадикинина [181]. Внутрикаротидное введение маннита и влияние его на проницаемость гематоэнцефалического барьера было апробировано на животных [310]. Однако последующие исследования показали, что благодаря этому токсическое действие и концентрация цитостатиков возрастают и в нормальной ткани головного мозга [204, 441].

Применение дексаметазона несколько снижало модификацию ГЭБ в нормальной ткани головного мозга при сохранении ее в опухоли [310].

RMP-7 является одним из новых экспериментальных препаратов для обеспечения комплиментарности опухолевой ткани и химиопрепаратов. В эксперименте на животных было показано, что RPM-7 дифференцированно увеличивает проницаемость ГЭБ в опухоли и не изменяет ее в здоровой [98, 138].

Внутрикаротидное введение при терапии злокачественных глиом способствует достижению высоких концентраций препарата в ограниченном участке ткани головного мозга [171, 378, 389]. Однако рандомизированное исследование внутрикаротидного и внутривенного введения BCNU не показало различий в эффективности между этими методами терапии [74, 162, 312, 361, 385].

[105, 396] Внутриопухолевая цитостатическая терапия применительно к интракраниальным глиомам имеет ограниченное применение, поскольку большинство рецидивов располагается на расстоянии до 2-х см от границы первичной опухоли. Для этой цели применяются капсулы из саморазрушающегося полимера, наполненные BCNU [439]. Был отмечен прирост на 20% шестимесячной выживаемости, но через год различия между внутриопухолевой и стандартной терапией нивелировались [339].

Высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией костного мозга. Миелотоксичность ограничивает дозу введения большинства цитостатиков. Аутотрансплантация костного мозга позволяет увеличить дозу для некоторых цитостатиков, таких, например, как BCNU и этопозид.

Однако при исследовании была выявлена высокая нейротоксичность. В ряде работ была показана средняя выживаемость – 15–26 мес. Возможно, это связано со строгими критериями отбора пациентов для исследования [145].

Понимание микроструктурной организации ЗГ и ее функционирования на субклеточном уровне позволило выделить и определить различные молекулярные структуры, оказывающие стимулирующее воздействие на рост опухоли. Это открыло перспективу к создании малых молекул ингибиторов опухолевого роста, оказывающих циторегулирующее действие на рост, инвазию и дифференцировку злокачественных клеток [83]. Одним из направлений в лечении ЗГ является блокада рецепторов роста через ингибирование тирозинкиназы [376]. При этом происходит выключение рецепторов эпидермального фактора роста (OSI-774, ZD1839), тромбоцитарного фактора роста (STIэндотелиального сосудистого фактора роста (SU5416) и др. [155, 393]. В настоящее время проходит первая фаза клинических испытаний.

Новое направление, разработанное в университете Джона Хопкинса [112], представляет собой введение в постоперационную полость самоэлиминирующейся пластинки с химиотерапевтическим препаратом.

Фармакологическим комитетом США на сегодняшний день были одобрены пластины с BCNU. Были получены обнадеживающие результаты, но только у больных с хорошими прогностическими факторами [145, 423]. Также проходит испытания методика, при которой во время операции вводят зонд в зону резецированной опухоли для обеспечения инфузии препарата в течение нескольких дней [103, 258, 259, 273].

1.4. Иммунотерапия Как было убедительно показано в работах академика А.Д. Адо [2], а также других отечественных и зарубежных авторов [39], существует тесная интегративная связь между нервной и иммунной системами. В конце 90-х годов было высказано мнение о наличии иммунонейроэндокринной системы, которая представляет собой единый функциональный блок [1]. В процессе формирования иммунного ответа изменяются биохимические и электрофизиологические показатели гипоталамуса, гиппокампа и других структур [146], имеющих тесное взаимодействие с анатомо-функциональными участками коры больших полушарий [64], изменяющих свою активность в процессе иммуногенеза [49, 290]. Показана также возможность модуляции иммунной системы и характера развития иммунного ответа при психологических методах защиты «бегства от болезни» [44, 60] с учетом типологических свойств нервной системы [427].

Таким образом, можно сделать вывод, что хирургическая и лучевая деструкция опухоли, а также здоровой ткани в сочетании с химиотерапией и психосоматической астенизацией вызывает выраженный сдвиг в иммунной системе пациента.

Сегодня можно выделить два направления в иммунотерапии злокачественных глиом – это усиление неспецифического иммунного ответа и обеспечение более полной презентации опухоли клеткам иммунной системы.

В исследованиях, которые проводились в 80-х годах прошлого века, было показано, что при аутопсии у 30% пациентов со злокачественными глиомами отмечалась массивная лимфоцитарная инфильтрация опухоли, что могло свидетельствовать о неудачной попытке иммунной системы борьбы с новообразованием [156, 324, 403]. Причина этой неудачи связывалась с наличием гематоэнцефалического барьера, который препятствует попаданию достаточного количества лимфоцитов в опухоль [167]. Учитывая это, группа ученых предприняла попытку активизировать иммунную систему. При этом из периферической крови выделялись одноядерные клетки, их обрабатывали in vitro интерлейкином-2 и проводили культивацию до получения лимфокинов, активированных клеток-киллеров (LAK) [362]. Было показано, что LAK-клетки обладают широким спектром действия относительно различных опухолей. До настоящего времени механизмы антигенного распознавания, используемого LAK-клетками, окончательно не изучены [296].

Интерлейкин-2 также способствовал усилению опухолеспецифической активности лимфоцитов [238, 295]. По результатам клинических испытаний [99, 314], было показано увеличение средней продолжительности жизни у лечившихся LAK и интерлейкином-2, которое составило 53 недели против 26 недель у пациентов контрольной группы, получавших химиотерапию. Недостатком данного метода лечения является отсутствие туморотропности, а также необходимость локорегионарного введения.

Аутолимфоцитарная терапия заключается в неспецифической активации и реинфузии аутогенных лимфоцитов периферической крови.

Это активирует Т-лимфоциты, которые уже вошли в контакт с опухолевыми антигенами [304, 314, 315, 319, 420]. Эффективность данного метода лечения на настоящий момент пока еще окончательно не оценена.

Пока проводятся лишь научные изыскания.

Опухольинфильтрирующая лимфоцитарная терапия базируется на предположении, что в ложе опухоли находится пул T-лимфоцитов с антигенами опухоли, но в результате иммуносупрессии туморорицидный эффект не реализуется. Quattrocchi et al. [352] экстрагировали Тлимфоциты из постоперационного материала больных злокачественными глиомами, обрабатывали их интерлейкином-2 и вводили полученную взвесь в постоперационное опухолевое ложе на 1 и 14 дни после операции.

Было получено некоторое увеличение продолжительности жизни, однако вопрос о достоверной эффективности данной методики остается открытым.

Наиболее исследованным методом генерации популяции опухольспецифических Т-лимфоцитов является стимуляция Т-лимфоцитов ex vivo c антигенами опухоли в присутствии специфических антигенпрезентирующих клеток. Клинические исследования показали значительное уменьшение опухоли у 2 из 5 пациентов, которым была осуществлена инъекция стимулированных лимфоцитов в опухоль [221].

Однако данная методика широко не применяется, ввиду невозможности внутривенного введения клеток.

Одно из направлений – повышение чувствительности опухоли к адаптивной T-клеточной терапии – заключается в пропитывании опухоли T-клеточными лимфоцитами. Результаты неоднозначны вследствие несостоятельности и (или) редуцированности глиом специфических антигенов. До недавнего времени выделялся лишь один усеченный мутированный вариант рецептора эпидермального фактора роста EGFR, характерный для глиомы, который мог быть использован в активации Tклеточной линии лимфоцитов [214, 316]. Группой авторов была показана индукция T-лимфоцитов на мышах [416]. Данные о применении этой методики у людей в настоящем времени отсутствует.

Таким образом, дальнейшее развитие иммунотерапии будет основываться на создании «идеального» Т-лимфоцита для борьбы с ЗГ.

Следует отметить, что доказана неспецифическая роль интерлейкина-2 в активации Т-клеточного пула.

1.5. Вектеровирусотерапия как перспективный элемент комбинированной терапии Попытки рационального комбинирования мощного локального туморицидного агента – лучевой терапии с лекарственной терапией, обладающей, как умеренным местным, так и выраженным системным действием являются насущным требованием времени. На современном этапе отмечается бурный прогресс в этих направлениях, определяемый объективными обстоятельствами. С одной стороны, почти полностью изменилось физико-технологическое оснащение лучевой терапии.

Внедрение в клиническую практику конформного (“conformal”), модулированного по интенсивности (“intensive modulated”), основанного на изображении в реальном режиме времени (“image guided”), интраоперационного и стереотаксического воздействий, обеспечение прецизионного трехмерного планирования и контроля условий облучения позволило оптимизировать пространственное распределение поглощенных доз. Это, в свою очередь, привело к внедрению в клиническую практику более жестких схем лечения, с возрастанием подводимых к патологическому очагу поглощенных доз без увеличения частоты и степени тяжести лучевых реакций и повреждений.

Вторым важным фактором явилось появление новых цитостатических агентов с различными механизмами действия и предсказуемой органотоксичностью, которые при их совместном применении с радиационным воздействием усиливают повреждение опухоли.

При этом если терапевтический интервал и не расширяется, то, по данным многих исследователей, не происходит и его сужения. Это позволило достаточно широко использовать не только последовательное, но и одновременное (или синхронное) химиолучевое лечение. Однако самые современные и весьма дорогостоящие схемы фармакотерапии в самостоятельном плане не оправдывают ожиданий не только в плане эрадикации самого опухолевого очага, но и в рамках адъювантного лечения глиом. При лучевой терапии простое увеличение подводимых доз с использованием современных технологий во многих клинических ситуациях является тупиковым путем, а лучевое воздействие на большие объемы в дальнейшем существенно увеличивает риск ятрогенной патологии.

В этом свете особенно важным представляется знание основ и принципов рациональных комбинаций различных методов лечения, в частности лучевого и цитостатического. При составлении плана комбинированного лечения нейроонкологического больного перед взаимодействующими специалистами встает целый ряд вопросов, в частности оценивается операбельность пациента, необходимость и характер вводной терапии, объем и последовательность методов лечения, способ введения и комбинация фармакологических средств, целесообразность и длительность дальнейшего лучевого и химиотерапевтического воздействия.

Важной характеристикой любого цитостатического воздействия, включая радиотерапию, является его биодоступность. Она может быть ограничена ввиду сниженной васкуляризации опухоли, наличия гематоэнцефалического барьера, перитуморозного отёка, постлучевого или послеоперационного фиброза тканей и т.д. В данном случае могут оказаться полезными нетрадиционные режимы фракционирования, сокращение сроков между операцией и консервативной терапией, использование одновременной химиолучевой терапии. Важным является также и время взаимодействия цитостатика с опухолевой тканью. Это подтверждается исследованиями, где лучшие результаты были получены при пролонгированном воздействии препаратов и (или) регионарной химиоэмболизации по сравнению с болюсным (как внутривенным, так и эндоартериальным) введении [111]. Весьма значительной проблемой является нечувствительность опухоли к лечению, обусловленная изначальной, а также приобретенной резистентностью или наличием гипоксических клеток. Преодолеть эту ситуацию возможно комбинацией различных цитостатических агентов, одновременной или альтернирующей химиолучевой терапией, увеличением разовой и суммарной очаговых доз и использованием радиосенсибилизаторов. Ускоренная пролиферация опухоли, большое местное распространение и потенция к метастазированию диктуют необходимость ускоренного одновременного или последовательного химиолучевого воздействия с весьма желательным дневным дроблением поглощенной дозы. Также неблагоприятно влияет на результаты невозможность проведения активного лечения из-за выраженных токсических проявлений и (или) наличия сопутствующих заболеваний и возрастной патологии.

Также благодаря возможностям современной лабораторной диагностики можно предвидеть ингибирование апоптоза в опухоли – сегодня оценивается экспрессия энзимов, протоонкогенов, факторов ангиогенеза и супрессии опухоли. В этих случаях показана таргетная терапия с назначением соответствующих препаратов – ингибиторов ангиогенеза и моноклональных антител. Они могут применяться одновременно с химиолучевой терапией или в качестве поддерживающего лечения, обычно весьма длительного.

Как и в случае с другими типами злокачественных опухолей рост глиомы [158] сопровождается выраженной иммуносупрессией [451]. У большинства пациентов наблюдается снижение числа лимфоцитов крови, уменьшение реакции гиперчувствительности замедленного типа и пролиферативной активности периферических мононуклеарных клеток (PBMCs) в ответ на антиген. Было показано, что глиомы способны подавлять Т-клеточную активность посредством секреции иммуносупрессорных цитокинов, таких как ТGF- и IL-10 [104, 365].

Эти цитокины снижают функцию макрофагов и клеток микроглии по выработке провоспалительных цитокинов [67]. Кроме того, иммуносупрессивные свойства глиом связывают с выработкой простагландинов (PGE2) и ганглиозидов (GANG) [124, 250].

Наличие такого множества механизмов иммуносупрессии свидетельствует о необходимости включения в схемы комплексной терапии методов иммунотерапии для активации и коррекции иммунного ответа к опухолевым антигенам. Преодоление иммунологической толерантности к опухоли требует наличия функционально активных антиген-презентирующих клеток (APC), осуществляющих процессинг и презентацию опухолевых антигенов, сопровождающихся секрецией специфических цитокинов и химокинов и экспрессией ко-стимуляторных молекул для праймирования и стимуляции пролиферации распознающих опухоль Т-клеток [318]. Теоретически стимуляция иммунного ответа может быть осуществлена с помощью рекомбинантных цитокинов, доставляемых как системно, так и непосредственно в опухоль. Одним из наиболее широко применяемых с этой целью цитокинов является интерлейкин-2 (ИЛ-2). ИЛ-2 обладает способностью стимулировать пролиферацию всех популяций Т-лимфоцитов и активированных Вклеток. ИЛ-2 стимулирует синтез -интерферона периферическими лейкоцитами, и индукцию других противовоспалительных цитокинов, таких как IL1, TNF- и -. Стимуляция выработки противоопухолевых цитокинов, наряду с формированием популяции LAK-клеток (лимфокинактивированные киллеры), по-видимому, являются основными факторами противоопухолевой активности интерлейкина-2.

Как было показано в наших ранее опубликованных работах [5, 14, 15, 16], введение лимфоцитарного медиатора повышает противоопухолевую активность лимфоцитов, а также способствует разбалансировке гомеостаза между опухолью и здоровой тканью, усиливает степень «чужеродности» опухоли и ответные иммунные реакции. Однако внутривенное введение рекомбинантного интерлейкина-2 может быть сопряжено с высокой токсичностью препарата. ИЛ-2 способен повреждать гематоэнцефалический барьер и целостность эндотелия мозговых сосудов. Эти механизмы лежат в основе его побочного действия при системном введении, что может сопровождаться развитием астенического синдрома различной степени тяжести. Все это послужило толчком к поиску новых возможностей иммуностимуляции, одним из которых является создание вирусных векторов для локальной экспрессии ИЛ-2 в зоне опухолевого роста.

Клинические испытания различных вариантов терапии глиом с помощью вирусов производятся с 1992 года. Методы условно могут быть разделены на две группы: терапия аттенуированными онколитическими вирусами и векторная терапия с целью доставки суицидных генов (гены смерти) и/или локальной экспрессии цитокинов. Аденовирусные и ретровирусные векторы наиболее часто использовались с целью генотерапии и онколиза глиом. Ретровирусные векторы использовались для внутриопухолевой доставки гена ИЛ-2 с умеренным клиническим эффектом [82, 141, 325]. Сравнительный ретроспективный анализ показывает, что ретровирусные векторы независимо от принципа терапии были менее эффективны в клинических исследованиях по сравнению с аденовирусами в связи с их низкой инфицирующей активностью [66, 248].

Кроме того, в отличие от ретровирусов, репликация аденовируса не сопровождается интегрированием в геном клетки хозяина. В настоящее время несколько продуктов (Gendicine, Advexin) на основе аденовирусного вектора, экспрессирующего р53 белок, разрешены к использованию для лечения опухолей головы и шеи в Китае и Соединенных штатах [220, 391, 454].

Аденовирусные векторы, экспрессирующие HSV-tk тимидинкиназу, были использованы в клинических экспериментах для лечения злокачественных глиом путем внутриопухолевого введения в комбинации с системным введением ганцикловира. Введение в мозг 1010 вирусных частиц оказалось безопасным и приводило к достоверному увеличению продолжительности жизни пациентов с первичной или рецидивной глиомой по сравнению со стандартной терапией. Она вдвое превысила среднестатистические показатели выживания при рецидивах глиом.

Аденовирусные векторы использовались также для доставки и экспрессии генов цитокинов, например интерферона- [188].

Однако следует отметить, что ни один из методов векторной терапии пока не привел к существенному улучшению прогноза у больных злокачественными глиомами.

Основными ограничениями эффективности аденовирусных векторов считаются:

– наличие предшествующего иммунитета к вектору, опосредованного предыдущей респираторной аденовирусной инфекцией;

– недостаточная экспрессия аденовирусного рецептора на поверхности глиомных клеток, т.е. распространение вирусного вектора в опухолях имеет ограниченный характер, и существует необходимость в придании ему переменной антигенной составляющей.

Антигенная изменчивость вирусов гриппа является основным препятствием в создании эффективной гриппозной вакцины, однако это свойство может оказаться весьма полезным при создании лечебных схем с использованием гриппозных векторов. Обладая фрагментированным РНКгеномом негативной полярности, вирус гриппа способен преодолевать специфический популяционный иммунитет с помощью двух генетических механизмов: реассортации геномных фрагментов вирусов человека и животных (антигенный шифт) и последовательного накопления мутаций в поверхностных гликопротеинах, ежегодно изменяющих антигенные свойства вируса. В результате этого, только среди вирусов гриппа А, имеется 16 антигенных подтипов и десятки дрейф-вариантов, доступных для конструирования векторов. Антигенная вариабельность вирусов гриппа создает возможность индивидуального подбора вирусного вектора, к которому у пациента отсутствует протективный иммунитет. Более того, векторная терапия может осуществляться многократным введением вирусов различных антигенных подтипов, экспрессирующих один и тот же терапевтический агент. Дополнительным преимуществом использования вируса гриппа как вектора является отсутствие при его репликации стадии синтеза ДНК, что исключает интеграцию вирусных последовательностей в геном клетки. Многолетний опыт использования живых гриппозных вакцин доказал полную безопасность аттенуированных вирусов для взрослых и детей [170, 192, 239, 384].

С точки зрения конструирования гриппозных векторов, из 8 геномных фрагментов вирусного генома наибольший интерес представляет NS фрагмент, кодирующий два белка: неструктурный NS1 белок [210] и сплайсированный Nep белок. Для вирусов гриппа А и В показано, что белок NS1 является ведущим фактором подавления системы врожденного иммунитета [165, 191, 207]. Отличительным свойством NS1 белка является его способность осуществлять параллельно несколько регуляторных функций в ядре и цитоплазме зараженных клеток. NS1 ингибирует созревание клеточных мРНК, но стимулирует трансляцию вирусных белков. Он также ингибирует выработку цитокинов и предотвращает апоптоз зараженных клеток. Естественно, что удаление NS1 гена из генома вируса гриппа имеет весьма серьёзные последствия и делает невозможным существование вируса в природе. NS1 делеционные мутанты способны к размножению только в клетках культуре клеток vero, а также опухолевых клеток, дефектных по выработке интерферонов I типа, или не имеющих активной протеинкиназы R [93, 210 ].

Опыты на животных показали, что подобные мутанты могут иметь онколитическую активность из-за стимуляции локальной продукции провоспалительных цитокинов [94, 164, 305].

Вирусы с удаленным NS1 белком абсолютно безопасны и иммуногенны. Введение вирусов животным и людям приводит к абортивной инфекции и быстрому освобождению организма от введенного вируса. При этом зараженные клетки успевают наработать ранние вируспецифические белки и отвечают высокой продукцией интерферонов первого типа, провоспалительных цитокинов и хемокинов, вызывающих иммуноадъювантный эффект. В настоящее время сконструирована и успешно проходит клинические испытания интраназальная гриппозная вакцина на основе NS1 делеционных мутантов вируса гриппа [430]. Она также может быть использована в качестве гриппозного вектора. Удаление NS1 гена освобождает место для введения в геном чужеродных последовательностей, кодирующих опухолевые антигены или цитокины.

Таким образом, в настоящее время имеются данные о весьма перспективных возможностях применения гриппозных векторов в схемах противоопухолевой терапии и, в частности, при комбинированном лечении злокачественных глиом головного мозга.

1.6. Осложнения лучевой терапии К острым лучевым реакциям относятся лучевая эритема [299] и лучевая алопеция, головная боль, тошнота центрального генеза и астения.

В большинстве случаев симптомы со стороны ЦНС связаны с нарастанием отека и купируются стероидами. У больных, получающих противоэпилептическое лечение такими препаратами, как фентоин, может развиться синдром Стивен-Джонсона как следствие лучевой терапии [235].

Более поздние лучевые осложнения могут проявляться в виде сомнолентности, снижения когнитивных функций [240, 417]. Оценить корреляцию между локальным облучением головного мозга и снижением когнитивных функций весьма сложно вследствие невозможности определить, что является промотором данной патологии – лучевое воздействие или продолженный рост опухоли [419]. Рядом авторов было показано, что у больных с локализацией патологического процесса в левой гемисфере значительное снижение когнитивной функции отмечается еще до начала ЛТ [206], а при правостороннем поражении страдает функция распознавания образов.

У пациентов с глиомами низкой степени злокачественности, получавших локальную лучевую терапию, улучшение когнитивных функций отмечается только спустя 6–12 месяцев после окончания ЛТ [428]. Применение мультифракционированного облучения может играть определенную роль в ограничении развития нейрокогнитивных осложнений. При этом следует отметить, что увеличение патологического очага после ЛТ может быть связано как с продолженным ростом опухоли, так и с развитием отека. При наличии смазанной клинической картины и возможного возникновения отека показана терапия стероидами. У пациентов, которые не получали хирургического лечения до курса лучевой терапии при дислокации и отеке головного мозга, должна быть проведена паллиативная декомпрессия. Степень, частота и выраженность постлучевого некроза и отека непосредственно связаны с дозой и объемом облучения [387]. По данным протокола, RTOG 83-02 с увеличением дозы с 64,8–81,6 Гр доля осложнений возрастает с 1,3 до 6,8%. [309].

1.7. Динамика психоневрологического статуса у пациентов со злокачественными глиомами Формирование патопсихоневрологического синдрома происходит у всех пациентов, страдающих злокачественными глиомами [64], в результате воздействия множества факторов. Как правило, сочетание двух и более неблагоприятных признаков обладает потенцирующим действием и приводит к более тяжелым психоневрологическим расстройствам. К основным причинам, приводящим к развитию психоневрологического дефекта, относятся следующие.

1. Компримация здоровых тканей головного мозга опухолевыми массами, приводящая к локальному нарушению гемо- и ликвородинамики.

2. Операционное воздействие: резекция опухоли в пределах здоровой ткани, нарушение гематоэнцефалического барьера.

3. Непосредственное воздействие ионизирующего излучения и химиотерапии на ЦНС.

4. Опосредованное влияние облучения и цитостатической терапии на системно-органном уровне.

5. Стрессорное воздействие комбинированной терапии.

В связи с особенностями локализации патологического очага у пациентов, страдающих анапластическими глиомами, часто наблюдается нефазовая реакция на диагноз (анозогнозическая, дисфорическая, аутосуггестивная, депрессивная апатическая) [247]. Быстрое проградиентное нарастание общемозговых симптомов не всегда дает пациенту возможности осознать тяжесть своего заболевания.

Головная боль как составляющая гипертензионного синдрома наиболее частый признак [40], причиной которого является повышенное внутричерепное давление, возникающее в результате достаточно быстрого увеличения объема головного мозга за счет опухоли. Благодаря этому нарушается гемато- и ликвородинамика, увеличение внутричерепного давления приводит также к гипоксии мозга, что, в свою очередь, сопровождается выраженными неврологическими нарушениями. Также следует отметить, что злокачественные глиомы в 70,4% случаев [33] топически располагаются в больших полушариях головного мозга, вдали от ликворных путей и венозных сплетений, и гипертензионный синдром возникает при значительном объеме опухолевых масс. Остальными составляющими гипертензионного синдрома являются рвота, головокружение, эпилептические припадки, застойные диски зрительных нервов.

Рвота, по данным различных авторов, отмечается у 68% [46] – 90,1% [45] больных, страдающих опухолью головного мозга. Для церебральной рвоты симптоматично внезапное начало без ощущения тошноты утром при перемене положения тела в пространстве, часто сопровождаемое головокружением. Головокружение носит несистематический характер, пациенты также не могут удержать равновесие в позе Ромберга, отмечаются вегетативные реакции в виде побледнения кожных покровов и гипергидроза.

Эпилептические припадки наблюдаются у 19,4% пациентов. Причем для больных, у которых злокачественная глиома развилась из доброкачественной путем трансформации и понижения дифференцировки, судорожные припадки могут быть единственным симптомом в течение многих лет [96, 335, 358].

Застойные диски зрительного нерва встречаются в 70–80% случаев.

По автору – синдром Фостера Кеннеди, – это сочетание первичной атрофии зрительного нерва со снижением остроты зрения вплоть до амавроза на стороне очага, и застойным диском зрительного нерва контрлатерально. Длительное время считалось, что этот симптом патогномоничен для опухоли, локализующейся в передней черепной ямке, но впоследствии Е.Ж. Троном [58] был описан инвертированный синдром Фостера Кеннеди и показано, что он встречается при опухоли головного мозга любой локализации.

Очаговая неврологическая симптоматика поражения головного мозга весьма обширна. Локализация патологического очага в больших полушариях головного мозга может быть представлена в различных вариантах – ирритативном и в варианте выпадения. Также влияет на проявление симптомов закон функциональной асимметрии больших полушарий: левое полушарие у правшей ответственно за вербальные функции, правое – за гностико-практические.

Синдромы лобной доли Поражение задних отделов лобной доли вызывает аграфию, корковый паралич взора в сторону, аспонтанность, астазию-абазию, моторную афазию (афазия Брока) – неспособность к вербальному выражению своих мыслей при сохранении понимания устной и письменной речи. Группа синдромов поражения среднего отдела лобной доли представлена апатико-абулическим и расторможенно-эйфорическим синдромами. При поражении переднего полюса лобной доли возникает дисфункция статики и координации движений – лобная атаксия, в отличие от мозжечковой отмечается гипертонус мышц по экстрапирамидному типу (феномен зубчатого колеса).

Ирритационный вариант поражения прецентральной области дает вариант фокальной эпилепсии (джексоновские припадки), выражается тонико-клоническими судорогами, начинающимися стереотипно с той части тела, которая соматотопически соответствует проекции данной зоны в прецентральной извилине. Вариант выпадения характеризуется центральным параличом.

Синдромы теменной доли Поражение постцентральной извилины характеризуется выпадением протопатической чувствительности на контрлатеральной стороне в соответствии с соматотопикой.

Поражение межтеменной борозды преимущественно правого полушария вызывает расстройство понимания схемы тела, аутотопогнозию и анозогнозию (синдром Антона-Бабинского).

Синдромы височной доли Основные симптомы поражения височной доли – синдром поля Вернике, проявляемый в виде сенсорной афазии, – утраты способности понимания речи, а также невозможности повторения слов при сохранении экспрессивной речи. При вовлечении в опухолевый процесс височнотеменного стыка развивается номинативная афазия – нарушение способности назвать предмет при сохранении возможности описать его функцию. Очаги в медиобазальных отделах вызывают галлюцинации нонециптивного характера. Диффузное поражение височной доли сопровождается яркими сложными зрительными галлюцинациями.

Синдромы затылочной доли Ирритативные синдромы затылочной доли проявляются неоформленными элементарными галлюцинациями – фотопсиями или метафотопсиями, реальные объекты кажутся искаженными. Вариант выпадения проявляется гомонимной гемианопсией.

После резекции опухолевого образования, как правило, происходит лишь частичный регресс патологической симптоматики. Это обусловлено тем, что удаление злокачественной глиомы неизбежно ведет к поражению здоровой ткани головного мозга.

Послеоперационная лучевая терапия оказывает воздействие как на саму опухоль, так и на организм в целом. Анализ данных, посвященный лучевому поражению ЦНС относительно здоровых людей (ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС), показал, что неблагоприятное воздействие ионизирующего излучения на нервную систему может проявляться уже при дозах 150–400 бэр [8, 9, 10]. Также ионизирующее излучение является мощным стресс-фактором [62]. Высокий уровень радиочувствительности в функциональном плане коры головного мозга подтверждают данные электроэнцефалографического исследования [4, 29, 315]. По литературным данным, основным промотором лучевых повреждений ЦНС при более высоких дозах является нарушение капиллярного кровообращения [38]. Это объясняет высокую чувствительность диэнцефальных структур, некоторые ядра которых имеют васкуляризацию в 2–4 раза выше, чем кора головного мозга [12].

–  –  –

1.7.1. Прогностические факторы Несмотря на то, что ЗГ наблюдаются во всех группах и слоях населения равномерно, в ряде исследований была предпринята попытка выделить прогностические факторы в зависимости от возраста пациента, объема хирургического вмешательства, гистологической структуры опухоли, адаптации к социальной среде [144, 367].

В настоящий момент не существует универсальных методов оценки и прогнозирования лечения. Предлагаемые критерии основываются на анализе масштабных многофакторных исследований, в которых принимали участие тысячи больных злокачественными глиомами.

Наиболее достоверной в плане определения прогноза заболевания, учитывая такие прогностические факторы, как возраст, индекс Karnofskу, степень злокачественности [246, 313, 347, 426], является работа группы MDACC, проведенная с 1993 по 1999 год [249, 252, 390]. Были оценены строго проспективные данные, продолжительность жизни была рассчитана по методу Kaplan-Meier. По данным исследования, средний возраст 416 пациентов составлял 53 года, 70% из которых имели индекс Карновского более 80%: у 47% пациентов была выполнена 98%-ная резекция опухоли. Средняя продолжительность жизни для пациентов с более чем 98%-ной резекцией опухоли составила 13,4 мес. против 8,8 мес.

у пациентов с меньшим объемом резекции (p 0,0001). Также была разработана система по разделению пациентов на 4 группы. В зависимости от набранных баллов (табл. 2) были выделены 4 группы (табл.

3) [249].

Таблица 2 Прогностическая таблица M.D. Anderson Clinical

–  –  –

Резюмируя, можно отметить, что существенного увеличения продолжительности жизни можно добиться только при тотальном удалении области, накапливающей контраст при МРТ-исследовании. Kelly et al. рекомендовали удалять опухоль в пределах объема, верифицированного в T1-режиме и около 30% объема, визуализирующегося при исследование в T2-режиме [234]. Это было подтверждено рядом исследований [120, 121], где показано, что опухолевые клетки могут находиться в пределах 1 см от зоны усиления сигнала Т2.

Альтернативная попытка создания и унификации прогностических признаков была предпринята доктором Currant et al., на основе анализа протоколов RTOG 74-01, 79-18, 83-02, в которые были включены более 1500 пациентов с ЗГ [144]. Больные ранжировались по возрасту, расе, полу, индексу Karnofsky, неврологическому функциональному статусу, размеру и локализации опухоли, гистоструктуре. Статистическая методика рекурсивного анализа разделения (RPA) была применена ко всем

–  –  –

Таким образом, оценка литературных данных показала, что в настоящее время уровень диагностики интракраниальных образований находится на достаточно высоком уровне. Применение высокотехнологичных методов лечения, таких как конформная и модулированная по интенсивности лучевая терапия, при высокой стоимости оборудования позволяет несколько улучшить результаты лечения за счет подведения более высоких доз при приемлемом уровне поздних лучевых осложнений. Следует отметить, что сроки возникновения поздних лучевых повреждений в целом сопоставимы со средней продолжительностью жизни. Активно разрабатываемые брахитерапия [444] и нетрадиционные методы фракционирования у данного контингента также не оправдали надежд.

Достоверное увеличение продолжительности жизни пациентов при применении комбинированных методик химиолучевого лечения сделали их стандартом послеоперационной терапии. Вместе с тем при этом более выражены токсические проявления. Развитие молекулярной биологии и генной инженерии позволило добавить в качестве компонента комплексной терапии биотерапевтические агенты, что также повышает эффективность лечения.

Глава 2

ИММУНОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ГЛИАЛЬНОГО РЯДА

На современном этапе развития медицинской науки одной из перспективных методик лечения нейроонкологических больных может являться специфическая противоопухолевая иммунотерапия, которая в будущем может занять значимое место в структуре комплексной терапии этих пациентов.

В течение длительного времени в неврологии и иммунологии господствовало представление о головном мозге, как о «забарьерном»

органе, полностью непроницаемом для высокомолекулярных белков, антител и лимфоцитов крови (Barker C.F., 1977; Bradbury M., 1979;

Надареишвили З.Г. Малашхия Ю.А., 1989).

Доказательством наличия иммунокомпетентных клеток в ЦНС являются следующие данные: в ликворе постоянно присутствуют и функционируют толерантные к антигенам нервной ткани Т-лимфоциты (Малашхия Ю.А., 1986; Лисяный Н.П.,1988, Hickey W.F., Hsu B. L., Kimura H., 1991; Irani D.N., 1996), глиальные клетки участвуют в регуляции иммунного ответа (Лисяный, 1999), возможна экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II классов астроцитами, олигодендроцитами, клетками микроглии (Лисяный Н.П.,1988, Kimelberg H.K., Norenberg M.D.,1989), астроциты способны продуцировать и секретировать ФНО, фактор роста нервов и интерлейкины (Kimelberg H.K., Norenberg M.D.,1989; Захарова Л.А, Петров Р.В., 1992). Также в ЦНС помимо различных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных лимфоцитов обнаружены иммуноглобулины разных классов, иммунотрансмиттеры (Малашхия Ю.А., 1986, Kimelberg H.K., Norenberg M.D.,1989; Захарова Л.А, Петров Р.В., 1992).

У нейроонкологических больных в целом снижена реактивность иммунной системы, причем неадекватность и неэффективность опухольспецифического иммунного ответа развивается на фоне субкомпенсированного состояния иммунной системы, преимущественно за счет Т-клеточного иммунодефицита, который, возможно, является вторичным, так как клетки глиомы непосредственно обладают иммунодепрессивным действием (Китаев М.И., Мурзалиев А.М., Мамытов М.М., 1976; Elliott L., Brooks W., Roszman T., 1987; Dietrich P., deTribolet N., 1996; Dietrich P.Y., Walker P.R., Saas P., de Tribolet N., 1997; Хонина Н.А., 2002; Можаев С.В., Острейко О.В., Белозерова Ю.Б. и соавт., 2007).

При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов у больных с глиобластомами можно констатировать, что большинство субпопуляционных Т-клеток содержатся в крови в значительно меньшем количестве, чем у здоровых лиц, в то время как субпопуляции В-клеток практически не изменяют своего количественного состава (Didenko V.V., Ngo H.N., Minchev C. еt al., 2002; Чумаков В.А., Михайлов Р.В., Качков И.А.,2005; Mosmann T.R., 2006). Следовательно, при злокачественных глиомах происходит значительное, по сравнению с доброкачественными опухолями, угнетение количественного состава Т-клеточных субпопуляций Т-лимфоцитов и угнетение процессов активации. Снижение естественной киллерной активности связано не только с уменьшением количества этих клеток в крови, но и снижением их способности распознавать и связываться с опухолевыми клетками. Снижение функциональной активности NK-клеток имеет место в послеоперационном периоде, а также при продолженном росте опухоли (Маркова О.В., 1998).

Ведущую роль в противоопухолевой защите играют реакции клеточного иммунитета, опосредуемые естественными киллерными клетками (врожденный иммунитет) и антигенспецифическими цитотоксическими Тлимфоцитами (приобретенный иммунитет) (Lillehei K.O., Mitchell D.H., Johnson S.D. et al., 1991; Whiteside T.L., Sung M.W., Nagashima S. et al., 1998; Lillehei K.O., 2000).

Иммунная система способна распознавать и элиминировать из организма аутологичные опухолевые клетки. Это подтверждается как присутствием в опухолевой ткани инфильтрирующих лимфоцитов, так и случаями спонтанной регрессии опухолей (Krikorian J., Portlock C., Cooney D., Rosenberg S., 1980; Kim T.I., Von Eschenbach A.C., Filassio M.D. et al., 1990; Kaiser H.E., Bodey B. Jr., Siegel S.E., et al., 2000). Кроме того, имеются неоспоримые факты о сопряженности иммуносупрессии с повышенной частотой возникновения ряда опухолей (Devita V.J.R., 1997).

Тем не менее широкая распространенность опухолевых заболеваний и их неминуемая прогрессия, которая наблюдается в большинстве случаев в отсутствие лечения, свидетельствует о недостаточной эффективности иммунной защиты и способности опухолевых клеток уклоняться от иммунного ответа (Козлов Ю.П., 2007).

В настоящее время в онкологии показано, что заболевание злокачественными опухолями, связано с нарушением деятельности иммунной системы, точнее – иммунологического надзора против онкогенных вирусов или аномальных клеток, и на основе этого определена стратегия лечения рака, заключающаяся в методе «комплементарной онкотерапии». Этот метод подразумевает взаимоусиливающее лечебное действие существующих традиционных и иммунологических методов с учетом этиопатогенетической значимости каждого метода (Klaschka F., 1996; Kruit W.H.J., Storer G., 1997).

Применение левамизола, Т-активина, зимозана в клинике на фоне химиотерапии продемонстрировало положительный эффект при использовании их между курсами полихимиотерапии. Указанные методы неспецифической противоопухолевой иммунотерапии удлиняли сроки ремиссии больных с глиомами III и IV степени анаплазии до 31,6 мес. в случае анапластических астроцитом и до 27,8 мес. в случае глиобластом соответственно (Mahaley M.S.,1977; Примушко Л.И., 1988). В последние два десятилетия в качестве неспецифической активной иммунотерапии начали широко применять интерфероны (ИФН) для лечения нейроонкологических больных (Воронцова А.Л., Кудрявец Ю.И., 2000;

Семенова В.М., Лисяный Н.И., Розуменко В.Д. и др., 2003; Лисяный И.И.

Семенова В.М, Любич Л.Д., 2004). Показано, что ИФН, помимо своего прямого противоопухолевого действия, обладает направленным воздействием на иммунную систему, что позволяет отнести его к методам активной иммунотерапии. Уже через сутки после введения -ИФН снижалось содержание супрессорных СD 8+ лимфоцитов и повышалось количество CD 4+ клеток. Помимо этого, интерфероны обладают противовирусным, антипролиферотивным, иммуномодулирующим действием; последнее, как известно, реализуется за счет стимуляции функциональной активности NK-клеток, макрофагов, усиления экспрессии антигенов ГКС на лимфоидных клетках и за счет усиления синтеза провоспалительных цитокинов (Cook A.M., 1983; Лисяный И.И., Семенова В.М., Любич Л.Д., 2004).

Одним из видов иммунокоррекции, применяемым в нейроонкологии, является пассивная иммунотерапия. В настоящее время собрана обширная научная информация о получении моноклональных антител к определенным видам опухолевых антигенов (Michel P.S., Cloughesy T., 2003; Барышников А.Ю., 2004). Мишенью моноклональных антител могут быть различные специфические онкоантигены, клетки, а также различные факторы роста или рецепторы, экспрессирующиеся на опухолях. В эксперименте антитела против меланомоассоциированных антигенов связывали с клетками глиальных опухолей и на таком основании были использованы в качестве лечения (Hjortland G.O., Garman V.S., 2004).

Моноклональные антитела могут применяться самостоятельно или в виде иммунотоксинов, которые возможно использовать как системно, так и местно в течение длительного времени, поступая, например, из резервуара Оммая в полость удаленной опухоли в течение 2–3 месяцев (Gaetz C., Riva P., Paeppert G., 2003). Пассивная иммунотерапия, например, цитокинами также нашла свое применение в нейроонкологии, так как регуляция иммунного ответа in vivo во многом определяется активностью и балансом цитокинов. Вводимые системно или локально цитокины могут обладать прямым противоопухолевым эффектом и усиливать иммунный ответ. В доклинических испытаниях, в том числе на экспериментальных животных, некоторые цитокины (ИФН, ИЛ-2, ФНО-), действительно показали свою эффективность (Yamasaki T., Kikuchi H., Yamashita J., Handa H., Kuwata S., et al., 1988; Kondo S., Yin D., Takeuchi J. et al., 1990; Iwasaki K., Rogers L.R., Estes M.L., Barna B.P., 1993; Paul D.B., Reat S.B., 2003; Кадагидзе З.Г., 2003; Симбирцев А.С., 2004). Однако в клинических испытаниях указанные цитокины проявили достаточно высокую нейротоксичность на фоне весьма незначительного клинического эффекта (Jereb B., PetricGrabnar G., Klun B., et al. 1994; Farkkila M., Jaaskelainen J., Кallio M. et al., 1994).

Метод активной специфической противоопухолевой иммунотерапии основан на активации in vivo антигенспецифического ответа (Мазур О.В., Шляховенко В.Н., Разуменко В.Д. и др., 2004; Зозуля Ю.А., 2007). Ранние исследования в области противоопухолевых вакцин закончились полным разочарованием. Подкожное введение аутологичных или аллогенных облученных опухолевых клеток больным с глиобластомами не повлияли на продолжительность выживания по сравнению с контрольной группой (Bloom H.J., Peckham M.J., Richardson A.E., et al. 1973). Попытки усилить эффект иммунизации одновременным введением адъювантов, например BCG, также не увенчались успехом (Mahaley M.S., Bigner D.D., Dudka L.F.

et al., 1983), и интерес к данному виду терапии был на время утерян. Как выяснилось впоследствии, опухолевые клетки не являются профессиональными антигенпрезентирующими клетками, и поэтому не могут эффективно представлять опухолевые антигены и генерировать специфический иммунный ответ. Кроме того, определенные трудности при развитии технологий вакцинации связаны с отсутствием четко охарактеризованного опухолевого антигена глиомных клеток (Рабсон А., Ройт А., Делвз., 2006). Интенсивные исследования в области иммунологии и осмысление иммунных механизмов противоопухолевой защиты вновь возродили интерес к вакцинотерапии. Связано это, с одной стороны, с развитием технологий получения рекомбинантных белков, а с другой – с коррекцией показаний к применению вакцин (Гранов А.М., Молчанов О.Е., 2008). В настоящее время наибольшие успехи достигнуты в использовании противоопухолевых вакцин, состоящих из опухольассоциированных антигенов и различных адъювантов (Потебня Г.П., Лисовенко Г.Е., Северова З.Д., 2004) или же вакцин на основе дендритных клеток (ДК), которые в 100–300 раз более иммуногенны по сравнению с обычными антигенами (Jnsug O., Ku Y, Ertl U.A., 2002). В настоящее время уже выделены наиболее перспективные варианты противоопухолевых вакцин на основе дендритных клеток, полученных из естественных и синтетических пептидов опухольассоциированных антигенов (Nair S., Hull S, Coleman D. еt al., 1999; Kobagashi T., Yamanoka R., Homma J. et al., 2003; Yamanoka R., Tsuchiya N., Yjima N. et al., 2003).

ДК являются уникальными антигенпрезентирующими клетками (АПК), которые способны представлять антиген и стимулировать нативные и эффекторные Т-клетки, Т-клетки памяти, активировать В-клетки и NКклетки, осуществляя тем самым связь между врожденным и приобретенным иммунитетом и инициируя эффективный иммунный ответ на различные антигены (Banchereau J., 1998; Figdor C. G. et al, 2004; Ступак В.В., Козлов Ю.П., Пендюрин И.В. и соавт., 2007). Такие клетки способны подойти к клеткам опухоли, изолировать антигены опухоли и активировать Т-киллеры, минуя поддержку Т-хелперов (Rescigno M., Winzler C., Delia D. et al., 1997). Характерной чертой ДК в регуляции иммунного ответа является их полифункциональность (Yamanaka R., 2003).

Обоснованием для использования вакцин на основе ДК являются следующие факты (Леплина, О.Ю., 2005):

ДК, нагруженные опухолевым антигеном, стимулируют in vitro наиболее мощный иммунный ответ.

Иммунизация мышей ДК, нагруженными опухолевыми антигенами, повышает выживаемость животных с опухолями и предотвращает развитие перевиваемых опухолей.

ДК способны преодолевать состояние толерантности к опухолевым антигенам у человека.

ДК способны активировать как CD4+, так и CD8+ опухольспецифические Т-клетки.

ДК обладают прямым цитотоксическим действием на опухоль.

Разработаны технологии получения большого количества ДК.

Включение специфической противоопухолевой иммунотерапии на основе аутологичных дендритных клеток в схемы комбинированного лечения, включающего хирургию, лучевую терапию, химиотерапию позволяет получить удлинение продолжительности жизни у больных злокачественными глиомами по сравнению со среднестатистическими показателями (Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С., Острейко О.В. и др., 2001;

Острейко О.В., Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С. и др., 2003).

Неудовлетворенность результатами лечения злокачественных глиом диктует поиск новых методов противоопухолевой терапии. Быстрый прогресс биотехнологической науки и иммунологии в последнее десятилетие позволяет применять их передовые достижения в нейрохирургической практике, особенно это касается методов специфической противоопухолевой иммунотерапии (Jacobs S.K. et al, 1986). Многими авторами показано, что безуспешность саногенетических механизмов у больных с глиальными опухолями головного мозга определяется в основном системной недостаточностью –Т-клеточного звена иммунитета (Мамытов М.М., 1986; Свадовский А.И. и соавт. 1996;

Кислицын Ю.В., 2000), в том числе исходно низкой степенью лимфоцитарной инфильтрации опухолевой ткани (Merchant R.E., Merchant L.H., 1988; Белушкина Н.Н. и соавт., 1998), а также нарушением баланса между пролиферацией клеток и их программированной гибелью (Зозуля Ю.А., Сенько Л.Н., 2000). Большинство подобных исследований являются экспериментальными работами, однако теоретические обоснования эффективности иммунной терапии при злокачественных образованиях возможны только после испытания в клинической практике (Merchant R.E., Merchant L.H. et al., 1988).

Современная эра онкоиммунологии началась с момента открытия опухолевых антигенов и разработки методов формирования специфического иммунного ответа против них. Этот подход лежит в основе создания противоопухолевых вакцин, с которыми связаны перспективы существенного повышения эффективности противоопухолевой иммунотерапии. Основное отличие противоопухолевых вакцин состоит в том, что их использование для профилактики невозможно из-за многочисленности различных видов опухолей и непредсказуемости их появления. Их применение целесообразно только для максимальной индукции иммунного ответа на уже существующую опухоль.

Попытка индукции противоопухолевого иммунного ответа с помощью активной специфической иммунотерапии у пациентов со злокачественными глиомами была предпринята в 1960 г. Bool W.H., а затем Grace J.T. в 1961 г. путем имплантации опухолевой ткани под кожу бедра. Такие попытки привели к росту опухоли в местах имплантации и в региональных лимфатических узлах. Но у некоторых пациентов отмечалась отторжение опухолевого имплантата и положительная иммунная кожная реакция замедленного типа на лизат опухоли.

Рандомизированное исследование показало, что продолжительность жизни у пациентов, получавших подкожные инъекции облученных опухолевых клеток была больше, чем в контрольной группе. Активная специфическая иммунотерапия (АСПИ) является одним из стратегических направлений в исследованиях по преодолению толерантности противоопухолевых Тлимфоцитов или повышению активности Т-клеток, обладающим низким сродством к антигенам, экспрессируемым опухолевыми клетками.

Одной из приоритетных задач в области противоопухолевой вакцинации является обеспечение антиген представляющих клеток опухольспецифичными антигенами. Эти антигены подразделяются на 3 категории: 1) специфические опухолевые антигены, экспрессируемые одним видом опухолевых клеток; 2) антигены, экспрессируемые несколькими видами опухолей; 3) тканево-специфичные дифференцировочные антигены, характерные для нормальных тканей, из которых развивается опухоль. Эти антигены могут быть продуктами онкогенов, эмбриональными протеинами, идиотипичными иммуноглобулинами.

Пептидные вакцины, рекомбинантные вирусные вакцины, вакцины на основе аминокислотных последовательностей, ДК-вакцины – это некоторые из наиболее перспективных направлений, изучаемых в рамках I–II фазы клинических испытаний. Следует отметить, что Всемирный конгресс онкологов, состоявшийся в Рио-де-Жанейро в 1998г., выделил создание вакцин как одно из трех наиболее перспективных направлений в онкологии (наряду с разработкой технологии создания моноклональных противоопухолевых антител и фактором питания как профилактики онкологических заболеваний). Недостатком антигенспецифичных вакцин является то, что на данном этапе используются только идентифицированные опухолевые антигены, в то время как важное значение могут иметь антигены, идентифицировать которые пока не удается. Преодолеть эту проблему могут вакцины, синтезированные на основе опухолевых клеток и содержащие весь спектр опухолевых ассоциированных антигенов.

Вакцинация – это способ создания активного иммунитета с помощью вакцин. Необходимое условие при этом – способность к правильной иммунной реакции у пациента на вакцину (отсутствие иммунодефицита, правильное распознавание и презентация клетками иммунной системы антигена). Другой термин – иммунизация – имеет более широкое понятие и подразумевает возможность создания не только активного, но и пассивного иммунитета. К противоопухолевым вакцинам относят только те методы иммунотерапии, которые приводят к созданию у пациента специфического активного противоопухолевого иммунитета или противовирусного иммунитета к онкогенным вирусам. В таблице 5 представлена базисная иммунотерапия опухолей.

Таблица 5

БАЗИСНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ

Активная Специфическая Вакцины из инактивированных или модифицированных опухолевых клеток, опухолевые клеточные экстракты, очищенные или рекомбинантные опухолевые антигены, идиотипы, вирусные или бактериальные гены-векторы, внедряемые в опухоль.

Неспецифическая БЦЖ, «Имурон», интерфероны, интерлейкины, левамизол, препараты гормонов тимуса и др.

Комбинированная Сочетание вакцинотерапии с цитокинами или неспецифическими иммуностимуляторами Пассивная Специфическая Антитела, чистые или конъюгированные с лекарственными средствами, пролекарствами, токсинами или радиоизотопами; биоспецифичные антитела; Т-клетки, дендритные клетки.

Неспецифическая ЛАК-терапия, цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО, интерфероны), лектины, белки теплового шока.

Комбинированная ЛАК-терапия в сочетании с биоспецифичными антителами.

Противоопухолевые вакцины содержат опухольассоциированные антигены (ОАА), которые стимулируют образование цитотоксических антител и активацию цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ). Иммуногенные ОАА могут быть ассоциированы целыми или лизированными опухолевыми клетками, а также получены из них в частично или полностью очищенном виде. За последнее десятилетие открыто множество ОАА человека. Применение генетических и биохимических подходов позволило идентифицировать три класса таких антигенов, большую часть которых составляют пептиды, презентируемые Т-клеткам HPL-молекулами. Первый класс включает ОАА, экспрессируемые клетками опухолей различных гистологических типов, но они отсутствуют в клетках нормальных тканей (за исключением семенников). Во второй класс выделены антигены, специфичные исключительно для меланомы и нормальных меланоцитов. Третий класс – антигены, возникающие в результате уникальных точечных мутаций в генах, экспрессирующие в различных тканях. Список ОАА, распознаваемых ЦТЛ, постоянно пополняется.

Наиболее простой способ изготовления вакцин – использование интактных инактивированных опухолевых клеток (ОК) – аутологических (клетки опухоли больного, для которого и готовится вакцина) либо аллогенных (от разных пациентов). Клетки инактивируют ионизирующим излучением. Другой способ изготовления вакцин методически более сложен и заключается в получении экстрактов из ОК. Преимуществом этих вакцин является то, что они не требуют инактивации облучением, а отдельные компоненты клеток, в том числе белки, более адекватны, нежели интактные ОК, для фагоцитирования и процессинга макрофагами, что может приводить к амплификации иммунного ответа. На сегодняшний день изготовляют вакцины на основе отдельных компонентов опухолевой клетки – пептидов, белков, полисахаридов и др.

Эффективность противоопухолевых вакцин можно усилить путем повышения иммуногенности опухолевых антигенов, что достигается различными методами химической модификации при помощи гаптенов, модификации непатогенными вирусами и бактериями, трансфекции генов, кодирующих продукцию иммуностимулирующих цитокинов, таких, как гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и другие.

Казалось бы, найденные способы целенаправленного усиления антигенности опухолевых клеток, стимуляции адаптивного иммунитета должны приводить к развитию цитотоксической противоопухолевой реакции. Однако усиление антигенности является лишь частью решения этого вопроса, поскольку существуют и другие проблемы. Опухоль характеризуется не только множественностью антигенов, но и повышенной мутационной активностью с тенденцией к дальнейшему усилению признаков злокачественности. Этот процесс сопровождается постоянным изменением антигенного спектра, и можно заведомо предполагать появление новых, недостаточно изученных антигенов. В таких условиях остается важнейшим оптимальный выбор антигена (или группы антигенов), предназначенных для создания искусственной вакцины. Здесь очевидное преимущество сохраняется за аутовакцинами, содержащими весь спектр антигенов, против которых предполагается выработать иммунный ответ, в том числе индивидуальные и стадиоспецифические антигены, отличающие развитие опухолевого процесса конкретного больного.

Клиническая онкология имеет на сегодняшний день большой опыт применения противоопухолевых вакцин. С 1987 по 1996 гг. в Нидерландах проводилось рандомизированное исследование по изучению эффективности адъювантной активной специфической иммунотерапии у 254 больных I–II стадией рака толстой кишки и было продемонстрировано 40% уменьшение риска развития рецидива у всех пациентов, которые получали АСИ. У больных с III стадией болезни этот показатель улучшался незначительно (Vermor Ken J.B. et al., 1999). В США разработана и успешно применяется вакцина, основанная на модификации аутологичных опухолевых клеток у больных с меланомой: вакцина инициирует уникальные реакции – развитие воспаления и рассасывания отдельных очагов метастазирования меланомы. В нашей стране исследования, направленные на создание аутовакцин проводились более 30 лет, первые данные о результатах использования таких вакцин в клинической практике получены еще в начале 80-х годов (Затула Д.Г., 1985).

В настоящее время не остается сомнений, что мобилизация потенциала иммунной системы может эффективно подавлять рост злокачественных опухолей и препятствовать их возникновению.

Существовавшие ранее представления о иммунной привилегированности ЦНС вследствие наличия гематоэнцефалического барьера и недоступности опухолей мозга действию иммунной системы (такое мнение было обусловлено опытами на животных Medawar (1948), в которых аллогенный трансплантат в мозге не отторгался) не нашли подтверждения. Во-первых, ГЭБ может быть легко проницаемым в сосудах опухолей; во-вторых, оказалось, что активированные лимфоциты, в отличие от покоящихся, способны мигрировать в ЦНС и осуществлять иммунологический контроль – в головном мозге были обнаружены и Т-лимфоциты и антигены главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Кроме того, выяснилось, что некоторые глиальные клетки могут осуществлять функции антигенпредставляющих клеток, что определенно указывает на активность иммунной системы в ЦНС. Признание факта, что иммунный ответ возможен в ЦНС, имеет важное значение для онкологии.

Таким образом, иммунотерапия злокачественных новообразований в ЦНС имеет перспективы не худшие, чем для опухолей других локализаций.

Однако теоретические обоснования эффективности иммунной терапии злокачественных образований приобретают вес только после испытания в клинической практике. Основываясь на выше изложенных представлениях Российским нейрохирургическим институтом им. проф.

А.Л. Поленова совместно с Петербургским институтом ядерной физики им. Б.П. Константинова разработана оригинальная методика иммунотерапия пациентов со злокачественными глиальными опухолями мозга (патент «Способ лечения злокачественных опухолей головного мозга» №023265 (17.08.2000 г.). На базе этой разработки в РНХИ им. проф.

А.Л. Поленова создан протокол клинического применения данного варианта иммунотерапии для больных с первичными глиомами и их рецидивами. В последнее время работы в этом направлении проводятся и в других онкологических центрах России: в институте онкологии им. Н.Н.

Петрова (Санкт-Петербург), Онкологическом Центре (Москва), Новосибирске.

Оригинальным в предлагаемом институтом методе лечения является способ представления опухолевых антигенов дендритным клеткам, заключающийся в параллельном использовании эндоцитоза при соинкубации их с дендритными клетками и принудительного введения внутрь клеток с помощью электропорации. Существенным отличием от аналогов является также сочетание представления антигена с помощью дендритных клеток с неспецифической активацией лимфоцитов.

Предварительный протокол клинического применения предлагаемой технологии лечения состоял в следующем. Во время хирургической операции забирают фрагмент опухоли не менее 1 куб. см.. Из этого же участка опухоли берут материал для гистологического исследования и ткань, предназначенную для создания вакцины, отправляли в лабораторию клеточной биологии только при подтверждении диагноза опухоли.

Для приготовления антигена фрагмент опухоли облучают -лучами в дозе 200 Гр и диссоциируют на клетки. Полученные опухолевые клетки отмывают физиологическим раствором, помещают в небольшой объем физиологического раствора (в 10 раз превышающий объем опухолевой массы) и разрушают путем изменения рH раствора до 11,5 с последующим понижением рH до 6,5. Такая обработка приводит к разрушению и растворению (лизису) клеточных мембран в высоких рН среды, с последующим переходом в нерастворимое состояние многих компонентов клетки при понижении рН среды. Нерастворимые компоненты удалялись при помощи центрифугирования. Полученный таким образом лизат белков, используют как антиген для предоставления дендритным клеткам.

Перед каждым сеансом лечения производят забор 40–60 мл периферической крови больного в шприц, содержащий раствор гепарина из расчета 30 Ед/мл. Кровь должна поступать на обработку не позднее 24 часов после забора. Полученный из них экстрат белков (или суммарную РНК) используют в качестве источника антигенного материала.

Из взятой крови выделяют моноциты, которые культивируют в течение 4 дней в среде RPMI1640. Выделение осуществляется путем получения смеси моноцитов и лимфоцитов центрифугированием на ступенчатом градиенте фикол – урографин (плотность раствора 1,077 г/мл) с последующим прикреплением моноцитов к поверхности культуральных флаконов. Для индукции созревания дендритных клеток в среду добавляются ростовые факторы: гранулоцит-макрофаг колониестимулирующий фактор, 3000 ед./мл и интерлейкин 4 – 500 ед./мл (IL4). На 5 день к дендритным клеткам добавляют приготовленный из опухоли данного больного антигенный материал. В этот же день для дополнительного усиления захвата дендритными клетками антигенный материал вводят внутрь полученных дендритных клеток с помощью электрического разряда (электропорация).

Для индукции полного созревания дендритных клеток после добавления антигена к ним добавляется кондиционированная среда, полученная от культивирования аутологичных мононуклеаров, либо фактор некроза опухолей- (1000 ед./мл), либо следовые количества бактериального липополисахарида (0,2 мкг/мл) Подтверждением получения истинных дендритных клеток служили следующие критерии:

1. Рост в неприкрепленном к субстрату состоянии (в отличие от макрофагов, которые плотно прикрепляются к субстрату);

2. наличие характерной морфологии дендритных клеток, несущих множественные отростки;

3. появление значительного количества поверхностных маркеров, свойственных дендритным клеткам (HLA-DR, HLA-ABC, CD80, CD83).

Определяется с помощью флуоресцентного микроскопа или техники проточной цитофлуорометрии.

Параллельно с приготовлением дендритных клеток приготавливаются активированные лимфоциты, полученные из той же порции крови. Для этого из 20 мл крови с помощью центрифугирования в градиенте плотности выделяются мононуклеарные лейкоциты. Они активируются с использоваием фитогемагглютинина (20 мкг / мл), как при стандартной реакции бласттрансформации лимфоцитов. Цель процедуры – активировать возможно большее число Т-лимфоцитов при преимущественной стимуляции Th1-клеточного пути иммунного ответа.

Одновременно измеряется доля активированных клеток, т.е. оценивается способность лимфоцитов данного больного отвечать на митогенные стимулы. Точное измерение осуществляется методом проточной цитофлуорометрии, приближенное по включению меченного тритием тимидина.

На 6–7 сутки послеоперационного периода больному паравертебрально в межлопаточной области вводят внутрикожно дендритные клетки, нагруженные опухолевыми антигенами в количестве 5х105-107 и активированные лимфоциты в количестве 107. Объем вводимой суспензии составляет 3 мл. Введение осуществляется внутрикожно паравертебрально в межлопаточной области. Одно введение вакцины определено как сеанс иммунотерапии. Курс иммунотерапии состоит из трех введений (сеансов) вакцины на основе аутологичных дендритных клеток. Курс лечения повторяется каждые 2–3 месяца.

2.1 Клинико-статистическая характеристика больных Объектом данного исследования стал 141 пациент со злокачественными глиальными опухолями супратенториальной локализации, находившихся на лечении в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 2000 по 2009 гг.

Критерии для включения пациентов в исследование были следующими:

возраст больного старше 19 лет;

степень компенсации общего состояния пациента по шкале Karnofsky не менее 40 баллов;

злокачественная глиома астроцитарного ряда (анапластическая астроцитома – Grade III, глиобластома – Grade IV);

пациенту в указанный срок наблюдения выполнено первичное или повторное оперативное вмешательство по поводу злокачественной глиальной опухоли астроцитарного ряда;

диагноз подтвержден гистологически;

всем пациентам проведена адъювантная терапия;

отсутствие у пациента других онкологических заболеваний, а также соматической патологии в стадии выраженной клинической декомпенсации.

Группу исследования составили 92 (65,3%) пациента с глиобластомой и 49 (34,7%) пациентов с анапластической астроцитомой.

Возраст пациентов составил от 19 до 71 года (медиана 49 лет, интерквартильный размах от 40 до 56 лет). Пациенты с глиобластомами были в более старшей возрастной группе, чем пациенты с анапластическими астроцитомами. На рисунке 1 показано распределение больных по возрасту в зависимости от гистологического диагноза.

–  –  –

Общее состояние пациентов с оценкой по шкале Karnofsky 80 баллов и выше считалось компенсированным, 70–60 баллов – субкомпенсированным, 50–40 баллов – декомпенсированным.

В зависимости от степени тяжести общего состояния (по классификации ВОЗ) пациенты на момент поступления были разделены на 3 группы: в удовлетворительном состоянии поступили 30 (21,3%), в состоянии средней тяжести – 71 (50,3%), в тяжелом состоянии – 40 (28,4%) пациентов.

Всем больным проведено комплексное лечение, при этом больные были разделены на 2 группы, принципиальным отличием которых было наличие в схеме адъювантного лечения специфической иммунотерапии на основе аутологичных дендритных клеток. В первой группе было 73 (52%) больных; во второй группе – 68 (48%) больных. Схема комплексного лечения больных первой группы заключалась в проведении хирургии, цитотоксической химиотерапии, лучевой терапии (СОД 60 Гр), иммунотерапии. Пациентам второй группы выполнялось хирургическое вмешательство, цитотоксическая химиотерапия, лучевая терапия.

В первой группе были 52 (57%) пациентов с глиобластомами, 21 (43%) – с анапластическими астроцитомами; во второй группе пациентов с глиобластомами было 40 (43%), с анапластическими астроцитомами – 28 (57%).

Комплекс обследования пациентов включал: детальное исследование соматического и неврологического статусов, осмотр нейроофтальмологом, отоневрологом, электроэнцефалографию, данные интраскопии (КТ и МРТ головного мозга с контрастным усилением), а также клиниколабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенография органов грудной полости, электрокардиография в 12 стандартных отведениях, иммунологические, патоморфологические исследования).

Локализация злокачественных глиом полушарий большого мозга была различной: опухоль слева отмечалась у 63 (44,7%), справа – у 60 (42,5%), опухоль в обоих полушариях располагалась у 18 (12,8%) пациентов. Патологический процесс локализовался в лобной доле у 28 (19,8%), в теменной доле – у 13 (9,3%), в височной доле – у 19 (13,5%), в лобной и теменной долях – у 5 (3,5%), в лобной и височной долях – у 16 (11,4%), в лобной, теменной и затылочной долях – у 1 (0,7%), в лобной, теменной и височной долях – у 1 (0,7%), в теменной и височной долях – у 18 (12,8%), в теменной и затылочной долях – у 7 (5%), в височной и затылочной долях – у 1 (0,7%), в височной, теменной и затылочной долях – у 4 (2,8%), в передних отделах мозолистого тела – у 14 (9,5%), в средних отделах мозолистого тела – у 2 (1,5%), в задних отделах мозолистого тела

– у 3 (2,2%), в таламусе – у 2 (1,6%), в подкорковых ядрах – у 7 (5%) пациентов.

Определена локализация процесса в зависимости от количества поражаемых долей: у пациентов с глиобластомой в одной, двух, трех долях опухоль встречалась в 39%, 44,6%, и 16,3% случаев соответственно. У пациентов с анапластической астроцитомой патологический процесс встречался в одной доле в 59,2% случаев, в двух долях – в 36,7% случаев, в трех долях – в 4% случаев. Количество пораженных долей в зависимости от гистологического диагноза представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Количество пораженных долей в зависимости от гистологического диагноза (%) В зависимости от локализации патологического процесса произведено объединение пациентов в группы: локализация опухоли в полушариях большого мозга, в мозолистом теле, в подкорковых ганглиях.

Сведения о частоте встречаемости злокачественных супратенториальных глиом продемонстрировано на рисунке 3.

Рис. 3. Частота встречаемости злокачественных супратенториальныхглиом (%)

2.2. Обследование пациентов Оценка первичного иммунного статуса проводилась перед оперативным вмешательством (за 2–3 дня) и в динамике на 10–12 день после проведения курса химиотерапии или последнего сеанса иммунотерапии. Для иммунологических исследований за несколько дней до проведения оперативного вмешательства у пациентов бралась кровь из вены натощак в 2 пробирки. В первую пробирку – гепаринизированная кровь в количестве 8,0 мл для исследования параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, во вторую (сухую) пробирку – кровь, в количестве 4,0 мл для исследования цитотоксической (функциональной активности) NK-клеток. В этот же день кровь отправлялась в лабораторию клеточного и гуморального иммунитета ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.Н.

Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург.

Гематологические исследования выполнены с использованием автоматических гематологических анализаторов «BECMAN – COULTER ACT diff» (Германия), «ABACUS» (Англия), «ARCUS» (Австрия) и включали количественное определение клеток, их морфологические характеристики. Аппаратное исследование крови дополнялось визуальным определением количества лейкоцитов с помощью светового микроскопа в счетной камере Горяева. Морфологическое исследование лейкоцитов проводили в мазках крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе с подсчетом лейкоцитарной формулы.

Для оценки функционирования иммунной системы применялись методы выявления популяционной и субпопуляционной принадлежности лимфоцитов периферической крови, которые выявляли методом иммунофенотипирования (микролимфоцитотоксического теста). Все показатели в целях большей объективизации данных представлялись в абсолютных и относительных величинах.

Параметры цитокинового звена иммунитета (интерферон-, интерферон-) и функциональная (цитотоксическая) активность NK-клеток исследовались с помощью иммуноферментных методов с использованием стандартных наборов фирмы «TRINITY» (Ирландия) и микрофотоэлектроколориметра EL-400 («LABSYSTEM», Финляндия) в соответствии с протоколом фирмы-производителя.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ УДК 159.98 Уманский Сергей Викторович Umansky Sergey Viktorovich доктор медицинских наук, D.Phil. in Medical Science, Professor, профессор кафедры общей и социальной психологии General and Social Psychology Departm...»

«МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ФИЗИОТЕРАПИИ, ЛФК И ВК Диагностическое значение лабораторных методов исследования Учебно-методическое пособие Саранск Издательство Мордовского университета УДК 616 – 071(076) ББК Р35 Д44 А в т о р ы: Л. Н. Гурьянова, Н. А. Слугина, Л. К.Федоткина, И. В. Бровкин...»

«and protection of genomic apparatus from genotoxic and cytotoxic effects of parasite metabolites. АНТИГЕНЫ КЛЕТОЧНОЙ КУЛЬТУРЫ ПРОТОСКОЛЕКСОВ ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS В ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ЭХИНОКОККОЗА (E. GRANULOSUS) СОБАК Бережко В.К., Сасико...»

«Ученые записки УО ВГАВМ, т.52, вып. 2, 2016 г. ISSN 2078-0109 Учредитель — Учреждение образования "Витебская ордена "Знак Почета" государственная академия ветеринарной медицины" УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ "...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ) Главный внештатный специалист педиатр...»

«УДК 614.252-378.1 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 3 К. П. Воробьев * КАКИЕ ВИДЫ КОМПЕТЕНТНОСТИ НЕОБХОДИМО ФОРМИРОВАТЬ В ПРОЦЕССЕ ДОИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧА? В октябре 2012 г. по инициативе армянских коллег в Ереване состоялась международная конференция, посвященна...»

«ЗУБОВРАЧЕБНЫЕ ЗАМЕТКИ Нью-Йорк, № 85 Др. Евгений Иоффе, DDS, PhD © C o p yr i g h t 2 0 1 3 Как предупредить клинические неудачи? Часть I. Зубоврачевание – сложная профессия, требующая не только клинического мастерства...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по применению средства "Фенокси-Стерил" для дезинфекции высокого уровня и стерилизации. (ТОО "Производственный комплекс "Аврора", Республика Казахстан) СТ ТОО100940013094-17-2013...»

«Инвазивные микозы у пациентов с тяжелым сепсисом Клинические случаи. Насер Н.Р. Доцент кафедры хирургических инфекций СЗГМУ им. И.И. Мечникова, научный сотрудник отделения хирургических инфекций, НИИ СП им И.И. Джанелидзе, к.м.н. Актуальность §высокая частота возникновения !? §высокая л...»

«Колосова Татьяна Анатольевна ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКОЧАСТОТНОЙ МАГНИТОСВЕТОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ 14.01.08 педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медиц...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Кафедра скорой медицинской помощи Управление здравоохранения Администрации г.Екатеринбурга Муниципальное бюджетное учреждение "Станция скорой неотложной помощи им.В.Ф. Капи...»

«mini-doctor.com Инструкция Ярина таблетки №21 (21х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Ярина таблетки №21 (21х1) Действующее вещество: Гестоден и эстроген Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапевтическая группа: Гормоны половых желез и препараты, применяемы...»

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ "ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА" №10/2015 ISSN 2410-6070 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ УДК 616.831-009.11-053.2-089.23 (075.8) Н.М.Белокрылов, д-р мед. н., зав. отделением травматологии и ортопедии ГБУЗ ПК ГДКБ № 15, профессор кафедры адаптивной и лечебной физкультуры Пермский государственный гуманитарно-педа...»

«Этическая экспертиза клинических исследований в Российской Федерации Соответствие КИ этическим нормам СМИ информирование сообщества по СОВЕТ ПО ЭТИКЕ вопросам этики Локальные этические комитеты Подготовка исследователей по GCP, включ...»

«2 Основные термины, используемые в настоящем Положении, и их определения БФФ – Ассоциация Белорусская федерация футбола; РЦФВС – учреждение Республиканский центр физического воспитания и спорта учащихся и студентов...»

«МЕДИЦИНСКАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Под редакцией акад. РАМН Е.А. Лужникова Подготовлено при участии Ассоциации клинических токсикологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству ЧАСТЬ I ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТОКС...»

«Д. В. Николаев, С. П. Щелыкалина ЛЕКЦИИ ПО БИОИМПЕДАНСНОМУ АНАЛИЗУ СОСТАВА ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА Москва 2016 УДК 572; 612.65; 613.9; 615.47; 621.31 ББК 28.71; 31.221; 51.2; 51.9 Н63 Рецензенты: Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Гуревич Доктор медицинских наук, профессор С.В. Свиридов...»

«ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ от 15.01.2016г. 1. 14.01.2016 14:49:34; Щёлково, Супруна, д.1; Просьба почистить от снега территорию возле подъезда. Ответственный исполнитель:МП "ДЕЗ ЖКХ" Ответ: МП "ДЕЗ ЖКХ": Территория прочищена от снега. 2.14.01.2016 14:57:17; Щёлково, Октябрьск...»

«ИНСТРУКЦИЯ (информация для специалистов) по применению лекарственного препарата для медицинского применения ЯРИНА Регистрационный номер: П N013882/01 Торговое название Ярина Лекарственная форма Таблетки покрытые пленочной оболочкой Состав Состав Каждая таблетка Ярины содержит: • Акти...»

«№ 5 2014 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 617.3-089:616-008.9 ДИНАМИКА ОСНОВНОГО ОБМЕНА ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА С. И. Кирилина, В. С. Сирот...»

«ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МСЧ АО "АВИАКОМПАНИЯ "ЯКУТИЯ" ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В АО "АВИАКОМПАНИЯ "ЯКУТИЯ" 1 Общие положения Настоящее Положение определяет порядок и условие предоставления платных медицинских услуг на...»

«УДК 616 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 2 Е. С. Васичкина1, Т. К. Кручина2, Т. М. Первунина1,4, Д. Ф. Егоров1,3, М. В. Эрман41 СОЧЕТАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ СИНУСОВОГО УЗЛА И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ У ДЕТЕЙ. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСК...»

«№ 2 2013 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-001.32:615.225 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОРВИТИНА ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ В. Д. Лукьянчук, И. И. Гаврил...»

«СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ Кобеляцкий Ю.Ю. ГУ "Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины" Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ВОСЬМИЙ БРИТАНСЬКО-УКРАЇНСЬКИЙ СИМПОЗІУМ "АКЦЕНТ НА ПРОБЛЕМАХ СТАНДАРТИЗАЦІЇ В АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ, ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ ТА НЕВІД...»

«Журнал является официальным печатным изданием ГУ "НКО Дагестанский центр кардиолоРЕДАКТОР гии и сердечноМагомедов Абдулла Ганаевич, д.м.н., профессор Дирексосудистой хирургии", тор ГУ НКО "Дагестанский центр кардиологии и ССХ" МЗ призванным РД и заведующий кафедрой гос...»

«mini-doctor.com Инструкция Бетфер-1а раствор для инъекций по 3000000 мо в ампуле (флаконе) №5 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Бетфер-1а раствор для инъекций...»

«АВТОР: доцент 2-й кафедры внутренних болезней учреждения образования "Гродненский государственный медицинский университет", главный внештатный гастроэнтеролог управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета, кандидат медицинских наук, доцент Т.Н.Якубчик РЕЦЕНЗЕНТЫ: заведующий кафедрой общей врачебной практики гос...»

«Общероссийская общественная организация специалистов в сфере медицины катастроф КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ Рассмотрены и рекомендованы к утверждению профильной комиссией Ми...»

«MERIDIANA FLY и ALLIANZ GLOBAL ASSISTANCE рады предложить вам страховое покрытие услуг, приобретаемых вами на веб-сайте MERIDIANA FLY. ХАРАКТЕРИСТИКИ СТРАХОВОГО ПОЛИСА Страховой полис на...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.