WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


Pages:   || 2 | 3 |

«СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

федеральное государственное бюджетное учреждение

«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ

И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА»

На правах рукописи

БАЛУШКИНА

Анна Андреевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ

АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Тютюнник В.Л.

Москва – 2014 Содержание Введение 4 Глава 1. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при абдоминальном родоразрешении Кесарево сечение в современном акушерстве 1.1. 11 Послеродовые инфекционные осложнения: частота и факторы, 1.2.

влияющие на их развитие 16 Основные принципы антибиотикопрофилактики при абдоминальном 1.3.

родоразрешении 23 Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования 37

2.2. Методы исследования 40 Результаты собственных исследований Глава 3. Ретроспективный анализ особенностей течения, исходов беременности, послеродового периода у пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения 55 Глава 4. Клиническая характеристика обследованных беременных Анамнестические данные, течение настоящей беременности в 4.1.

изучаемых группах женщин 77

4.2. Особенности абдоминального родоразрешения, течения послеродового периода, исходов родов для плода в зависимости от использованной схемы антибиотикопрофилактики 88 Глава 5. Изучение вклада цитологических, молекулярно-биологических и генетических параметров в развитие гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия

5.1. Динамика локальных показателей течения раневого процесса в послеродовой матке у пациенток с различными видами антибиотикопрофилактики 100 Характе

–  –  –

Актуальность темы Охрана репродуктивного здоровья населения Российской Федерации является одним из основных приоритетных направлений в сфере здравоохранения. По настоящее время остаются высокими темпы роста абдоминального родоразрешения в интересах здоровья матери и плода, при этом регистрируется увеличение не только частоты первичной, но и повторной операции кесарева сечения.

Значительный удельный вес экстрагенитальной патологии, применение вспомогательных репродуктивных технологий, патологическое течение беременности, нарушения состояния со стороны плода приводят к расширению показаний к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения, частота которой в РФ в последние годы составяет около 21-23% [38]. Лидирующее место в послеоперационной заболеваемости и смертности принадлежит инфекционным осложнениям, риск развития которых при операции кесарева сечения значительно превышает таковой при родах через естественные родовые пути [72, 101, 110, 130, 143]. В настоящее время актуальной задачей практического акушерства является выявление у беременных факторов риска и достоверных предикторов развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний с оптимизацией методов их профилактики, включающих назначение антибактериальных препаратов [6, 41, 49, 81, 131, 142].

По мнению различных отечественных и зарубежных авторов [19, 20, 40, 75, 92, 113, 144], длительное (в течение 5-7 дней) применение антибиотиков ведет к селекции антибиотикорезистентных штаммов, изменению клиники заболевания, что в последующем затрудняет диагностику и лечение. Таких недостатков лишен короткий курс антибиотикопрофилактики, который, кроме того, является более выгодными экономически [7, 51, 97, 136, 141, 155]. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойновоспалительных заболеваний не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии, а продолжение введения профилактического препарата более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики [5, 19, 125, 135, 137, 139].

Длительное время остается спорным вопрос о необходимости рутинного применения антибиотиков при операции кесарева сечения [75, 97, 137, 146]. На современном этапе в практическом акушерстве антибиотикопрофилактика используется достаточно широко. Тем не менее, ряд исследователей [15, 26, 131] продолжают рекомендовать ее применение лишь у тех беременных, которые составляют группу риска по развитию инфекционных осложнений.

Таким образом, поиск достоверных факторов риска и прогностических маркеров развития гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения, а также вопрос о целесообразности повсеместного применения антибиотикопрофилактики, особенно в когорте пациенток с низким инфекционным риском, представляет научный интерес.

Вышеизложенные данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют об актуальности выбранной темы исследования и перспективности дальнейшего внедрения полученных результатов в клиническую практику.

Цель исследования Оптимизация антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения для снижения послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

Задачи исследования Выявить частоту и структуру гнойно-воспалительных заболеваний 1.

после абдоминального родоразрешения на основании ретроспективного анализа и создать балльную шкалу прогнозирования риска их развития.

Проанализировать клиническую эффективность различных 2.

схем антибиотикопрофилактики у пациенток с низким риском развития гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения.

Оценить динамику локальных показателей течения раневого процесса 3.

в послеродовой матке на основании исследования цитологических показателей в лохиях на фоне проведения антибиотикопрофилактики и при отсутствии таковой.

Провести сравнительный анализ состояния микробиоценоза полости 4.

матки у обследованных родильниц и определить молекулярно-биологические предикторы развития гнойно-воспалительных заболеваний Определить полиморфизм генов про- и противоспалительных 5.

цитокинов у родильниц с неосложненным и осложненным течением послеоперационного периода и выявить генетические предикторы развития гнойно-воспалительных заболеваний.

Разработать алгоритм применения антибактериальных препаратов при 6.

абдоминальном родоразрешении с учетом созданной балльной шкалы инфекционного риска, молекулярно-биологических и генетических факторов.

Научная новизна Проанализирована корреляционная связь различных клиникоанамнестических данных с развитием гнойно-воспалительных заболеваний после абдоминального родоразрешения.

Выявлены молекулярно-биологические и генетические предикторы развития гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения.

На основании изучения микрофлоры родовых путей после операции кесарева сечения установлено изменение микробиоценоза в виде доминирования лактобацилл над условно-патогенной флорой при снижении общей бактериальной массы.

На современном уровне проведена комплексная оценка динамики показателей, характеризующих течение раневого процесса в матке у родильниц после кесарева сечения. Показано, что нормальные процессы инволюции матки сопровождаются преобладанием регенераторных процессов над воспалительными на локальном уровне, кроме того, выявлено, что у родильниц с низким риском развития гнойно-воспалительных заболеваний цитологические параметры заживления послеродовой матки не зависят от метода использованной антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении (до разреза кожи и после пересечения пуповины) или без ее проведения.

Изучена зависимость и доказана прогностическая значимость полиморфизмов генов про- и противовоспалительных цитокинов в осложненном течении послеоперационного периода: генотипы Т/С и С/С полиморфизма гена IL1B:

-31 ТС, генотипы С/Т и T/T полиморфизма гена IL1R1: Pst11970 CT, генотип G/G полиморфизма гена IL4RN: 1902 AG.

Уточнены механизмы развития послеродовых ГВЗ, основными из которых являются генетическая предрасположенность, ассоциированная с неправильным течением воспалительного ответа, изменение микробиоценоза полости матки в сторону преобладания условно-патогенной микрофлоры (УПМ), а также нарушение регенераторных процессов на локальном уровне.

Изучено влияние антибиотикопрофилактики (или отсутствие таковой) на акушерские и неонатальные исходы и доказана целесообразность отказа от рутинного введения антибактериальных препаратов с целью профилактики инфекционных осложнений у пациенток низкого риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний с нормоценозом влагалища накануне абдоминального родоразрешения.

Практическая значимость исследования Выявлены наиболее значимые клинико-анамнестические факторы риска развития гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц после операции кесарева сечения. Разработана балльная шкала оценки степени риска их развития, которая позволяет наиболее точно дифференцировать беременных низкого и высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения.

Показано, что исследование микробиоценоза влагалища методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени перед операцией кесарева сечения является обоснованным и прогностически значимым для уточнения риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

При этом преобладание лактобацилл над условно-патогенными микроорганизмами ассоциировано с благоприятным течением послеоперационного периода.

На основании молекулярно-биологических и генетических исследований выделена когорта женщин, которым не требуется проведение антибактериальной профилактики при операции кесарева сечения В ходе исследования показано, что доля пациенток с генетически обусловленным высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний не превышает 30%.

Генотипирование по полиморфным локусам IL1B: 315 (3953) CT и IL1A:

-889 (-949) CT позволяет избежать необоснованного назначения антибактериальной терапии при операции кесарева сечения.

Разработан и внедрен в клиническую практику наиболее рациональный и эффективный алгоритм профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у женщин при абдоминальном родоразрешении, позволяющий максимально ограничить применение антибактериальных препаратов, снизить частоту инфекционных осложнений послеоперационного периода, сократить медикаментозную нагрузку на пациента без отрицательного влияния на акушерские и неонатальные исходы.

Положения, выносимые на защиту Частота гнойно-воспалительных заболеваний при абдоминальном 1.

родоразрешении составляет 3,4%, из них послеродовой эндометрит диагностируется в 0,6%. Для прогнозирования развития послеоперационных инфекционных осложнений целесообразно использовать созданную балльную шкалу.

Неосложненное течение послеоперационного периода 2.

ассоциировано с нормоценозом влагалища до операции, абсолютным доминированием лактобацилл в лохиях и преобладанием на локальном уровне регенеративных процессов над воспалительными. Отсутствие антибиотикопрофилактики при низком инфекционном риске и нормоценозе влагалища накануне абдоминального родоразрешения не влияет на частоту послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний и неонатальные осложнения.

3. Установлена генетически детерминированная предрасположенность к развитию послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленная полиморфизмом генов цитокинов. Выявление молекулярно-генетических предикторов высокого риска может быть использовано для выбора тактики ведения пациенток при абдоминальном родоразрешении. Высокая специфичность полученной прогностической модели обосновывает ее использование для верификации риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Личный вклад автора Диссертант принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, сборе, обработке и хранении биологического материала, в обследовании, родоразрешении и ведении пациенток. Анализ, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы Материалы диссертации представлены на юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты, акушерства, гинекологии, неонатологии и анестезиологии», (Норильск, 2011), XIIIом Международном конгрессе МАКМАХ/ ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2011), Vом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), XIIом и XVом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011, 2014), VIом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012), VIом ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2014), IIIем конгрессе Евроазиатского общества по инфекционным болезням (Екатеринбург, 2014).

Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников акушерского обсервационного отделения (11 сентября 2014 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (06 октября 2014 года, протокол №12).

Внедрение результатов работы Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность акушерского обсервационного отделения ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И.

Кулакова» Минздрава России.

По результатам исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе 7 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений.

Работа изложена на 161 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель включает 147 работ цитируемых авторов, из них 70 на русском и 77 на иностранном языках.

Глава 1.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при абдоминальном родоразрешении Кесарево сечение в современном акушерстве 1.1.

В настоящее время как в России, так и по всему миру, продолжает развиваться перинатальное акушерство, главными составляющими которого являются вопросы обеспечения здоровья матери, плода и новорожденного [3, 17, 30].

Известно, что кесарево сечение (КС) является наиболее распространенной родоразрешающей операцией в мире [1, 95, 122]. Увеличение показаний к данной операции является одной из особенностей современного акушерства, которым способствовало существенное развитие и повышение качества оказания акушерской, анестезиологической, реанимационной и неонатальной помощи, совершенствование в области трансфузиологии, фармакологии, асептики и антисептики, использование новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия, синтетического шовного материала и другие факторы [54, 81, 99].

Выполнение кесарева сечения по медицинским показаниям, учитывая рекомендации ВОЗ, не должно превышать 15%. Однако, в последние годы в мире имеется усиленный рост частоты абдоминального родоразрешения. К примеру, в Великобритании в течение 30 лет наблюдается прирост кесарева сечения на 20%, в США за 15 лет – на 12%, в Австралии за 10 лет – на 10% (с 21 до 31% в 2007 г.).

Частота кесарева сечения в Китае составляет около 46%, в Чили – до 40%, в различных провинциях Италии – от 45 до 60%. Похожие показатели отмечены практически на всех континентах, включая страны Африки [89, 95, 114, 123].

В России, согласно официальным данным Министерства здравоохранения, ежегодный рост частоты кесарева сечения составляет примерно 1%: с 1997 г. по 2006 г. отмечено повышение с 10,1% до 18,4% [64]. В 2007-2008 г.г. частота КС составляла 192,7 до 197,1 на 1000 родов соответственно [52]. За период с 2007 по 2012 г.г. частота абдоминального родоразрешения возросла с 19,3% до 22,9% [39, 53]. Наибольшая частота КС при этом зарегистрирована в Южном, Уральском и Центральном Федеральных округах – от 23,4% до 24,5%, наименьшая – в Северо-Кавказском Федеральном округе – 19,0% [38, 39]. Таким образом, частота КС в Российской Федерации колеблется от 19 до 25%, однако, по данным различных авторов, может достигать до 40-50% в крупных перинатальных центрах [3, 34, 54, 68]. Г.М. Савельевой и соавт. [17] убедительно показано, что в целях снижения перинатальной заболеваемости и смертности оптимальная частота КС в неспециализированных акушерских стационарах не должна быть ниже 16%.

По данным В.И. Краснопольского и соавт. [30], в среднем около 30% женщин после абдоминального родоразрешения планируют повторную беременность. Повышение количества пациенток с рубцом на матке после предыдущего абдоминального родоразрешения, миомэктомии, особенно произведенной со вскрытием ее полости, с длительным бесплодием в анамнезе, после неоднократных попыток экстракорпорального оплодотворения, первородящих женщин в возрасте 35 и более лет являются объективными причинами повышения частоты КС [22, 34, 48, 68]. Также увеличению частоты абдоминального родоразрешения способствуют широко используемые методы получения информации о функциональном состоянии плода (данные кардиотокографии, ультразвукового исследования, допплерометрии) [18, 31, 56].

Отсутствие тенденций к снижению абдоминального родоразрешения напрямую взаимосвязано с ростом повторных КС и относительной безопасностью операции для женщины [84, 116, 120]. Следует отметить, что в более чем в 25% случаев показанием к оперативному родоразрешению является наличие рубца на матке после предшествующей операции, которая служит в ряде случаев единственной причиной выполнения повторной операции КС [13, 19, 30].

Принято подразделять показания к операции кесарева сечения на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят такие осложнения беременности и родов, при которых другой способ родоразрешения представляет смертельную опасность для матери. В связи с этим операцию КС по абсолютным показаниям можно выполнять без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К данным показаниям относят: анатомически узкий таз IIIIV степени, клинически узкий таз, опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, эклампсия, подозрение на несостоятельность рубца на матке после предшествующих операций, угрожающий и начинающийся разрыв матки, неправильные положения плода, декомпенсированная форма плацентарной недостаточности [3, 17, 54].

Относительные показания к абдоминальному родоразрешению возникают в акушерской практике в ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. Условно их подразделяю на две группы: первая – показания со стороны матери и вторая – показания со стороны плода. К первой группе относят: рубец на матке, преэклампсию, аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, перенесенные в прошлом операции на органах мочеполовой системы и кишечнике, экстрагенитальные заболевания, тяжелые травмы, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение), возраст первородящей более 30 лет и др. Ко второй группе относятся гипоксия плода, компенсированная форма плацентарной недостаточности, задержка развития плода, а также тазовое предлежание, недоношенный или переношенный плод, крупный плод [3, 60, 61].

В настоящее время показания к абдоминальному родоразрешению подверглись значительным изменениям, появились новые показания, увеличились относительные показания [19, 22, 25, 34].

В ретроспективном анализе исходов родов для новорожденных, выполненным Г.М. Савельевой и соавт. [67], было показано, что проведение КС способствует снижению мозговых нарушений у недоношенных детей, улучшению перинатальных исходов. Результаты данного исследования выявили целесообразность расширений показаний к КС при плацентарной недостаточности, особенно при задержке развития плода, перенашивании, крупных размерах плода у первородящих, мертворождении в анамнезе.

В современном акушерстве достаточно часто кесарево сечение выполняют по сочетанным показаниям, являющимися совокупностью осложнений беременности и родов. Однако но по отдельности такие осложнения беременности и родов не служат показаниями к КС, и только в сочетании могут создавать угрозу для пациентки и плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. Необходимо отметить, что в настоящее время деление на абсолютные и относительные показания к кесареву сечению является условным, в связи с этим выделяют показания во время беременности и показания к операции при родах [23, 34, 55].

Результаты Российского ретроспективного исследования 1752 родоразрешений путем КС показали, что только в 8,0% случаев абдоминальное родоразрешение было выполнено по абсолютным показаниям, в остальных случаях – по сумме относительных показаний, из которых лидирующие места занимали такие состояния, как рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, экстрагенитальная патология, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, тазовое предлежание и недоношенность [62].

При преждевременных родах изучение роли кесарева сечения представляет особый интерес, существенное увеличение его частоты соответствует значительному улучшению оказания неонатальной помощи в выхаживании недоношенных детей [1, 48, 104]. При этом основными показаниями являются следующие осложнения беременности и родов: тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, гемолитическая болезнь плода, декомпенсированная плацентарная недостаточность, острая гипоксия плода по данным функциональных методов обследования. Показано, что извлечение недоношенного плода в целом плодном пузыре способствует снижению частоты и выраженности кровоизлияний в головной мозг, уменьшению степени тяжести церебральной ишемии и улучшению перинатальных исходов [18, 56, 124].

Достаточно высокая частота абдоминального родоразрешения привела к снижению количества родового и акушерского травматизма, который возникал при родах в тазовом предлежании, в случаях острой гипоксии, при тяжелой гипертензии, недостаточности сердечно-сосудистой системы у матери и др. [23, 25, 102, 124]. В ситуациях, неблагоприятно оказывающих влияние на здоровье плода и новорожденного, необходимо своевременно производить кесарево сечение. При этом, одна операция кесарева сечения может оказаться недостаточной, в связи с чем оперативное родоразрешение и последующее комплексное лечение в неонатальных отделениях часто сохраняют жизнь новорожденному. Известно, что антенатальная диагностика имеет огромное значение в целях определения резервных возможностей плода. При помощи анализа функционального состояния плода по данным кардиотокографии, допплерометрии в системе «мать-плацента-плод», ультразвукового исследования можно оценить изменения в фетоплацентарной системе, прогнозировать осложнения во время родов и при выявлении отклонений обосновать показания к родоразрешению путем кесарева сечения [17, 31, 100, 109].

Таким образом, значительное количество показаний к кесареву сечению свидетельствует об огромном значении этой операции в перинатальном акушерстве. Однако в настоящее время акушерская тактика должна быть направлена с одной стороны на снижение его частоты в интересах матери и с другой – на обеспечение безопасности оперативных родов, когда они абсолютно показаны [30, 56, 62, 68, 123].

Специалистами стран Европы и США отмечено снижение профессионального уровня ведения родов через естественные родовые пути в связи с высокой частотой операции КС [96, 116, 143, 123].

Отечественные исследователи считают, что использование современных технологий диагностики, профилактики и лечения осложнений гестационного процесса, совершенствование практики ведения родов через естественные родовые пути с помощью качественных систем мониторинга, рациональное ведение родов при наличии рубца на матке, должны явиться альтернативой увеличению частоты абдоминального родоразрешения [23, 27, 62].

Безопасность проведения операции кесарева сечения обеспечена современными достижениям в области анестезиологии, антибактериальной терапии и неонатологии. Однако не следует отказываться от родов через естественные родовые пути в пользу абдоминального родоразрешения. Каждая операция кесарева сечения должна быть обоснована и проводиться исключительно по медицинским показаниям, при этом необходимо учитывать и желание женщины. При абдоминальном родоразрешении обязательно показано проведение профилактики кровотечения, инфекционных, тромбоэмболических и других осложнений. Следует отметить, что данные состояния могут возникать и при родах через естественные родовые пути [1, 3, 7, 34, 118].

Вышесказанное свидетельствует о важнейшем значении операции кесарева сечения в перинатальном акушерстве. Возможность в оптимальное время завершить беременность и провести родоразрешение без серьезных осложнений для здоровья матери и ребенка позволяет в определенных случаях сохранить не только жизнь, но и предупредить травмирование новорожденного [19, 48, 109].

Послеродовые инфекционные осложнения: частота и факторы, 1.2.

влияющие на их развитие Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) являются актуальной проблемой современного акушерства, так как, несмотря на значительное многообразие методов профилактики и терапии, не имеют убедительной тенденции к снижению. Инфекционные осложнения пуэрперия, как в России, так и во всем мире, остаются в числе первых 5 причин материнской смертности и вносят несоизмеримый вклад в материнскую заболеваемость. Их частота по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 5 до 26%, при этом сепсис и септические осложнения составляют 3,8% причин материнской смертности в Российской Федерации [7, 19, 50, 57, 117, 134, 147].

Многочисленные научные исследования, внедрение современных методов диагностики, профилактики и раннего выявления послеродовых инфекций привели к значительному снижению частоты тяжелых клинических форм (сепсис, перитонит, септический тазовый флебит, гнойный мастит); между тем, частота развития эндометрита и раневой инфекции остается на прежнем уровне.

Кесарево сечение, особенно в экстренном порядке, является одним из наиболее важных факторов риска развития послеродовых инфекционных осложнений, которые возникают при абдоминальном родоразрешении от 5 до 20 раз чаще, чем при родах через естественные родовые пути [3, 72, 110, 131, 133].

По результатам российского фармакоэпидемиологического исследования (14 клиник в 10 городах), послеродовой эндометрит являлся серьезным осложнением КС, при этом максимальная частота послеоперационных инфекционных осложнений составила 9,8% при отсутствии профилактического применения антибактериальных препаратов [43].

По данным Американской академии педиатрии и Американской коллегии акушеров и гинекологов послеродовой эндометрит развивается примерно у 60% женщин, перенесших кесарево сечение в экстренном порядке, и у 24% – в плановом [73]. Значимыми факторами риска послеоперационных осложнений являются технические трудности и увеличение длительности операции, а также инструментальное удаление плаценты во время кесарева сечения [110, 112, 113].

Следует отметить, что отсутствие тенденции к снижению частоты возникновения ГВЗ, в основном связано с увеличением числа женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом, индуцированной беременностью, хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при привычном невынашивании, увеличением частоты КС, нерациональном и бесконтрольном применении антибиотиков и др. [3, 5, 7, 34, 60, 36, 118]. В связи с этим, прогнозирование, раннее выявление ГВЗ с использованием современных информативных средств диагностики, а также рациональная терапия, являются основными аспектами профилактики материнской заболеваемости и смертности от послеродовых инфекционных осложнений в современном акушерстве [35, 37, 41, 72, 128].

Не только от значительного прогресса в технике операции КС с применением поперечного разреза в нижнем маточном сегменте, зашиванием стенки матки одним слоем непрерывного шва, профилактического назначения антибиотиков, но и от уровня инфекционного риска конкретного пациента зависит частота ГВЗ в послеоперационном периоде [8, 83, 98, 145].

Развитию ГВЗ после абдоминального родоразрешения способствуют:

недостаточное обследование на амбулаторном этапе с целью выявления очагов хронической генитальной и эктрагенитальной инфекции, отсутствие профилактического санирования беременных в женской консультации, выполнение КС при длительном безводном промежутке, продолжительных родах, технических трудностях при операции, а также отсутствие должного восполнения кровопотери [28, 72, 133, 112, 118]. Раннее выявление у беременных факторов риска ГВЗ позволяет прогнозировать развитие инфекционного процесса в матке в период пуэрперия и облегчает выбор тактики ведения пациентки.

Среди факторов, способствующих развитию послеродовых инфекционных заболеваний, выделяют следующие:

экстрагенитальные факторы, связанные со здоровьем женщины социально-экономический уровень, возраст, хронические инфекционные заболевания, ожирение, обменные нарушения, прием кортикостероидов, цитостатических препаратов и др.) [80, 132];

- факторы, возникшие во время гестации (обострение хронических инфекционных заболеваний, инвазивные методы исследования при беременности, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности, анемия, преэклампсия и др.) [19, 50, 72, 98];

факторы, связанные с родоразрешением (длительный безводный промежуток, нарушение родовой деятельности, большое число влагалищных исследований, хориоамнионит, травмы мягких родовых путей, кесарево сечение, особенно в экстренном порядке, длительность и объем кровопотери при операции, квалификация хирурга, ручное отделение плаценты и выделение последа) [34, 112, 131, 133].

Американская коллегия хирургов выделяет следующие значимые факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений [93]:

- факторы, существовавшие до операции (сахарный диабет, ожирение, гипертензия и др.);

- интраоперационные факторы риска (продолжительность вмешательства, объем кровопотери, технические сложности и др.);

факторы, связанные с типом операции («чистая» или контаминированная» хирургическая рана, сопутствующие влияния, такие как длительность родов и безводного промежутка).

В настоящее время продолжают оставаться актуальными исследования, посвященные выделению ведущих факторов риска развития ГВЗ. Представляет интерес работа М.Е. Шляпникова и соавт. [21], в которой были определены основные факторы риска развития послеродового эндометрита, проведен подсчет их балльной оценки. Авторами были учтены показатели периферической крови в послеродовом периоде, осложнения данной беременности, особенности течения родов и оперативного вмешательства, состояние новорожденного, результаты патоморфологического исследования последов, акушерский и гинекологический анамнез, сопутствующая патология, а также микробиологическое исследование отделяемого из женских половых органов. При количестве баллов 26 и выше – женщина должна относиться к группе высокого риска развития послеродового эндометрита, при количестве баллов 25 и ниже – к группе минимального риска. В соответствии с этим в послеродовом периоде была предложена различная тактика ведения родильниц.

В.Н. Серовым и соавт. [47] была внедрена в практику шкала балльной оценки степени риска инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после самопроизвольных родов с целью проведения профилактических мероприятий в послеродовом периоде с применением медицинского озона. В данную шкалу были включены данные анамнеза, течение настоящей беременности и родов. Наиболее значимыми факторами риска по данным авторов являются истмико-цервикальная недостаточность, длительный безводный промежуток, хориоамнионит, массивная кровопотеря, которые следует оценивать в 3 балла. Такие факторы риска, как острые и рецидивы хронических бактериальных и/или вирусных инфекций в период беременности, применение лекарственных препаратов (кортикостероидов и/или антибиотиков) во время беременности, угроза прерывания беременности, длительное пребывание беременной в стационаре, применение инвазивных методов исследования во время беременности, частичное и/или полное расхождение швов промежности и эндометрит в предыдущих родах, несвоевременное излитие околоплодных вод, многочмсленные влагалищные исследования соответствуют 2 баллам, а аутоиммунные и эндокринные заболевания, экстрагенитальные хронические очаги инфекции, инфекционные и/или воспалительные заболевания гениталий в анамнезе, заболевания матки и придатков, количество медицинских абортов и/или самопроизвольных выкидышей 2, субинволюция матки, лохио- и/или гематометра в предыдущих родах, индуцированная беременность, осложнения настоящей беременности (анемия, преэклампсия, плацентарная недостаточность) должны оцениваться в 1 балл. Согласно результатам данной оценки, были выделены 3 степени инфекционного риска: легкая от 0 до 8 баллов, средняя – 9-14 баллов и высокая – 14 баллов и выше. Тем не менее, при наличии даже одного 3-х балльного показателя степень инфекционного риска должна расценивается как высокая. Данная шкала возможно будет информативна для определения риска возникновения ГВЗ у беременных перед абдоминальным родоразрешением.

С целью оценки факторов риска и прогнозирования развития послеродовых ГВЗ. В.И. Краснопольским и соавт. [49] была разработана балльная шкала. В данную шкалу были включены данные анамнеза и перенесенных инфекционновоспалительных заболеваний, акушерско-гинекологический анамнез, включая предшествующие гинекологические вмешательства, медицинские аборты, самопроизвольное прерывание беременности и др., а также значимые осложнения беременности и родов. Достоверно показано, что высокий риск развития послеродового эндометрита имеют женщины с суммой баллов 6 и более.

На основании данной шкалы предложены профилактические мероприятия для снижения частоты послеродовых осложнений и улучшения акушерских исходов.

Результаты систематического обзора, проведенного A.T.N. Tita и соавт.

[101] показали, что значимыми факторами риска развития послеоперационных инфекционных осложнений являются низкий социально-экономический статус, экстренное абдоминальное родоразрешение (чаще всего вследствие критических состояний плода, перенашивания беременности, неудачной попытки индукции родов), а также ожирение.

Следует отметить, что кроме вышеуказанных факторов, у родильниц всегда имеются и предрасполагающие факторы инфекционного риска, а именно наличие раневой поверхности в эндометрии послеродовой матки и возможность развития микроорганизмов в содержимом ее полости [36, 41, 69]. Необходимо учитывать влияние физиологического транзиторного иммунодефицита у родильниц.

Считают, что численность лейкоцитов крови увеличивается к концу гестации, при этом абсолютное количество лимфоцитов меняется незначительно, а относительное их содержание – уменьшается, а также отмечается снижение уровня некоторых классов иммуноглобулинов (G, M), что может вызвать повышение чувствительности к инфицированию [65, 119].

Данные литературы убедительно показывают, что инфекции в послеродовом периоде возникают путем восходящего поражения полости матки микрофлорой нижних половых путей. Ранее было выявлено, что нарушения микробиоценоза влагалища могут способствовать развитию воспалительных процессов генитального тракта, однако доминирование лактобацилл является защитным фактором в поддержании нормальной микроэкологии влагалища [11, 46].

Как известно, лактобациллы метаболизируют гликоген до глюкозы, затем до молочной кислоты, которая обеспечивает поддержание кислой реакции влагалищного содержимого (pH 3,8- 4,4), необходимой для их роста и обеспечения протективного механизма путем конкуренции с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [9, 10]. Особое значение в сохранении нормоценоза влагалища принадлежит лактобациллам, вырабатывающим перекись водорода, которые сдерживают размножение многой патогенной флоры.

Показано, что при снижении концентрации или отсутствии во влагалище лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, гораздо чаще развиваются инфекционные осложнения [12, 29, 45].

Неоднократно доказано, что послеродовые ГВЗ являются полимикробными заболеваниями, которые могут быть вызваны хламидиями, микоплазмами, вирусами и другими микроорганизмами, однако ведущую роль в этиологии инфекционных заболеваний пуэрперия занимает условно-патогенная микрофлора нижних половых путей [4, 19, 26, 44, 54, 86, 87, 88].

Развитию ГВЗ у родильниц также способствуют острые и хронические очаги инфекции во время беременности и родов, которые к тому же оказывают отрицательное воздействие на неонатальные исходы [28, 36, 50, 113, 131, 132].

Необходимо отметить, что в современных условиях условно-патогенная флора может быть основным этиологическим фактором послеродовых инфекционновоспалительных осложнений и причиной неблагоприятных исходов беременности [2, 3, 5, 9, 113]. Вышесказанное свидетельствует о целесообразности определения количественного и качественного состава микробиоценоза влагалища перед родоразрешением, а также своевременной терапией при его нарушениях.

Инфекционный процесс в послеродовой матке начинается с общих реакций локального воспаления: адгезии и миграции лейкоцитов, активации системы комплемента, изменении эндотелиоцитов посткапиллярных венул, вазодилятации артериол, повышении проницаемости микрососудов и дегрануляции тучных клеток [63, 69]. При этом важную роль играет цитокиновая сеть, которая контролирует процессы осуществления иммунной и воспалительной реактивности. Острая фаза обеспечивается провоспалительными цитокинами – ILIL-6, IL-8, TNF-, а также их эндогенными антагонистами, такими как IL-4, ILIL-13 и др. За счет поддержания баланса взаимоотношений между про- и противовоспалительными цитокинами создаются условия для элиминации патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза и заживления тканей. При выраженном местном воспалении или несостоятельности механизмов, ограничивающих его течение, некоторые из цитокинов (TNF-, IL-1, IL-6, IL-10, INF-) могут оказывать системные эффекты. В этом случае происходит нарушение проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуск синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, формирование отдаленных очагов системного воспаления и развитие органной дисфункцией [59, 66, 82, 111].

Вышеуказанное обуславливает актуальность определения изменений продукции про- и противовоспалительных цитокинов, а также нарушений их соотношения для прогнозирования развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Следует отметить, что зависимость выработки цитокинов – генетически обусловлена. Определенные мутации в генах цитокинов, изменяя уровень их экспрессии, влияют на продукцию и функциональную активность белков. С данной точки зрения, особый интерес представляет изучение индивидуальных особенностей макроорганизма к выработке медиаторов воспаления посредством выявления полиморфизмов генов, кодирующих продукцию про- и противовоспалительных цитокинов.

Основные принципы антибиотикопрофилактики 1.3.

при абдоминальном родоразрешении Несмотря на то, что за последние десятилетия достигнуты большие успехи в области хирургической техники и анестезии, позволившие значительно повысить безопасность кесарева сечения, эта операция сопряжена с высоким риском для здоровья женщины даже в странах с высоким уровнем качества оказания медицинской помощи и продолжает оставаться важной причиной материнской заболеваемости [27, 56, 57, 117]. Основное место в послеоперационной заболеваемости и смертности принадлежит инфекционным осложнениям, риск развития которых при кесаревом сечении значительно превышает таковой при вагинальных родах [5, 50, 83, 133].

Кесарево сечение, наряду с гистерэктомией, относится к хирургическим вмешательствам, при которых инфекционные осложнения развиваются значительно чаще, чем при других операциях [72, 73, 93].

Профилактику послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний необходимо начинать на амбулаторном этапе, затем проводить в стационарных условиях акушерского отделения, такие мероприятия должны включать в себя [1, 3, 7, 8, 19, 34, 110]:

выявление факторов риска ГВЗ;

санирование очагов хронической инфекции различной этиологии;

рациональное ведение родов (профилактика нарушений родовой деятельности, длительного безводного интервала, патологической кровопотери и родового травматизма);

при родоразрешении путем операции кесарева сечения – соблюдение техники операции, правил асептики и антисептики и решение вопроса о проведении антибиотикопрофилактики (АБП) и/или антибиотикотерапии.

Профилактика послеоперационных осложнений должна основываться на правильной оценке степени инфекционного риска развития осложнений перед кесаревым сечением, технически грамотным проведением самой операции, рациональным выбором тактики антибактериальной химиотерапии и т.д. Также к профилактическим мероприятиям по предотвращению осложнений после абдоминального родоразрешения относят: использование антисептических растворов для обработки зоны оперативного вмешательства, а также влагалища перед операцией кесарева сечения; назначение утеротонических средств;

адекватное инфузионное восполнение в послеоперационном периоде для коррекции возможных волемических, водно-электролитных нарушений; лечение анемии; предупреждение нарушений перистальтики кишечника в послеоперационном периоде [6, 19, 34, 87, 88, 94, 105].

В настоящее время в акушерстве вопрос по использованию антимикробных препаратов является особенно актуальным. Это сопряжено в основном с тем, что акушерские стационары должны быть наиболее физиологичными из всех медицинских учреждений, а также с тем, что негативные последствия неправильного использования антибиотиков при родоразрешении отрицательно влияют не только на состоянии родильницы, но и на здоровье новорожденного [5, 51].

В связи с вышеизложенным, во всех странах мира возникла необходимость разработки протоколов применения антибиотиков, основанных на принципах доказательной медицины. Основная цель создания стратегии использования антимикробных препаратов – это повышение благоприятных клинических исходов путем снижения нежелательных последствий назначения антибиотиков, включая токсичность, селекцию патогенных микроорганизмов, а также развитие резистентности. Второстепенной задачей стратегии применения антибактериальных препаратов в стационарах является снижение затрат на лечение без негативного влияния на качество оказываемой медицинской помощи [14, 51, 137, 143]. Известно, что одновременное использование в практике программы антибиотикопрофилактики и комплексных мер по инфекционному контролю показывает высокую эффективность и целесообразность в отношении ограничения селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов [20, 44].

Значимой мерой профилактики инфекционной заболеваемости в послеродовом периоде служит деятельность, направленная на снижение необоснованных с медицинской точки зрения операций и инвазивных вмешательств, нерационального назначения антибактериальных средств.

Во время хирургического вмешательства частоту послеродовых инфекций позволяет снизить периоперационная антибиотикопрофилактика. В большинстве экономически развитых стран существуют Национальные рекомендации по ее проведению при операции КС. Однако дискуссия по этой проблеме продолжается и полного взаимопонимания по вопросам выбора антибактериального препарата, времени и кратности его введения не существует [51, 75, 79, 90, 146].

Суть АБП с позиций общей хирургии состоит в достижении требуемой концентрации антибактериального препарата в тканях до момента их возможной бактериальной контаминации, а также поддержании этого уровня в течение операции и после оперативного вмешательства с целью профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [44, 51, 58, 146].

Установлено, что решающими в развитии послеоперационной инфекционной заболеваемости являются первые 3 часа с начала проникновения бактерий в рану.

Использование антибиотиков по истечении этого времени оценивается как запоздалое, а дальнейшее их введение после окончания операции – как излишнее и не ведущее к последующему снижению инфицирования. Также необоснованным считается профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, так как в данном случае не обеспечивается предоперационная деконтаминация, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов значительно возрастает [4, 16, 20, 50].

В хирургической практике показано, что применение АБП предотвращает послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность, послеоперационную инфекцию в тканях области хирургического вмешательства или снижает вероятность ее развития; также уменьшает продолжительность пребывания больного в стационаре; снижает стоимость последующей терапии;

минимизирует эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента и отрицательное действие на иммунную систему [4, 16, 20, 44, 58].

По мнению многих авторов, в настоящее время ни один антибактериальный препарат или комбинация противомикробных препаратов не может рассматриваться как идеальное средство для АБП при проведении операций [43, С точки зрения целесообразности для 51, 129, 137, 140].

антибиотикопрофилактики необходим антибиотик с узким спектром действия, достаточным для охвата основных возбудителей послеоперационных осложнений. Так как грамположительные микроорганизмы, населяющие кожные покровы, наиболее часто являются возбудителями раневой инфекции, то препаратами выбора для АБП служат ампициллин и цефалоспорины I поколения [33, 51, 75, 118, 132].

По мнению В.И. Кулакова и соавт. [24] проводить АБП необходимо с учетом степени риска гнойно-воспалительных осложнений после операции КС При этом для пациенток с низким или умеренным риском достаточно внутривенного введения после пережатия пуповины одной дозы цефалоспоринов I-II поколения либо амоксициллин/клавуланата, ампициллин/сульбактама, при высоком риске инфекционных осложнений – комбинация одной дозы цефалоспоринов I-II поколения и препаратов метронидазола либо однократное введение аугментина, уназина, тиенама. При наличии инфекции во время операции кесарева сечения рекомендуется 1 доза 3 раза в сутки с интервалом 8 ч цефалоспоринов II-III поколения и препаратов метронидазола либо по 1 дозе 3 раза в сутки аугментина, уназина, тиенама. Выбор вышеуказанных антибиотиков с целью АБП гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения представляется целесообразным, так как они высоко эффективны против аэробных и анаэробных бактерий, обладают бактерицидным типом действия, хорошо проникают в ткани и не вызывают серьезных побочных осложнений.

Следует отметить, что полусинтетические пенициллины и цефалоспорины I-II генерации не обладают активностью в отношении таких возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний, как Bacteroides fragilis, Ps. aeruginosa, Proteus spp., Enterococcus, Enterobacter spp., а также многих штаммов E. coli.

Цефалоспорины последних генераций имеют более широкий спектр действия, распространяющийся на энтерококк, кишечную и синегнойную палочку, некоторые штаммы протея и энтеробактера. При этом вышеуказанный антибактериальные препараты неустойчивы против -лактамазопродуцирующих штаммов стафилококков и энтеробактерий. В последнем случае возникает потребность в применение защищенных пенициллинов и цефалоспоринов, которые в последние годы получили широкое распространение в акушерской практике [6, 7, 26, 33, 44, 92].

Важной задачей при операции кесарева сечения является профилактика гнойно-септических осложнений, возбудителями которых являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов группы (стрептококки B, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis). При этом данная флора, как правило, имеет эндогенное происхождение и проявляет, в отличие от нозокомиальной, хорошую чувствительность к антибиотикам [2, 14, 35, 44, 70]. Большинство возбудителей раневой инфекции и эндометрита входят в спектр антибактериального действия аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения, которые рассматриваются в качестве препаратов выбора практически во всех национальных руководствах по антибиотикопрофилактике при кесаревом сечении [71, 75, 101, 115, 125, 137].

В основу данных рекомендаций были заложены результаты мета-анализа L.

Hopkins и F. Smaill, а также его обновление [107, 108], включавшего 51 рандомизированное клиническое исследование, в котором было показано, что антибиотики с более широким спектром активности не имеют преимуществ перед ампициллином и цефалоспоринами I поколения в качестве средств для АБП при операции КС. Кроме того, в 7 сравнительных исследованиях не было выявлено превосходства цефалоспоринов II поколения над цефалоспоринами I поколения для применения по указанномупоказанию [86].

В систематическом обзоре, включавшем клинические исследования, метаанализы и обсервационные исследования (n=15), в которых оценивались комбинации антибактериальных препаратов с расширенным спектром действия, и 9 национальных руководств или мета-анализов, поддерживающих рекомендуемые в них стандарты АБП [101], были получены следующие результаты: применение комбинаций антибактериальных средств с расширенным спектром действия, включающих азитромицин или метронидазол, позволяет снизить частоту развития инфекций у матери на 50% по сравнению с применением одного антибактериального средства. Однако очень широкий спектр активности используемых для антибиотикопрофилактики препаратов повышает вероятность того, что послеоперационная инфекция, развившаяся на фоне их применения, может быть вызвана полирезистентными микроорганизмами. Учитывая вышесказанное, если использовать для профилактики антибиотики широкого спектра действия, то не останется антибиотиков резерва для лечения ГВЗ [14, 16, 20, 24, 144].

Российские эксперты в качестве препаратов выбора для АБП при оперативном родоразрешении рассматривают цефазолин, цефуроксим и ингибиторозащищенные аминопенициллины [5, 6, 19, 34, 43, 51, 58].

М.Н. Негматуллаева и соавт. [33] c целью разработки эффективных методов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения обследовали 100 родильниц (50 родильниц, которым проводили периоперационную профилактику цефтриаксоном, а 50 – ампициллином и гентамицином). Авторами было установлено, что применение цефтриаксона однократно по сравнению с использованием комбинации антибактериальных препаратов значительно эффективнее в целях предотвращения послеродовых ГВЗ.

Изучение существующей ситуации с использованием антимикробных препаратов в акушерстве свидетельствует о наличии значительных расхождений между данными доказательной медицины, знаниями врачей и реальной практикой применения антибиотиков. Многоцентровое ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование на базе 14 клиник 10 городов Российской Федерации показало, что в оптимальный временной промежуток периоперационную профилактику антибиотиками при операции кесарева сечения проводили в 24,9% случаев.

В то же время АБП часто начинали в то время, когда она не могла существенно повлиять на риск развития инфекционных осложнений после операции – в 65,7% от всех назначений [43]. Другим примером могут послужить данные исследования, проведенного в одном из родильных домов Санкт-Петербурга. Среди врачей-акушеров, ответивших на вопросы специально разработанной анкеты, только 11% считали целесообразным назначать антибиотики в родах при повышении температуры, 77% – при длительном безводном периоде, только 55% назвали хориоамнионит в качестве показания для применения антибиотиков, при этом никто из опрошенных не отметил в качестве показания преждевременные роды [51].

Согласно американским рекомендациям, опубликованным в 2010 г., предпочтение рекомендуется отдавать цефалоспоринам I поколения и «другим антибиотикам узкого спектра, эффективным в отношении грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий и некоторых анаэробов» [78]. Канадское общество акушеров-гинекологов (SOGC) препаратом выбора считает цефазолин, его альтернативой – клиндамицин или эритромицин, при этом данные препараты показаны только пациенткам с аллергией в анамнезе на пенициллины или цефалоспорины [75].

Во всех опубликованных национальных рекомендациях антибактериальные средства для АБП при КС рекомендуется вводить внутривенно. В некоторых исследованиях дополнительно назначались лекарственные средства для местного применения. В частности, C. Pitt и соавт. [126] показали, что интравагинальное введение геля метронидазола перед операцией кесарева сечения у женщин, получавших внутривенно профилактическую дозу цефазолина, позволяет более эффективно предупреждать развитие эндометрита, чем один цефазолин (7% против 17%).

В мета-анализе 4 рандомизированных контролируемых исследований, выполненном D.M. Haas и соавт. [105] было показано, что вагинальная подготовка раствором повидона-йода непосредственно перед операцией кесарева сечения снижает риск развития послеоперационного эндометрита (OR=0,57; CI 0,38-0,87). Польза такой подготовки была наиболее выражена у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод. Наряду с эффективностью, была отмечена отличная переносимость раствора повидона-йода – ни в одном исследовании не наблюдалось аллергических реакций или раздражающего действия препарата.

Широко обсуждаемым остается вопрос о времени введения препарата для АБП при абдоминальном родоразрешении. В связи с вероятностью негативного влияния антибиотиков на ребенка и риском развития инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, препарат для АБП при КС традиционно рекомендовали вводить после пережатия пуповины. В настоящее время после получения результатов многочисленных исследований [71, 74, 75, 76, 78, 97, 103, 115, 130, 141, 142] данная тактика подвергается сомнению.

В рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном F.A.

Nokiani и соавт. [121] приняли участие 287 беременных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводилась путем внутривенного введения 2,0 г цефазолина (196 – до разреза кожи и 91 – после пересечения пуповины). Авторами установлено, что целесообразно проведение стандартной профилактики при плановой операции после пересечения пуповины, а при экстренной операции – до разреза кожи. Предоперационное введение антибиотика достоверно снижало частоту послеродового эндометрита и общей инфекционной заболеваемости у матери. В группе, получавшей антибиотики до начала операции, также наблюдалась тенденция к снижению раневой инфекции.

Различий между группами в исходах у новорожденных (подозреваемый или подтвержденный сепсис, поступление в отделение интенсивной терапии) не выявлено.

S.M. Owens и соавт. [77] пришли к выводу о том, что следует проводить АБП при операции КС перед разрезом кожи по сравнению с назначением антибиотиков после пережатия пуповины, так как это приводит к снижению частоты возникновения материнской послеродовой инфекции и не оказывает отрицательного влияния на новорождённого. Данные рекомендации согласуется с основными принципами профилактического применения антибиотиков в хирургии.

В систематическом обзоре A.T. Tita и соавт. [101] была проведена оценка влияния на исходы в зависимости от времени введения профилактического препарата. Авторами показана высокая эффективность антибиотикопрофилактики в отношении материнской инфекционной заболеваемости в случае предоперационного введения антибиотика. Однако в мета-анализе F.M. Smaill и не удалось продемонстрировать достоверной G.M. Gyte [139] разницы в частоте инфекционных осложнений в случае, когда антибиотик вводили до операции или после пережатия пуповины.

Эксперты Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG) на основании анализа опубликованных доказательных данных, пришли к выводу, что польза предоперационного введения антибиотика при операции КС превышает связанные с ним риски, и рекомендовали внутривенное введение препарата для АБП за 1 час до начала хирургического вмешательства [78]. SOGC в своем последнем руководстве также рекомендовало введение профилактического антибиотика перед операцией – за 15-60 мин до разреза кожи [75], что возможно сделать во время проведения вводного наркоза.

Большинство исследователей по вопросу о кратности введения антибиотиков для профилактики в хирургии считают, что повторную дозу необходимо вводить при продолжительности хирургического вмешательства, превышающим период полувыведения используемого антибиотика в 2 раза и при общей кровопотере во время операции более 1500 мл [20, 58, 75]. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии, а продолжение введения профилактического препарата более чем через сутки после операции не приводит к повышению эффективности АБП [77, 135, 136, 137]. В канадских рекомендациях в связи с неблагоприятным влиянием ожирения на инфекционные и акушерские осложнения рекомендуется рассмотреть вопрос об удвоении дозы препарата для антибиотикопрофилактики женщинам с индексом массы тела более 35 [75].

Согласно рекомендациям ACOG и SOGC АБП должна проводиться всем женщинам, подвергающимся оперативному родоразрешению. Однако вопрос о проведении рутинной профилактики антибактериальными препаратами всем женщинам, которым предстоит КС, продолжает обсуждаться. В ряде исследований не было выявлено преимуществ АБП у женщин с низким риском развития инфекции, однако эти исследования были небольшими по размеру и имели недостаточную статистическую мощность. С другой стороны, результаты 2 мета-анализов позволили рекомендовать проведение АБП всем женщинам, вне зависимости от степени риска развития инфекционных осложнений [85, 138]. В частности, мета-анализ F. Smaill и G.J. Hofmeyr [138], включавший 81 рандомизированное клиническое исследование (n=11957), показал, что антибиотикопрофилактика позволяет на две трети – три четверти снизить частоту эндометрита как у женщин, подвергающихся экстренной операции КС, так и плановой. Однако в данном обзоре был отмечен повышенный риск некоторых побочных действий, хотя они не были тяжелыми. Авторы подчеркнули, что дальнейшие плацебо-контролируемые исследования по эффективности АБП при абдоминальном родоразрешении этически не оправданы и рекомендовали проведение исследований, направленных на разработку методов эффективной политики внедрения антибиотикопрофилактики в практику.

Обновленный мета-анализ 2010 г., в который было включено 86 рандомизированных и квазирандомизированных исследований, подтвердил ранее полученные данные [139]. Авторы пришли к заключению, что АБП полезна любой женщине, которой планируется операция КС, но недостаточно данных о потенциальных нежелательных реакциях, в том числе у новорожденных, и сведений о влиянии АБП на развитие антибиотикорезистентности, что затрудняет общую оценку ее соотношения польза/риск. Вопросы безопасности АБП для матери и ребенка, а также риск возникновения и распространения антибиотикорезистености являются основными аргументами противников всеобщей профилактики антибиотиками при кесаревом сечении [5, 6, 15, 26].

Напротив, ее сторонники в качестве доказательств пользы рутинной АБП приводят существенное снижение заболеваемости у матери и ее высокую затратную эффективность, продемонстрированную в ряде зарубежных исследований [85, 86, 90, 125, 139]. Обоснованным отказом от применения антибиотиков может быть плановое кесарево сечение в высококвалифицированных родовспомогательных учреждениях, где частота развития послеродового эндометрита составляет менее 5% [19, 26].

Как известно, в зависимости от степени бактериальной обсемененности и последующего распространения инфекции, как местного, так и общего характера выделяют 4 типа оперативных вмешательств – «чистые», «условночистые», «контаминированные» и «инфицированные» [4]. Ведущими факторами риска развития инфекции в зоне оперативного вмешательства являются «контаминированные» и «инфицированные» раны; высокий операционный риск;

большая продолжительность операции; значительная кровопотеря; нарушение правил асептики и антисептики; экстренные и неотложные операции. В целом риск развития послеоперационной раневой инфекции у пациента следует рассчитывать с учетом следующих показателей: общее состояние здоровья (ожирение, диабет, наличие хронического очага инфекции, кортикостероидная терапия, недавние оперативные вмешательства, прием иммунодепрессантов), класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), продолжительности оперативного вмешательства [34, 58, 60, 93, 112, 131].

Операцию кесарева сечения следует относить к «чистым» и «условночистым» операциям. В хирургии «чистыми» считают раны при плановом оперативном вмешательстве, выполненном на фоне отсутствии местной или системной инфекции. В данных условиях, при соблюдении правил асептики и антисептики, считается возможным АБП не проводить. Риск возникновения инфекций при таких операциях составляет менее 2%. В связи с этим ряд исследователей рекомендуют ее применение лишь у тех беременных, которые составляют группу риска по развитию инфекционных осложнений [6, 15, 26, 34].

Следует отметить, что оптимизация оперативной техники, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, современный метод зашивания раны непрерывным однорядным швом, снижение времени операции, наряду с антибиотикопрофилактикой, также будут способствовать предупреждению развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде [8, 19, 33, 78, 83, 84].

Необходимо подчеркнуть, что при неосложненных оперативных вмешательствах однократная АБП не уступает по эффективности длительному курсу терапии, а использование антибактериального препарата более чем через 24 часа после операции не способствует повышению эффективности профилактики [4, 20, 58, 135]. К тому же нерационально введение первой дозы антибиотика в целях профилактики послеродовых ГВЗ после завершения операции КС, что в российских стационарах наблюдается более чем в 60% случаев [43, 51].

Применение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде является не профилактикой, а лечением и должно осуществляться при наличии показаний к нему.

К возможным отрицательным последствиям проведения АБП можно отнести ее влияние на бактериальную флору. Антимикробная профилактика может изменять типичную (естественную) бактериальную микрофлору, что повышает вероятность, как суперинфекции, так и развития антибиотикорезистентности [14, 20, 24, 40, 44, 51, 144]. Это особенно актуально при продолжительности АБП более 24 часов. Длительное профилактическое применение антибиотиков у родильниц после кесарева сечения, не имеющих высокого риска развития воспалительных осложнений, отрицательно влияет на нормализацию микроценоза половых путей в послеродовом периоде и не предотвращает развитие эндометрита. Любой антибактериальный препарат в той или иной степени дает побочные реакции, некоторые из которых носят токсический характер. Вероятность токсического воздействия антибиотика возрастает с увеличением продолжительности его применения. Комбинация различных препаратов значительно увеличивает токсичность профилактики и частоту побочных реакций, повышая риск появления антибиотикоустойчивых штаммов. Большинство рандомизированных многоцентровых исследований демонстрирует увеличение уровня антибиотикорезистентности при внедрении в практику системы антибиотикопрофилактики, в связи с чем возникает стремление при возможности использовать для проведения АБП препараты с более узким спектром действия. Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов [5, 16, 20, 24, 44, 58, 90].

В исследуемой проблеме применения антибактериальных препаратов при абдоминальном родоразрешении остаются спорными и требуют проведения дальнейших проспективных исследований такие вопросы, как необходимость назначения антибактериальных препаратов при операции КС всем женщинам, либо только беременным с имеющимся риском инфекционных осложнений;

рассмотрение в качестве препаратов выбора для антибиотикопрофилактики ингибиторозащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов I-II поколения или в соответствии с данными доказательной медицины и международной практики можно отдать предпочтение цефазолину; времени введения антибактериального препарата (до разреза кожи или после пересечения пуповины); эффективность и целесообразность назначения лекарственных средств для местного применения перед операцией кесарева сечения.

Заключение Таким образом, современные рекомендации по применению антибиотиков во время операции кесарева сечения с целью профилактики инфекционных осложнений требуют постоянного пересмотра в связи изменением спектра возбудителей, использованием новых препаратов широкого спектра действия.

Также необходимо рассмотреть вопрос о возможном отказе от их применения у беременных с низким инфекционным риском.

Все вышеизложенное с решением обозначенных задач послужило основанием для проведения данного научного исследования.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования В соответствии с целью и задачами настоящей работы нами были использованы различные методологические подходы, которые требовали комплексного обследования и тщательного наблюдения за женщинами.

На I этапе работы был проведен ретроспективный анализ 6474 историй родов женщин, родоразрешенных в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России за 3 года: с января 2008 г. по декабрь 2010 г. включительно. Было выявлено 239 пациенток с послеродовыми ГВЗ, из них 121 женщина после абдоминального родоразрешения, у которых были диагностированы случаи субинволюции матки, послеродового эндометрита, частичного и полного расхождения швов.

С целью выявления факторов риска развития послеродовых гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения у данных женщин были тщательно проанализированы данные анамнеза, число и исход предыдущих беременностей, акушерские осложнения, течение настоящей беременности, особенности родоразрешения, послеродового периода. Проведен корреляционный анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных с развитием послеродовых инфекционных осложнений. С учетом полученных данных разработана балльная шкала оценки степени риска развития послеродовых ГВЗ.

На II этапе работы проводилось проспективное исследование по изучению влияния различных схем антибиотикопрофилактики при операции КС у женщин с доношенной беременностью в сроках от 37 до 41 недель гестации и низким риском развития послеродовых ГВЗ, который определялся по разработанной в ходе ретроспективного исследования балльной шкале. Данное научное исследование носило характер рандомизированного клинического испытания.

Критериями исключения из проспективного исследования явились:

многоплодная беременность, наличие специфических инфекционных заболеваний, аллергия на ингибиторозащищенные аминопенициллины; тяжелая экстрагенитальная патология; осложнения при проведении операции кесарева сечения и расширение в связи с этим объема оперативного вмешательства;

высокий риск развития послеродовых ГВЗ заболеваний (определяемый по разработанной в ходе ретроспективного анализа балльной шкале).

В соответствии с поставленными задачами настоящего исследования для сбора необходимой информации была разработана специальная карта обследования беременных, состоящая из нескольких разделов. Общая часть включала медико-социальный и общий анамнез женщин; специальная – паритет беременности и родов, методы контрацепции, перенесенные гинекологические заболевания, течение данной беременности, абдоминального родоразрешения и послеродового периода. Анамнестические данные включали: возраст, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства, состояние менструальной и репродуктивной функций.

Поставленные цель и задачи исследования требовали комплексного обследования и наблюдения женщин, что вызвало необходимость привлечения к работе различных подразделений ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, где на современном уровне развития науки были обеспечены необходимые условия для проведения данной работы.

Настоящее исследование выполнялось с октября 2010 по октябрь 2013 года в акушерском обсервационном отделении (заведующий – д.м.н. Н.Е. Кан) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»

Минздрава России. Специальные методы исследования проводились в лаборатории микробиологии (заведующий – д.м.н. Т.В. Припутневич), лаборатории молекулярно-генетических методов (заведующий – д.б.н. Д.Ю.

Трофимов), лаборатории патоморфологии №1 (заведующий – проф. Е.А. Коган) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.

Кулакова» Минздрава России (директор – академик РАН, профессор Г.Т. Сухих).

С учетом критериев включения и исключения в проспективное исследование вошли и были рандомизированы на группы 308 беременных женщин. I (основную) группу составили 105 беременных без проведения АБП при операции кесарева сечения; II группу (группа сравнения I) – 104 беременных с проведением АБП путем однократного предоперационного (за 30-40 мин до разреза кожи) введения ингибиторозащищенного аминопенициллина; III группу (группа сравнения II) – 99 беременных с проведением АБП путем однократного введения ингибиторозащищенного аминопенициллина после пережатия пуповины.

Группы были сопоставимы по исходной клинической характеристике, отбор пациенток производился с соблюдением принципов рандомизации методом случайной выборки при помощи конвертов. Заранее были заготовлены 350 непрозрачных конвертов, в которых указана схема антибиотикопрофилактики (без применения антибактериальных препаратов, назначение антибиотика до разреза кожи, либо после пережатия пуповины). Для снижения систематической ошибки был применен метод «ослепления»: пациентка и лечащий врач не знали о методе антибиотикопрофилактики. Все женщины были информированы о цели и задачах данного исследования, этапах его проведения и дали согласие в его участии.

Для изучения молекулярно-биологических и генетических предикторов развития ГВЗ у родильниц после КС были дополнительно набраны к 308 женщинам из проспективного исследования 150 родильниц после КС с субинволюцией матки и были сформированы следующие группы: основная группа (группа I) – 163 родильницы с патологическим течением послеродового периода (150 дополнительно набранных пациенток и 13 пациенток с субинволюцией матки из проспективного исследования) и группа сравнения (группа II) – 295 пациенток с нормальным течением послеродового периода (все пациентки из проспективного исследования).

Автором лично проведен анализ историй родов, лечение, участие в абдоминальном родоразрешении и мониторинг результатов у всех пациентов, включенных в исследование, а также изучение и статистическая обработка клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования.

Использованные в ходе работы общеклинические и специальные методы исследования представлены ниже.

2.2. Методы исследования В настоящей работе использовались современные высокоинформативные методы исследования, а также реактивы и аппаратура ведущих производителей лабораторного оборудования.

При проведении исследования учитывали следующие принципы:

1. сопоставление течения беременности, родов, послеродового периода, оперативного родоразрешения с частотой послеродовых инфекционновоспалительных заболеваний, исходами для плода и новорожденного;

2. применение функциональных и специальных методов исследования с целью их комплексной оценки, динамическое наблюдение за данными показателями в течение беременности и в послеродовом периоде;

3. использование современных методов статистической обработки для анализа полученных результатов.

В данной работе использовались следующие методы:

1. Общеклинические методы исследования.

2. Функциональные методы исследования:

1. ультразвуковое исследование;

2. допплерометрическое исследование кровотока в системе «матьплацента-плод»;

3. антенатальная кардиотокография.

3. Специальные методы исследования:

1. микробиологическая идентификация бактерий;

2. исследование биоценоза влагалища методом ПЦР с детекцией результата в режиме реального времени;

3. исследование микробной обсемененности лохий методом ПЦР с детекцией результата в режиме реального времени;

4. цитологическое исследование лохий;

5. определение полиморфизма генов про- и противовоспалительных цитокинов в цельной крови (IL1R1, IL1RN, IL1B, IL1A, IL4, IL4RN, IL6, IL6R, IL8, IL10).

4. Изучение здоровья новорожденных.

5. Статистические методы исследования.

2.2.1. Общеклинические методы исследования Изучены анамнестические данные, включавшие: возраст, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, состояние менструальной, половой и репродуктивной функций.

Клиническое обследование включало: общий осмотр, измерение массоростовых показателей, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, молочных желез.

Для определения предполагаемого срока родов использовали общепринятые методы, основанные на данных о дате 1-го дня последней менструации, продолжительности менструального цикла, сроке беременности при 1-ой явке в женскую консультацию, а также по результатам ранних ультразвуковых исследований во время беременности. При наружном исследовании устанавливали положение, предлежание и позицию плода, выслушивали сердцебиение плода, измеряли окружность живота и высоту стояния дна матки.

Также при доношенной беременности вычисляли предполагаемую массу плода по формулам (Жорданиа, Якубовой). Акушерский статус включал осмотр наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки при помощи зеркал, бимануального влагалищного исследования. Уделяли внимание осмотру слизистых наружных половых органов, влагалища, шейки матки и вульвы, оценивали их окраску, наличие трофических изменений, а также характер выделений. Отмечали особенности течения беременности, возникшие осложнения, показания к операции кесарева сечения, общую кровопотерю, состояние новорожденного, течение послеродового периода, проводимую терапию. Особое внимание останавливали на частоте возникновения ГВЗ в послеродовом периоде.

В ходе выполняемой работы был использован стандартный спектр лабораторных исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, определение групповой принадлежности и резус-фактора, фенотипа системы резус. У всех беременных перед родоразрешением проводили оценку состояния микрофлоры влагалища. У родильниц определяли характер лохий, проводили молекулярно-биологическое и цитологическое исследовании. Диагноз ГВЗ в послеродовом периоде устанавливался на основании общепринятых критериев: 1) неоднократный подъем температуры тела выше 38,0оС; 2) лейкоцитоз в общем анализе крови 12х1012/л и выше, палочкоядерные нейтрофилы 10% и более, при отсутствии других источников инфекции; 3) болезненность и пастозность матки при пальпации, патологический характер лохий; 4) признаки субинволюции матки по данным УЗИ (расширение полости матки более 1,5 см в верхней трети полости матки).

2.2.2. Функциональные методы исследования Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах экспертного класса с полностью цифровой обработкой ультразвукового сигнала «Acuson Antares»

(Siemens), работающих в реальном режиме времени, используя трансабдоминальные и трансвагинальные датчики. Эхография проводилась двукратно: при поступлении в акушерское отделение для определения состояния плода, расположения и степени зрелости плаценты, измерения толщины нижнего маточного сегмента при наличии рубца на матке после предыдущего оперативного родоразрешения, а также для выявления патологии со стороны матки или ее придатков; в послеродовом периоде ультразвуковое исследование проводили на 3 и 5-е сутки после абдоминального родоразрешения с целью скрининга выявления послеродовых ГВЗ и оценки темпов инволюции матки.

У всех беременных при ультразвуковом исследовании проводили измерение фетометрических показателей плода с целью расчета предполагаемой массы, также вычисляли соответствие фетометрических показателей гестационному сроку, результаты сравнивали с нормативными значениями. Степень зрелости плаценты (0, I, II, III) измеряли в соответствии с критериями, предложенным P.A.

Grannum (1983). Также определяли толщину плаценты в ее средней части, в месте впадения пуповины. Расчет объема околоплодных вод проводили методом измерения свободных пространств («карманов»), заполненных водами, нормативными значениями которых считали показатели от 12 до 20 см. При этом многоводие диагностировалось при величине «карманов» более 20 см., а маловодие – менее 12 см.

Всем родильницам проводили УЗИ послеродовой матки. Измеряли размеры послеродовой матки и ее полости, обращали внимание на наличие оболочек, сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, также определяли состояние рубца на матке после операции кесарева сечения, шейки матки, выявляли наличие или отсутствие свободной жидкости в малом тазу, образование гематом в области оперативного вмешательства.

Признаками субинволюции матки считали расширение более 1,5 см в верхней трети полости матки.

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока проводили по показаниям ультразвуковыми сканерами «Antares Stella plus» (Siemens), с использованием трансабдоминальных датчиков.

Состояние кровотока определяли в артерии пуповины, маточных артериях, средней мозговой артерии плода. При оценке кривой скоростей кровотока в маточных артериях вычислялось систоло-диастолическое соотношение, равное отношению максимальной систолической скорости кровотока к конечной диастолической скорости кровотока. Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях рассчитывали при нулевых или отрицательных показателях диастолического компонента кровотока. Для оценки полученных результатов использовали нормативные данные.

Антенатальную кардиотокографию с целью оценки состояния плода использовали у всех обследуемых беременных. Исследование в течение 20-60 минут проводили в положении женщины лежа или на боку при помощи аппарата модели 8030А фирмы «Hewlet Packard» (CША) и автоматизированного антенатального монитора ААМ-001 «Уникос», которые позволяют провести автоматический анализ кардиотокограмм в реальном режиме времени.

Интегрированный показатель состояния плода (ПСП) определяли по формуле, разработанной в отделении функциональной диагностики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

При оценке данных ПСП исходили из того, что величина его менее 1,0 указывает на отсутствие нарушения состояния плода, от 1,0 до 2,0 – свидетельствует о начальных проявлениях внутриутробного страдания плода; от 2,0 до 3,0 – о выраженных нарушениях и более 3,0 – о тяжелом страдании плода.

2.2.3. Специальные методы исследования Микробиологическая идентификация бактерий Проводилось культуральное исследование влагалищного содержимого с целью определения биоценоза влагалища. Микробиологический анализ предусматривал выделение из клинического материала и определение видового и количественного состава бактериальной микрофлоры, а также типирование лактобацилл. Материалом для микробиологического исследования служили отделяемое из заднего и боковых сводов влагалища.

Посевы отделяемого влагалища проводили на стандартные питательные среды с целью изучения видового и количественного состава бактериальной микрофлоры. Для выделения факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Для выделения лактобацилл использовали варианты плотной среды MRS фирмы Difco. Культивирование облигатных анаэробов проводили на агаре Schaedler с добавлением в качестве факторов роста гемина, менадиона и по 5% нормальной и лизированной крови.

Все чашки Петри с посевами подвергались инкубации в термостате при 37,0о С. При этом гарднереллы и лактобациллы, как представителей микроаэрофилов, культивировали в атмосфере с 5% СО2 (эксикатор со свечой), а облигатные анаэробы – в микроанаэростатах типа GAS-PAK в строго бескислородной среде, в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси (азот – 80%, углекислый газ – 10%, водород – 10%). Чашки Петри просматривали по мере появления роста через 24-48-72 часа после посева и проводили количественную оценку роста колоний различной морфологии. Степень микробной обсемененности выражали в колонийобразующих единицах в расчете на один миллилитр вагинального отделяемого (КОЕ/мл). С помощью световой лупы (ув.

х5) просматривали чашки с посевами на облигатные анаэробы. Колонии каждого морфологического типа для выделения чистых культур отсевали с учетом аэротолерантности (рост в анаэробных условиях культивирования при отсутствии роста в условиях культивировании в атмосфере с кислородом) и делали мазки для окраски по Граму с целью характеристики морфологических и тинкториальных свойств культуры. При микроскопии мазков, окрашенных по Граму, оценивали количество лейкоцитов в поле зрения, клеточный состав влагалищного эпителия, присутствие «ключевых» клеток и наличие клеточного цитолиза, общую бактериальную обсемененность, качественный и количественный состав микроорганизмов.

Исследование микрофлоры влагалища методом ПЦР в реальном режиме времени «Фемофлор»

Взятие биологического материала (отделяемое задней стенки влагалища) осуществляли в пробирки с физиологическим раствором. Осаждение клеток и бактериальных агентов проводили путем центрифугирования при 13000 об/мин в течение 10 минут. Полученные клетки ресуспендировали в 100 мкл физиологического раствора.

Для выделения ДНК использовали наборы «Проба ГС»

(«ДНК-Технология», Россия). Метод основан на лизисе в растворе гуанидинтиоционата, сорбции ДНК на сорбенте, последующих отмывках сорбента в промывочных растворах и элюции ДНК с сорбента в ТЕ-буфер. Объем образцов после выделения составил 100 мкл.

При количественной оценке биоценоза влагалища («Фемофлор», ДНКТехнология, Россия) учитывалась общая бактериальная масса (ОБМ), содержание лактобацилл и 14 основных групп микроорганизмов, представляющих условнопатогенную флору, включая факультативно-анаэробные микроорганизмы (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp)., облигатноанаэробные (Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp., Leptotrihia spp., Fusobacterium spp., Megasphaera spp., Veillonella spp., Dialister spp., Lachnobacterium spp., Clostridium spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae), Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. и Candida spp.

Также было проведено обследование женщин методом ПЦР на наличие абсолютных патогенов:

и Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis герпесвирусов (ВПГ и ЦМВ).

Амплификацию осуществлялась в режиме «реального времени» в объеме 35 мкл по следующей программе: 1 цикл – 80оС 30 сек, 94оС 1 мин 30 сек; 5 циклов – 94оС 30 сек, 64оС 15 сек; 45 циклов – 94оС 10 сек, 10оС – хранение 94оС на приборе «ДТ-964» («ДНК-Технология», Россия). Уровень флуоресценции измеряли на каждом цикле при температуре 64оС по каналам FAM, HEX и ROX.

Обработка результатов осуществлялась автоматически с помощью программного обеспечения к приборам.

Критерии оценки состояния биоценоза влагалища методом «Фемофлор»

были разработаны раннее Е.С. Ворошилиной и соавт. [9, 10].

Лабораторное заключение начинали с анализа показателя контроля взятия материала (КВМ), который отражает количество ДНК клеток человека, попавших в пробирку с биологическим материалом. Для получения адекватных результатов исследования величина КВМ должна быть больше ГЭ/образец. Все образцы, полученные в ходе данного исследования, были валидны по данному показателю. Величина ОБМ, как показателя обсемененности биотопа, у женщин репродуктивного возраста должна быть более 106 ГЭ/образец. Если ОБМ меньше 106 ГЭ/образец, то соотношения различных микроорганизмов могут определяться с большой погрешностью.

Интерпретация результатов исследования микробиоценоза влагалища, полученных методом «Фемофлор», осуществлялась следующим образом.

Нормоценоз влагалища диагностировался в том случае, если доля лактобацилл составляла более 80% от ОБМ, доля условно-патогенных аэробных и анаэробных микрооганизмов – менее 10% от ОБМ, а абсолютные количества грибов рода Candida и микоплазм не превышали 104 ГЭ/образец. Относительный нормоценоз влагалища предусматривал вариант биоценоза, при котором на фоне высокого содержания лактобацилл (более 80% от ОБМ), выявлялись микоплазмы и/или грибы рода Candida в количестве, превышающем 104 ГЭ/образец.

При умеренном снижении доли лактобацилл (от 20 до 80% от ОБМ) и увеличении доли аэробов или анаэробов диагностировали умеренный аэробный дисбиоз или умеренный анаэробный дисбиоз соответственно. Снижение доли лактобацилл ниже 20% от ОБМ при резком увеличении доли анаэробов оценивали как выраженный анаэробный дисбиоз, при увеличении доли аэробов – выраженный аэробный дисбиоз.

Исследование микробной обсемененности лохий методом ПЦР в реальном режиме времени «Фемофлор»

На 5-е сутки послеродового периода проводили гинекологический осмотр пациенток с использованием стерильных влагалищных зеркал, забор материала из полости матки осуществляли методом аспирации одноразовым стерильным пластиковым катетером при помощи медицинского шприца объемом 20 мл.

Полученный биологический материал помещали в пробирки с физиологическим раствором. Осаждение клеток и бактериальных агентов проводили путем центрифугирования при 13000 об/мин в течение 10 минут. Полученные клетки ресуспендировали в 100 мкл физиологического раствора.

Для выделения ДНК использовали наборы «Проба ГС» («ДНКТехнология», Россия). Метод основан на лизисе в растворе гуанидинтиоционата, сорбции ДНК на сорбенте, последующих отмывках сорбента в промывочных растворах и элюции ДНК с сорбента в ТЕ-буфер. Объем образцов после выделения составил 100 мкл.

При количественной оценке микробной обсемененности лохий учитывалась ОБМ, содержание Lactobacillus spp. и 14 основных групп микроорганизмов, представляющих условно-патогенную флору, включая факультативно-анаэробные микроорганизмы (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp)., облигатно-анаэробные (Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp., Leptotrihia spp., Fusobacterium spp., Megasphaera spp., Veillonella spp., Dialister spp., Lachnobacterium spp., Clostridium spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae), Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. и Candida spp.

Амплификацию осуществлялась в режиме «реального времени» в объеме 35 мкл по следующей программе: 1 цикл – 80оС 30 сек, 94оС 1 мин 30 сек; 5 циклов – 94оС 30 сек, 64оС 15 сек; 45 циклов – 94оС 10 сек, 10оС – хранение 94оС на приборе «ДТ-964» («ДНК-Технология», Россия). Уровень флуоресценции измеряли на каждом цикле при температуре 64оС по каналам FAM, HEX и ROX.

Обработка результатов осуществлялась автоматически с помощью программного обеспечения к приборам.

Оценку состояния микробной обсемененности лохий методом «Фемофлор»

проводили в абсолютных числах. Лабораторное заключение начинали с анализа показателя КВМ, который отражает количество ДНК клеток человека, попавших в пробирку с биологическим материалом. Все образцы, полученные в ходе данного исследования, были валидны по данному показателю.

Цитологическое исследование лохий Для исследования цитологического состава маточных лохий в динамике на 3-и и 5-е сутки послеродового периода проводили гинекологический осмотр пациенток с использованием стерильных влагалищных зеркал, забор материала из полости матки осуществляли методом аспирации одноразовым стерильным пластиковым катетером при помощи медицинского шприца объемом 20 мл.

Полученный биологический материал наносили на предметное стекло тонким слоем и подсушивали на воздухе, затем обрабатывали специальным фиксирующим спреем BIO-FIX («BIO-OPTICA», Италия), содержащим чистый метиловый спирт. После забора и фиксации препараты направляли в лабораторию патоморфологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, где в дальнейшем производилась окраска гематоксилином и эозином. Все предметные стекла были изучены при помощи современного прямого светового микроскопа Axio Imager A2 (Carl Zeiss, Германия). Оценивали среднее количество эритроцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и эпителиальных клеток в 5 полях зрения при увеличении в 400 раз.

Определение полиморфизмов генов про- и противовоспалительных цитокинов в цельной крови Выделение ДНК проводили по методу R. Higuchi [106] с незначительными модификациями: 0,5 мл цельной крови, взятой с EDTA в качестве антикоагулянта, смешивали в 1,5 мл микроцентрифужных пробирках типа Эппендорф с 0,5 мл лизирующего раствора, состоящего из 0,32М сахарозы, 10 мМ Трис-HCl рН 7,5, 5 мМ MgCl, 1% Тритона Х-100, центрифугировали в течение 1 мин. при 10000 об/мин., затем супернатант удаляли, а осадки клеточных ядер дважды отмывали указанным раствором. Следующий протеолиз проводили в 50 мкл буферного раствора, содержащего 50мМ KCl, 10 мМ Трис-HCl рН 8,3, 2,5мМ MgCl, 0,45% NP40, 045% Tween 20 и 250 мкг/мл протеиназы К при 37,0оС в течение 20 мин.

Инактивировали протеиназу К при 98,0оС в течение 20 мин. Полученные образцы ДНК, до типирования хранили при -20,0оС. Концентрация ДНК, определенная на ДНК-минифлуориметре (Ноеfer, США), составляла в среднем 50-100 мкг/мл.

Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes). При идентификации замен одиночных нуклеотидов вначале проводили ПЦР с праймерами, общими для обоих вариантов нуклеотидной последовательности, затем понижали температуру реакционной смеси для гибридизации полученной матрицы с олигонуклеотидными пробами. Для определения варианта последовательности использовали два типа олигонуклеотидов, гибридизующихся на матрицу рядом. Первый тип олигонуклеотидов метили флуорофором, второй – гасителем флуоресценции.

В ходе генотипирования использовали один общий олигонуклеотид с гасителем флуоресценции и два сиквенс-специфичных олигонуклеотида, несущих различные флуорофоры. Олигонуклеотидные пробы, соответствующие тому или иному варианту последовательности, отмечали различными флуорофорами, что позволило определять оба варианта в одной пробирке. После поведения ПЦР и гибридизации измеряли уровень флуоресценции в ходе температурной денатурации дуплексов олигонуклеотидов и полученных матриц в режиме реального времени. Определение генотипа проводили путем анализа кривых плавления. Если анализируемый образец содержал только один вариант нуклеотидной последовательности гена, т.е. был гомозиготен по данному полиморфизму, температура плавления для пробы, образующей совершенный дуплекс, была существенно выше, нежели для пробы, образующей несовершенный дуплекс. Если же анализировали гетерозиготный образец, содержащий оба варианта нуклеотидной последовательности, каждый из вариантов проб мог образовать совершенный дуплекс, поэтому температуры их плавления были практически одинаковы.

Полимеразную цепную реакцию и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Были проанализированы полиморфизмы генов системы цитокинов IL1R1, IL1RN, IL1B, IL1A, IL4, IL4RN, IL6, IL6R, IL8 и IL10 (таблица 1).

–  –  –

2.2.4. Течение раннего неонатального и периода новорожденности Совместно с неонатологом все новорожденные осматривались сразу после рождения, определялось их состояние по шкале Апгар, масса, рост, окружность головки и грудной клетки. В дальнейшем изучалось течение раннего адаптационного периода, а также кратность заболеваний и их нозологические формы.

2.2.5. Статистические методы исследования Все полученные результаты наблюдения и обследования заносились в специально разработанную карту. Статистический анализ полученных результатов был проведен на персональном компьютере при помощи электронных таблиц Microsoft Office Excel 2010, и пакета прикладных программ «Statistica» v.

13.0, StatSoft Inc. (США). С целью выбора статистических методов определяли тип исходных данных, которые были обработаны при помощи метода вариационной статистики. В работе встречались дискретные, порядковые и бинарные показатели. Для каждого количественного параметра были определены:

среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (), ошибка среднего (т), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для бинарных данных определялась частота (%), отношение шансов (OR) и его доверительный интервал (CI). Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при уровне значимости p0,05.

Для сравнения количественных признаков использовались следующие непараметрические тесты: U-тест Манна-Уитни для несвязанных совокупностей при сравнении 2-х независимых выборок и для связанных совокупностей при анализе динамических изменений.

При анализе качественных или количественных признаков (данные по наличию или выраженности клинических симптомов) оценивали частоту встречаемости в %. С целью оценки значимости различий в распределении соответствующих признаков между группами использовали точный тест Фишера (F). Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод х2. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) или Спирмена (r) и последующим установлением его значимости по критерию t.

Для оценки прогностической способности моделей использовали ROCанализ (Receiver Operator Characteristic – операционная характеристика приемника) и бинарную логистическую регрессию. Основой ROC-анализа является построение ROC-кривой, которая используется для представления результатов бинарной классификации в машинном обучении. ROC-кривая отражает зависимость количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров.

Судить о качестве модели можно по значению AUC (Area Under Curve – площадь под кривой), шкала оценки которой представлена в таблице 2. Оценка эффективности моделей была расчитана с помощью численного показателя площади под кривой с помощью метода трапеций. Для установления точки cut-off проводился пересмотр значений классификационной функции от максимального до минимального значения. Для каждого значения проводилось разделение групп с определением чувствительности и специфичности. Критерием выбора порога отсечения выбрано требование максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели.

Таблица 2 Экспертная шкала для оценки предсказательной способностьи модели по значению AUC Интервал AUC Качество модели Отличное 0,9-1,0 Очень хорошее 0,8-0,9 Хорошее 0,7-0,8 Среднее 0,6-0,7 Неудовлетворительное 0,5-0,6 Бинарная логистическая регрессия рассчитывает вероятность наступления события в зависимости от значений независимых переменных.

Вероятность наступления события для некоторого случая рассчитывается по формуле:

р =1/(1+z-1) где z = b1*X1 + b2*Х2+...+ bn*Xn + а е – основание натурального логарифма, равное 2,71828182845904;

Х1,... Хn – значения независимых между собой переменных;

b1,... bn – коэффициенты, определенные в ходе регрессионного анализа;

а - некоторая константа регрессии.

Эффективность предложенной моделей оценивались по их чувствительности (Se = а/(а+с)) и специфичности (Sp = d/(b+d)).

Суммарное количество проведенных исследований представлено в таблице 3.

Автор выражает глубокую благодарность руководству и сотрудникам отделений и лабораторий ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, оказавших помощь в выполнении научного исследования. В следующих разделах диссертации представлены результаты проведенных исследований и их обсуждение.

–  –  –

Для выполнения цели и решения поставленных задач настоящей работы на первом этапе был проведен ретроспективный анализ архивного материала 6474 историй родов женщин, родоразрешенных в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с января 2008 г. по декабрь 2010 г. включительно.

Критериями включения явилось развитие послеродовых гнойновоспалительных заболеваний у пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

С учетом вышеизложенного были отобраны все случаи субинволюции матки, послеродового эндометрита, частичного и полного расхождения швов после операции кесарева сечения, что составило 121 историю родов. Каждый случай в исследовании был подробно проанализирован, в ходе которого были изучены клинико-анамнестические данные женщин, включая экстрагенитальные и гинекологические заболевания, число и исход предыдущих беременностей, акушерские осложнения. Особое внимание было уделено течению настоящей беременности, родов, послеродового периода, а также особенностям родоразрешения.

На основании полученных ретроспективных данных проведен анализ частоты и структуры ГВЗ после абдоминального родоразрешения в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»

Минздрава России за 3 года.

Следует отметить, что за выбранный промежуток времени были родоразрешены 6474 женщин, из них через естественные родовые пути – 2823 (43,6%), путем кесарева сечения – 3549 (56,4%). Частота операции КС в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.

Кулакова» Минздрава России в 2008 г. составила 58,0%, в 2009 г. – 58,7%, в 2010 г. – 54,6%, что обусловлено контингентом поступающих беременных женщин для родоразрешения и отражает степень оказания высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи в родовспомогательных учреждениях III уровня.

Плановые операции в среднем составили 23,6% от общего количества родов или 43,0% от всех кесаревых сечений. Экстренные операции – 31,2% от общего количества родов или 57,0% от всех оперативных родов. В течение 3-х лет было диагностировано 239 послеродовых ГВЗ, что составляет 3,7% в пересчете на все родоразрешения, из них в 33 (0,5%) диагностирован послеродовой эндометрит, при этом не было отмечено развития тяжелых форм гнойно-септических послеродовых заболеваний (панметрит, параметрит, тазовый абсцесс, пельвиоперитонит, несостоятельность швов на матке). Данные показатели свидетельствуют о низкой частоте развития послеродовых ГВЗ в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Частота осложнений в послеродовом периоде у пациенток, родоразрешенных путем операции КС, составила 121 (3,4%) случай, при этом у беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути, отмечено некоторое увеличение осложненного течения послеродового периода – 118 (4,2%) случаев. Не было выявлено достоверной статистической разницы в развитии послеродовых ГВЗ в зависимости от метода родоразрешения. Следует отметить, что послеродовой эндометрит был диагностирован чаще после КС – в 23 (0,6%), в отличие от самопроизвольных родов – в 10 (0,4%) случаях, однако достоверной разницы выявлено не было; частота развития послеродовой субинволюции матки после КС была несколько ниже – в 91 (2,6%) случае по сравнению со 101 (3,6%) случаями после естественных родов, частота расхождений послеоперационного шва и швов на промежности не отличались. Данные о частоте и структуре послеродовых осложнений представлены в таблице 4.

–  –  –

При анализе массо-ростовых соотношений у женщин были выявлены значительные отклонения от популяционных норм: нарушение жирового обмена встречалось у 34 (28,0%) беременных, из них у 21 (17,4%) – ожирение 1-2 степени.

С целью выявления анамнестических факторов, оказывающих влияние на общее состояние здоровья обследуемых женщин, было проведено изучение структуры экстрагенитальной патологии (рисунок 1).

% 61,2 28,9 16,5 16,5 15,7 15,7 14 20 12,4 9,9 8,2 Рис. 1. Структура экстрагенитальной патологии у обследуемых женщин

–  –  –

Таким образом, анализ структуры экстрагенитальных заболеваний выявил превышение частоты болезней системы кровообращения и болезней щитовидной железы в 2 раза, а также практически в 3 раза превышение частоты венозных осложнений у обследованных пациенток, в отличие от показателей заболеваемости беременных в РФ.

Ретроспективный анализ историй родов показал достаточно высокую частоту перенесенных оперативных вмешательств: у 15 (12,4%) пациенток была произведена аппендэктомия, в т.ч. у 3 (2,5%) операция проводилась на фоне перитонита, у 3 (2,5%) – проводились операции на опорно-двигательном аппарате, в 2-х (1,7%) случаях произведена сафенэктомия, в одном из них вместе с установкой кава-фильтра, также у 1 (0,8%) пациентки проводилась операция в связи с толстокишечной непроходимостью, была произведена резекция участка толстой кишки.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза пациенток включало в себя определение характера менструальной функции, перенесенных гинекологических заболеваний и операций, паритета беременности и родов.

Полученные данные показали, что средний возраст наступления менархе составил 13,1+1,2 года. Раннее начало менструации отмечено у 13 (10,7%) пациенток, позднее – у 6 (4,9%). Нарушения менструальной функции в виде нерегулярных менструаций встречались у 11 (9,1%), олигоменореи – у 9 (7,4%), полименореи – у 6 (4,9%), дисфункциональные маточные кровотечения – 5 (4,1%) женщин, у остальных пациенток менструальный цикл был регулярным.

В структуре гинекологических заболеваний у изучаемых пациенток превалировала патология шейки матки в виде эрозии и эктопии шейки матки в 29 (23,9%) случаях, первичное и вторичное бесплодие – в 33 (27,3%) случаях, из них мужской фактор бесплодия встречался в 9 (7,4%) случаях; хронический сальпингоофорит перенесли 23 (19,0%), хронический эндометрит – 4 (3,3%) пациентки; кисты яичников, включая эндометриоидные, диагностировали у 11 (9,1%) женщин, наружный генитальный эндометриоз – у 9 (7,4%), миому матки – у 10 (8,2%), полипы цервикального канала и/или эндометрия – у 6 (4,9%), синдром поликистозных яичников – у 5 (4,1%) пациенток (рисунок 2).

% 30 27,3 23,9 19,0 9,1 9,1 8,2 10 7,4 3,3 Рис. 2. Структура гинекологических заболеваний у обследованных женщин

–  –  –

Приведенные в таблицы данные отражают значительное превышение гинекологической заболеваемости в изучаемой когорте пациенток по сравнению с общепопуляционными данными заболеваемости женщин в РФ.

Среди перенесенных инфекционных заболеваний чаще всего было отмечено наличие в анамнезе вульвовагинита у 27 (22,3%), уреамикоплазменной инфекции

– в 26 (21,5%), хламидиоза – в 14 (11,6%), носительство вирусных инфекции (ВПГ, ЦМВ и ВПЧ различных серотипов) выявлено в 19 (15,7%) случаев, 3 (2,5%) пациентки перенесли в анамнезе сифилис, 2 (1,7%) – являются носителями антител к вирусам гепатита В и С.

Из 121 обследованных женщин первобеременными были 46 (38,0%), повторнобеременными – первородящими – 75 (62,0%), 76 (62,8%), повторнородящими – (37,2%). Соотношение повторнородящих к первородящим женщинам составило 1:1,7. Настоящая беременность наступила самопроизвольно у 94 (77,7%) женщин, в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – у 27 (22,3%), при в 10 (8,3%) случаях у первобеременных. При анализе исходов предыдущих беременностей и родов у повторнородящих женщин выявлено, что своевременные роды произошли у 45 (37,2%), преждевременные – у 4 (3,3%), кесаревым сечением завершилась беременность у 30 (24,8%), самопроизвольными родами – у 19 (15,7%) пациенток.

Таким образом, при изучении акушерско-гинекологического анамнеза обследованных женщин установлен высокий удельный вес хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, патологии шейки матки, инфекционных заболеваний гениталий, бесплодия различного генеза, также в данной когорте женщин отмечена значительная частота оперативных вмешательств по поводу различной гинекологической патологии, в особенности внутриматочных вмешательств. Данные показатели существенно отличаются от общепопуляционных данных и требуют дальнейшего анализа относительно вклада данных факторов в развитие послеродовых ГВЗ. При этом следует подчеркнуть, что практически каждая вторая пациентка имела и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и экстрагенитальную патологию.

Значительная часть ретроспективного анализа была уделена оценке течения настоящей беременности, осложнений гестационного процесса, характера оперативного родоразрешения, исходов для плода и новорожденного, а также изучению послеродового периода с определением наиболее значимых факторов риска в развитии послеродовых ГВЗ.

В течение данной беременности у пациенток были выявлены различные осложнения гестационного периода, которые представлены на рисунке 3.

–  –  –

Рис. 3. Структура осложнений настоящей беременности у обследуемых женщин В I триместре достаточно часто диагностировали угрозу прерывания беременности – у 56 (46,3%) пациенток, на стационарное лечение из них были направлены 17 (14,0%) женщин, ретрохориальная гематома была выявлена у 8 (6,6%), токсикоз различной степени тяжести отметили 40 (33,1%) пациенток. Во II триместре у 50 (41,3%) пациенток диагностирована угроза прерывания беременности, ИЦН выявлена в 26 (21,5%) случаев, при этом хирургическая коррекция потребовалась 20 (16,5%) пациенткам, железодефицитная анемия встречалась в 18 (14,9%) случаях, острые респираторно-вирусные заболевания перенесли 13 (10,7%) пациенток, уреамикоплазменная инфекция диагностирована у 8 (6,6%), вульвовагинальный кандидоз – у 7 (5,8%) женщин. В III триместре в изучаемой когорте женщин наиболее частым осложнением явилась угроза преждевременных родов, которая была диагностирована у 29 (24,0%), при этом стационарное лечение проведено у 12 (9,9%) пациенток. Также в III триместре были отмечены следующие осложнения: отеки беременных – у 28 (23,1%), плацентарная недостаточность – у 27 (22,3%), хроническая гипоксия плода – у 20 (16,5%), задержка развития плода – у 10 (8,3%) женщин, железодефицитная анемия – у 27 (22,3%), преэклампсия умеренной и тяжелой степени – у 19 (15,7%), патология околоплодных вод – у 14 (11,6%) беременных, генитальная инфекция – у 7 (5,8%) пациенток, из них бактериальный вагиноз диагностирован у 5 (4,1%), генитальный герпес – у 2 (1,7%) беременных. Сравнение полученных данных об осложнениях течения беременности с общепопуляционными показано в таблице 8.

Таблица 8 Частота осложнений гестации в данной когорте женщин по сравнению с общей популяцией, n (%) Показатель Обследованные Общепопуляционные женщины, % данные, % Отеки, протеинурия и гипертензивные 38,8 17,4 расстройства, в т. ч. преэклампсия 15,7 1,5 Анемия 22,3 34,1 Патологические состояния плода, 47,1 16,6 в т. ч. плацентарная недостаточность 22,3 10,4 Приведенные в таблице данные значительно превышают частоту общепопуляционных осложнений беременности в РФ, что отражает крайне отягощенное течение периода гестации у обследованных пациенток.

Длительное пребывание женщины в стационаре является одним из важных факторов риска развития послеоперационной инфекционной заболеваемости.

Полученные в ходе анализа данные показали, что сроки пребывания пациенток в стационаре до родоразрешения колебались от 2-х до 21-х суток, при этом средняя длительность составила 7,8+2,7 дней. У 53 (43,8%) женщин продолжительность госпитализации до родоразрешения составила менее 7 суток, от 7 до 13 суток в стационаре находилось 36 (29,8%) беременных, 14 и более суток наблюдались 32 (26,4%) пациентки.

При анализе оперативного родоразрешения особое внимание было уделено показаниям, продолжительности родов и безводного промежутка перед операцией, длительности и расширении объема вмешательства, осложнениям в ходе его проведения, кровопотери.



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Фазижин таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг №4 (4х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Фазижин таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг №4 (4х1) Действующее вещество:...»

«21.02.2005 8/12135 ПОСТАНОВЛ ЕНИЕ МИНИСТЕРС ТВА ПО НАЛ ОГАМ И СБОРАМ РЕС ПУБЛИКИ БЕЛАРУС Ь 31 января 2005 г. 15 8/12135 Об утверждении Инструкции о порядке исчисления и уплаты сбора за проезд автомобильных транспортных (14.02.2005) средств иностранных государств по автомобильным до рогам общег...»

«Кошелева Н.М. Клинические рекомендации по планированию беременности и наблюдению за беременными с системной красной волчанкой Общие рекомендации 1. Основная цель планирования беременнос...»

«ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ №8797 30.06.2016 О внесении изменений в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 14.04.2016 № 535 п р и к а з ы в а ю:1. Внести изменения в приложение к приказу Департамент...»

«Министерство здравоохранения России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России) Кафедра педиатрии №2 Техника введения лекарственных препаратов. Знакомство с техникой па...»

«Со-исследование Дэвид Эпстон Перевод Дарьи Кутузовой Я придумал термин "со-исследование" в совершенно особых обстоятельствах: мне нужно было описать для себя самого и для других практику, существенно отличавшуюся от семейной терапии конца 1970х. Примерно в это время началось крайне важное для меня сотрудничество с доктором Иннес Эшер, врачом-...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра Д.Л. Пиневич "_" 2013 г. Регистрационный № МЕТОД СИПАП-ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА (инструкция по применению) Учреждение-разработчик: Государственное учреждение "Республиканский клинический...»

«Новые технологии Васюкович С.А., Ломать Е.В., Гончар О.А. Лаборатория "Синлаб", Минск, Беларусь Vasiukovich S., Lomat E., Hanchar V. Laboratory Synlab, Minsk, Belarus Опыт испо...»

«Руководство по эксплуатации Nokia 230 с двумя SIM-картами Выпуск 1.1 RU Правила техники безопасности Ознакомьтесь с перечисленными ниже правилами техники безопасности. Нарушение этих правил может быть опасным или противоречащим местным правилам и законодательству. ВЫКЛЮЧАЙТЕ В МЕСТАХ, ГДЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗАПРЕЩЕНО Выкл...»

«В штате санатория следующие специалисты: терапевт педиатр невролог пульмонолог гастроэнтеролог ортопед-травматолог эндокринолог аллерголог отоларинголог мануальный терапевт врач ЛФК рефлексотерапевт профпатолог косметолог дерматовенеролог гериатр физиотерапевт психотерапевт гин...»

«ВИПАДОК ІЗ ПРАКТИКИ ISSN 1818 5398 Хірургія України.— 2014.— № 4.— С. 93—98. УДК 616.329-007.21 В. А. Яковенко 1, 2, Ш. Зивальд 3 Медицинский центр "Универсальная клиника „Обериг“", Киев ГНУ "Научно-практический центр клинической и профилактической медицин...»

«ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России УТВЕРЖДЕНО приказом ректора от 11.04.2016 г. № 53 ПЛАН РАБОТЫ Нижегородской государственной медицинской академии на 2016/2017 учебный год Нижний Новгород Издательство РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ДНЯМ НЕДЕЛИ Недел...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) лечебный факультет ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗН...»

«ps.gov.tr scholarshi e www.turkiy ПРОГРАММА ZDRAVOHRANENIYA ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИМЕНИ ИБН-И СИНА Программы на oснове отделений REPUBLIC OF TURKEY Ибн-и Сина был ученныммусулманином жившим в 11-ом веке и считался одним из самых великих мыслителей своего времени.Имеет научные работы в сфере медицины,астрономии,а...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации ФГБУ "НЦЭСМП" Минздрава России Центр экспертизы безопасности лекарственных средств (ЦЭБЛС) Тематическая сессия в рамках 5-го Юбилейного Междунаро...»

«НАЦИОНАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ Руководители проекта: Джейхун Мамедов – Директор Центра Общественного Здравоохранения и Реформ МЗ Герай Герайбейли – заведующий кафедрой психиатрии АМУ, Главный П...»

«Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г.ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ Москва 2013г. • СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АНА – антинуклеарные антитела А...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 4 (175). Выпуск 25 УДК 608.3+347.77 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАТЕНТНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА УКРАИНЫ, РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЕВРОПЫ И США В СФЕРЕ ФАРМАЦИИ Проанализированы вопросы защиты лекарственных средств как объекта интеллектуальной собственности в фармаЕ.В....»

«Новые возможности послеоперационного обезболивания Кобеляцкий Ю.Ю. Днепропетровская государственная медицинская академия Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Международный симпозиум "Медицина боли: настоящее и будущее" 27-29 мая 2010 года, г. Киев АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННА...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению набора реагентов для выявления ДНК Chlamydia trachomatis в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле "АмплиСенс Chlamydia trachomatis-EPh"ФОРМА КОМПЛЕКТАЦИИ. Набор реагентов в...»

«Карапетян Анна Тиграновна Особенности глазного кровотока в условиях различной оптической коррекции миопии 14.01.07-глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Академик РАН, профессор Сергей Эдуардович Аветисов Москва – 2015. ОГЛАВЛ...»

«Вестник РУДН, серия Медицина, 2008, № 7 РАЗРАБОТКА СОСТАВА, ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ СУППОЗИТОРИЕВ С АНИЛОКАИНОМ И.В. Алексеева, Л.А. Чекрышкина, В.И. Панцуркин, Т.Е. Рюмина Кафедра фармацевтической технологии Кафедра фармацевтической химии ФДПО и ФЗО Кафедра органической химии Кафедра физической и коллои...»

«mini-doctor.com Инструкция Сингуляр таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 10 мг №28 (14х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Сингуляр таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 10 мг №28 (14х2) Д...»

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (проект) Москва 2014 Коллектив авторов: Рецензенты: Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой Профильной комиссии по медицине катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации и основыв...»

«маркетинг УДК 615.214.24:612.12-073:65.9(5К)2 Э.И. ЕЛЕУОВА, У.М. ДАТХАЕВ Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендияров, г. Алматы МАРКЕТИНГОВЫЙ АНАЛИЗ РЫНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ СЕДАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ В работе предоставлен маркетинговый анализ лекарственных препаратов седат...»

«/ УДК 617.576-073.8:616.72-002.77 ХОДЖИБЕКОВА ЮЛДУЗ МАРАТОВНА СОНОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ 14.00.19 Клиническая радиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на с...»

«АВТОРЫ: заведующий кафедрой пластической хирургии и комбустиологии государственного учреждения образования "Белорусская медицинская академия последипломного образования", доктор медицинских наук, профессор В.Н. Подгайский; доцент кафедры...»

«Международная Межуниверситетская Школа Яна Доналда по медицинской ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии International Intercollegiate School Ian Donald Medical ultrasound in obstetrics, Gynecology and Perinatology ФЕДЕРАЛЬН...»

«Общероссийская общественная организация "РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ" Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза МОСКВА – 2015 Утверждено Президент Российского Общества Фтизиатров Гл...»

«Новости террора и израильскопалестинского конфликта (18 – 24 февраля 2015 г.) Теракт с применением холодного оружия в Иерусалиме, возле здания муниципалитета. Справа: место совершения теракта. Слева: эвакуация одного из раненых с места происшествия в больницу (агентство новостей Тацпит, 22 ф...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.