WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


Pages:   || 2 |

«МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ В РАЗРАБОТКЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ»

На правах рукописи

БОГУНЕЦКИЙ АНТОН АЛЕКСАНДРОВИЧ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА

С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ В РАЗРАБОТКЕ

ПРОГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Усов В.Ю.

Томск – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТЯХ

МРТ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ

ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ

И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА ПРИ ИБС

И ЕЁ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ

1.1 Патофизиологические изменения миокарда при ишемической кардиомиопатии и хронической аневризме левого желудочка, роль МРТ с контрастным усилением в диагностике осложненных форм ИБС

1.2 Жизнеспособный миокард: понятия оглушенности, гибернации и ишемического прекондиционирования

1.3 Роль МРТ и других методов визуализации в оценке жизнеспособности миокарда

1.3.1 Оценка жизнеспособности миокарда на основе выявления его функциональных изменений при ИБС: роль эхоКГ и МРТ;

стресс-тест с добутамином

1.3.2 Оценка жизнеспособности миокарда на основе выявления его морфологических изменений при ИБС

1.4 Роль диагностики жизнеспособного миокарда в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС... 35

1.5 МРТ в диагностике влияния распространенности постинфарктных рубцовых изменений миокарда ЛЖ на характер послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС

1.6 Перспективы МРТ в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий

1.7 Возможности МРТ с контрастным усилением в диагностике и лечении нарушения ритма сердца как одного из осложнений ИБС

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика материала исследования

2.2 Группы пациентов и их характеристика

2.3 Методика проведения МРТ сердца с контрастным усилением

2.4 МРТ с контрастным усилением в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС

2.5 МРТ с контрастным усилением в прогнозировании локализации эктопического очага в миокарде у пациентов с ПИКС в сочетании с ЖЭС...... 75

2.6 Статистическая обработка

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Количественная оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ с помощью МРТ с контрастным усилением: роль в прогнозировании послеоперационной динамики у больных ИКМП без формирования аневризмы ЛЖ

3.2 Количественная оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ с помощью МРТ с контрастным усилением: роль в прогнозировании послеоперационной смертности у больных с ХАЛЖ, сформировавшейся в бассейне кровоснабжения ПМЖВ ЛКА

3.3 Обсуждение результатов исследования роли МРТ с контрастным усилением в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС

3.4 МРТ с контрастным усилением в определении локализации эктопического очага в миокарде у пациентов с ПИКС в сочетании с ЖЭС:

результаты исследования и их обсуждение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония АДПЖ – аритмогенная дисплазия правого желудочка АКШ – аорто-коронарное шунитирование АТФ – аденозинтрифосфат БСЛЖ – боковая стенка левого желудочка ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВТК – ветвь тупого края ВЭМ – велоэргометрия ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ДА – диагональная артерия ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ЖТ – желудочковая тахикардия ЖЭС – желудочковая экстрасистолия ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКМП – ишемическая кардиомиопатия ИМ – инфаркт миокарда ИТ – индекс трансмуральности КГ – коронарография КДО – конечный диастолический объём КСО – конечный систолический объём КТ – компьютерная томография ЛВ – легочная вена ЛЖ – левый желудочек ЛКА – левая коронарная артерия ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса ЛП – левое предсердие МА – медианная артерия МК – митральный клапан МКШ – маммаро-коронарное шунтирование ММ – масса миокарда МР – магнитно-резонансный МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НК – недостаточность кровообращения НРС – нарушение ритма сердца ОА – огибающая артерия ОМТ – общая медикаментозная терапия ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПИКС – постинфарктный кардиосклероз ПКА – правая коронарная артерия ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РФП – радиофармпрепарат РЧА – радиочастотная аблация СН – сердечная недостаточность СпироВЭМ – спировелоэргометрия ССХ – сердечно-сосудистая хирургия Стресс-эхоКГ – стресс-эхокардиография Уд/мин – ударов в минуту ФВ – фракция выброса ФДГ – фтордезоксиглюкоза ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий ХАЛЖ – хроническая аневризма левого желудочка ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКС – электрокардиостимуляция ЭОС – электрическая ось сердца ЭхоКГ – эхокардиография ЭФИ – электрофизиологическое исследование

– American Heart Association (Американская ассоциация сердца) AHA Сine loop – режим кинопетли

– New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца) NYHA

– steady-state free precession (устойчивая свободная прецессия) SSFP STICH – Surgical Treatment for Ischemic Heart failure (хирургическое лечение ИБС) Т1 ВИ – T1-взвешенное изображение Т2 ВИ – Т2-взвешенное изображение

– time echo (время эхо) TE

– импульсная последовательность быстрого градиентного эха TGE

– time repetition (время повторения) TR

– Turbo Spin Echo (быстрое спин эхо) TSE ВВЕДЕНИЕ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) уже не первое десятилетие устойчиво занимает ведущее место среди основных причин временной и стойкой утраты трудоспособности, а также преждевременной смертности множества людей во всем мире [28]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (Информационный бюллетень ВОЗ № 310, июль 2014 г.) заболевание ежегодно уносит жизни более 7 миллионов человек и предполагается, что к 2020 году этот показатель увеличится вдвое [10].

В России от ИБС ежегодно умирает около 1,3 млн человек, из них почти 100 тыс. (20%) в трудоспособном возрасте [10]. Причём в отличие от тенденций, наблюдающихся в развитых странах мира, в России смертность от ИБС демонстрирует динамику роста. Кроме того, сохраняется высокий риск повторных случаев заболевания: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят повторный инфаркт миокарда (ИМ) [10].

Вместе с тем, реальное количество больных ИБС существенно больше. По данным российского регистра острых коронарных событий почти у половины больных с острой коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС является ИМ. Поэтому можно предполагать, что только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них данной патологии и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным [28].

Своевременная диагностика ИБС, правильная оценка как ближайшего, так и отдаленного прогноза, выявление риска возможной смерти позволяют повысить выживаемость, качество жизни пациентов, дают возможность определить характер, тип и экстренность лечебного вмешательства, а также минимизировать сопутствующие экономические затраты [10].

Сегодня применение именно методов визуальной диагностики приобретает особую важность в клинической практике в связи с быстрым получением информации о морфологическом и функциональном состоянии сердца и высокой степенью достоверности результатов исследований Основными [14–16].

инструментальными методами диагностики ИБС в настоящее время являются:

электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях; эхокардиография (эхоКГ); стрессэхокардиография (стресс-эхоКГ); велоэргометрия (ВЭМ); прямая контрастная коронарография (КГ); позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ); однофотонная эмиссионная компьютерная томография мультиспиральная (ОФЭКТ);

компьютерная томография (МСКТ) и КТ-коронарография; магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением [20, 26, 30, 31].

Методы визуальной оценки состояния сердца при ИБС дают ряд возможностей. Селективная КГ предоставляет сведения о степени сужения просвета коронарного сосуда при наличии атеросклеротических изменений [11, 12, 16]. ОФЭКТ главным образом обеспечивает визуализацию нарушения перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения той или иной атеросклеротически пораженной коронарной артерии [18, 19, 22, 33]. ПЭТ позволяет выявить участки жизнеспособного миокарда [18, 19, 22, 33]. ЭхоКГ наиболее часто применяется для оценки сократимости и морфологических изменений сердечной мышцы [5, 6].

Однако ни один из данных методов нельзя считать универсальным. МРТ позволяет получить практически всю вышеперечисленную информацию, а также обладает рядом преимуществ, сочетая в себе неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокое разрешение получаемого изображения и возможность его формирования в различных плоскостях. Кроме того, для МРТ характерна низкая частота побочных эффектов контрастных препаратов, применение которых дает возможность достоверно выявить участки постинфарктного кардиосклероза в миокарде, в частности с высокой чувствительностью (ПИКС) – субэндокардиальные инфаркты [39]. Также стремительно возрастает роль МРТ в оценке жизнеспособности миокарда [12, 15, 16, 32, 34, 98]. Такие характеристики формируют представление об МРТ как о перспективном и актуальном методе диагностики ИБС. Благодаря возможностям метода МРТ выявлять морфологические и функциональные изменения левого желудочка (ЛЖ) при ишемии и инфаркте миокарда, уже достаточно четко сформулированы представления о МР-семиотике различных форм ИБС [12, 15, 16, 34, 98]. Наряду с этим имеются основания предполагать, что информация, получаемая при МРТ с контрастированием, может оказаться полезной в прогностическом отношении для определения характера послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС, такими как ишемическая кардиомиопатия (ИКМП), в том числе и сопровождающаяся формированием хронической аневризмы левого желудочка (ХАЛЖ). Кроме того, за счет хорошей визуализации морфологических изменений миокарда при ПИКС метод МРТ с контрастированием представляет практический интерес и в диагностике локализации эктопических очагов в ЛЖ. Новые знания о возможностях метода МРТ в диагностике ИБС помогут значительно повлиять на выбор более эффективной тактики лечения, что повлечет за собой улучшение качества жизни пациента и уменьшение материальных затрат. Прогностическая роль применения МРТ с контрастированием у пациентов с ИБС еще не достаточно хорошо изучена и требует проведения дополнительных исследований.

Цель. Усовершенствование технологии оценки морфофункционального состояния миокарда левого желудочка с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием у пациентов с осложненными формами ИБС в аспекте прогнозирования послеоперационной динамики и выявления риска формирования нарушения ритма сердца.

Задачи

1. Определить по данным МРТ пороговые значения показателей глобальной сократительной функции левого желудочка и доли жизнеспособного миокарда, необходимые для прогнозирования характера послеоперационной динамики у больных с ишемической кардиомиопатией.

2. Определить по данным МРТ пороговые значения показателей глобальной сократительной функции левого желудочка и морфологического состояния миокарда, необходимые для прогнозирования смертности у больных с формированием хронической аневризмы левого желудочка.

3. Оценить сочетанное влияние морфологического и функционального состояния миокарда ЛЖ на характер послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС путем применения мультифакторного дискриминантного анализа с расчетом индекса прогноза.

4. Определить возможности МРТ сердца с контрастным усилением в определении локализации аритмогенного очага в миокарде левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна

1. С помощью МРТ с контрастным усилением выявлены пороговые значения величин конечного систолического и конечного диастолического объёмов левого желудочка, а также процентного содержания жизнеспособного миокарда от массы левого желудочка, обладающие прогностической ценностью в определении характера послеоперационной динамики у пациентов с ишемической кардиомиопатией в ближайший год после операции.

2. С помощью МРТ с контрастным усилением выявлены пороговые значения конечного диастолического объёма, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки левого желудочка, обладающие прогностической ценностью в определении возможной смертности в ближайший год после операции у пациентов с хронической аневризмой левого желудочка первого типа.

3. Определена значимость дифференцированного подхода при оценке морфофункционального состояния левого желудочка по данным МРТ сердца с контрастным усилением в зависимости от формы осложненного течения ИБС (ишемическая кардиомиопатия с развитием хронической аневризмы и без ее формирования) с целью более точного прогнозирования характера послеоперационной динамики, а также возможной смертности в ближайший год после кардиохирургического вмешательства.

4. Посредством мультифакторного дискриминантного анализа на основе результатов МРТ с контрастированием произведена оценка комплексного влияния функционального и морфологического состояния миокарда ЛЖ на характер течения ИБС после хирургического вмешательства, а также расчетным путем выведены рабочие формулы для определения индекса прогноза послеоперационной динамики у пациентов с ишемической кардиомиопатией и хронической аневризмой левого желудочка.

5. На основании данных МРТ сердца с контрастным усилением определен показатель прогнозирования локализации эктопического очага в миокарде левого желудочка (индекс трансмуральности), являющийся предиктором формирования жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма у больных с инфарктом миокарда.

Практическая значимость Результаты проведенных исследований позволяют дополнить 1.

возможности МРТ с контрастированием в прогнозировании динамики осложненных форм ИБС кардиомиопатии с хронической (ишемической аневризмой и без её формирования) после реваскуляризирующих и реконструктивных кардиохирургических вмешательств на левом желудочке сердца. Разработаны критерии оценки морфофункционального состояния левого желудочка, позволяющие на дооперационном этапе обследования оценить резервные возможности миокарда к восстановлению сократимости.

2. По данным МРТ с контрастированием для больных ишемической кардиомиопатией определены критические значения показателей конечного диастолического, конечного систолического объёмов и процентного содержания жизнеспособного миокарда левого желудочка, являющиеся ориентировочными для прогнозирования послеоперационной динамики. Для пациентов с хронической аневризмой первого типа критериями послеоперационного прогноза явились пороговые значения величин конечного диастолического объёма левого желудочка, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки левого желудочка.

3. По результатам мультифакторного дискриминантного анализа выведены расчетные формулы для определения индекса прогноза послеоперационной динамики который позволяет проследить сочетанное влияние Z, морфологического и функционального состояния ЛЖ на течение осложненных форм ИБС, в частности ишемической кардиомиопатии с хронической аневризмой левого желудочка и без её формирования. Зная значение Z, можно корректировать тактику ведения пациентов с ИБС, то есть осуществлять оправданный и оптимальный выбор того или иного способа лечения (оперативного или исключительно медикаментозного) в зависимости от послеоперационного прогноза. Это создает условия для уменьшения числа осложнений, снижения уровня летальности, сокращения продолжительности пребывания пациента в стационаре, а также снижения материальных расходов лечебного учреждения.

Усовершенствованы возможности МРТ с контрастированием в 4.

диагностике локализации эктопических очагов в миокарде левого желудочка при ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом. На основе расчета индекса трансмуральности можно предположить наиболее вероятную локализацию участка миокарда с высоким аритмогенным потенциалом. Данная информация может обладать значительной ценностью для предстоящего электрофизиологического исследования миокарда ЛЖ и последующей радиочастотной аблации эктопического очага, являющегося зачастую причиной возникновения жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установленные по данным МРТ сердца пороговые значения конечного систолического, конечного диастолического объёмов и процентного содержания жизнеспособного миокарда левого желудочка дают возможность прогнозировать на дооперационном этапе обследования динамику ИБС у пациентов с ишемической кардиомиопатией в ближайший год после кардиохирургического вмешательства.

2. Установленные по данным МРТ сердца пороговые значения конечного диастолического объема, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки левого желудочка позволяют прогнозировать на дооперационном этапе обследования возможную смертность у пациентов со сформировавшейся хронической аневризмой левого желудочка в ближайший год после кардиохирургического вмешательства.

3. Мультифакторный дискриминантный анализ данных, полученных при МРТ с контрастированием, позволяет проследить объединенное влияние на послеоперационный прогноз морфологического и функционального состояния миокарда у пациентов с осложненными формами ИБС.

4. Показатель индекса трансмуральности, выявленный с помощью МРТ с контрастным усилением, позволяет определить локализацию участков миокарда с высоким аритмогенным потенциалом и предоставляет дополнительные возможности для выбора тактики их устранения.

Реализация и внедрение результатов исследования В период с сентября 2011 по август 2014 гг. на магнитно-резонансном томографе Toshiba Vantage Titan с индукцией магнитного поля 1,5 Т в кабинете МРТ отделения рентгеновских и томографических методов диагностики были проведены исследования сердца с контрастированием у пациентов, находящихся на госпитализации в отделениях сердечно-сосудистой хирургии, сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии НИИ кардиологии г. Томска. В протоколах описаний магнитно-резонансных томограмм сердца обследованных пациентов отображались такие сведения о морфологическом и функциональном состоянии миокарда, как его толщина; протяженность и толщина постинфарктных рубцовых изменений; процентное содержание постинфарктного рубца; процентное содержание и масса жизнеспособного миокарда; величины объёмных показателей, являющиеся согласно результатам настоящей диссертационной работы важнейшими показателями прогнозирования послеоперационной динамики и выявления локализации аритмогенных очагов в миокарде левого желудочка.

Личный вклад соискателя Диссертант лично провел аналитический обзор литературы по теме настоящей научной работы. На МР-томографе с индукцией магнитного поля 1,5 Т непосредственно соискателем осуществлено обследование пациентов с осложненными формами ИБС и интерпретированы полученные изображения.

Проанализированы, систематизированы и статистически обработаны результаты проведенных исследований. Сделаны выводы о современных возможностях и прогностической роли метода МРТ с контрастированием в диагностике ишемического повреждения, функционального состояния и жизнеспособности миокарда при таких осложнениях ИБС, как ИКМП и ХАЛЖ.

Апробация диссертации Материалы диссертации докладывались на следующих мероприятиях: VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012»; конкурсе молодых ученых, г. Москва, 2012 г.; конкурсе молодых ученых НИИ кардиологии, г. Томск, 2012 г.; Всероссийской конференции молодых ученых вопросы клинической и «Актуальные экспериментальной кардиологии», НИИ кардиологии, г. Томск, 2013 г.; V съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука российской практике», г. Барнаул, г.; школе-семинаре вопросы 2013 «Актуальные радионуклидных и томографических методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний», ФГБУ комплексных проблем сердечно-сосудистых «НИИ заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово, 2014 г.; конгрессе Российской ассоциации радиологов, г. Москва, 2014 г.

Публикации Основные теоретические и практические результаты диссертации изложены в 10 печатных работах, в том числе 4 статьях, опубликованных в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных действующим перечнем ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; изложена на 136 страницах машинописного текста, включает 19 рисунков, 13 таблиц и список литературы из 118 источников, среди которых 35 отечественных и 83 иностранных.

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТЯХ МРТ

И ДРУГИХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ

ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ

И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА ПРИ ИБС

И ЕЁ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ

1.1 Патофизиологические изменения миокарда при ишемической кардиомиопатии и хронической аневризме левого желудочка, роль МРТ с контрастным усилением в диагностике осложненных форм ИБС Сегодня ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться одной из актуальнейших медико-социальных проблем, превалируя в структуре статистических показателей заболеваемости, смертности и инвалидности [11, 16, 22, 32, 34]. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время ежегодно происходит около 17 млн инфарктов миокарда.

Почти у 50% пациентов с инфарктом миокарда до него не было никаких симптомов, и 60% летальных исходов случается на догоспитальном этапе [8].

Большинство инфарктов с летальным исходом происходит в общей популяции с низким риском этого заболевания. Соотношение летальных исходов в общей популяции и среди пациентов составляет примерно 10:1 [8].

Ишемическая кардиомиопатия в сочетании с хронической аневризмой левого желудочка и без её формирования представляют собой своего рода финальные формы нарушения морфологии и функции миокарда при ИБС вследствие развития выраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий [12, 13, 16, 20, 21].

ИКМП характеризуется комплексом диффузных морфофункциональных нарушений сердечной мышцы, развивающихся в результате её хронической и эпизодов острой ишемии, основными проявлениями которых являются дилатация камер сердца и симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности (ХСН) [12, 15, 16, 21, 32, 109]. Наиболее часто при ИКМП имеет место интерметтирующая тромботическая окклюзия коронарных артерий в сочетании с функционирующими коллатералями, что приводит к преобладанию нетрансмурального типа ишемического повреждения миокарда (субэндокардиальные инфаркты) [20].

Как правило, при такого рода изменениях прослеживается неоднородность участков инфарцирования сердечной мышцы по типу слияния очагов некроза различной давности. Также могут иметь место и микроскопические очажки некроза, которые образуются за счет формирования тромбоцитарных эмболов в дистальных ветвях коронарных артерий [20].

Формирование ХАЛЖ с охватом 1, 2, 7, 8, 13, 14, 17-го сегментов ЛЖ (согласно рекомендациям AHA) является одним из часто встречающихся осложнений обширного острого трансмурального инфаркта миокарда в бассейне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА). В результате образуется локальное ограниченное выбухание истонченного и не сокращающегося участка стенки ЛЖ, состоящего из рубцовой ткани [15, 16]. Такого рода осложнения ИБС возникают при внезапном полном закрытии просвета кровоснабжающего сосуда тромбом. В сочетании с отсутствием коллатерального кровоснабжения возникает трансмуральный ИМ [20]. Сформировавшаяся постинфарктная рубцовая ткань в данном случае характеризуется однородностью и хорошо визуализируется при отсроченном контрастировании по данным МРТ сердца [14, 15].

В любом случае, как при ИКМП, так и при осложнении ИМ в виде формирования ХАЛЖ, наблюдается нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ [15, 20, 81]. Снижение систолической функции миокарда происходит в связи с тем, что участок постинфарктного рубца не способен к сократительной активности [15, 20, 95]. Наряду с этим в непораженных областях сердечной мышцы, окружающих область необратимого ишемического повреждения, отмечается гиперкинезия [72, 76]. Это происходит по причине активации симпатической нервной системы и срабатывания механизма Франка – Старлинга [20, 82]. Суть данного явления заключается в том, что миокард, окружающий зону инфаркта, претерпевает выраженное диастолическое растяжение волокон. Какое-то время за счет этого рефлекторно происходит повышение сократимости неповрежденного миокарда [20, 82]. Неизбежно наступает период, когда дальнейшее растяжение сердечной мышцы не приводит к росту сердечного выброса. Компенсаторно развивающаяся гиперкинезия жизнеспособных участков может продолжаться максимально в течение 10–14 дней. Причинами снижения сократимости может стать недостаточный коллатеральный кровоток либо предшествующая ИМ окклюзия коронарной артерии, снабжающей неинфарцированные зоны миокарда ЛЖ [20].

Аневризма ЛЖ характеризуется парадоксальной пульсацией. Во время систолы происходит перемещение части крови из ЛЖ в аневризматически трансформированную, несокращающуюся полость. Это явление также влечет за собой нарушение гемодинамики [15, 61].

В 70-х годах XX столетия Rackley et al. [20] провели исследование, на основании результатов которого была выявлена четкая зависимость степени нарушения сократительной функции миокарда от массы постинфарктного рубца.

Фракция выброса (ФВ) начинает снижаться, если нарушается сократимость более 10% массы миокарда (ММ). При некрозе и, следовательно, нарушении сократимости более 15% ММ возрастает конечно-систолическое давление и конечный диастолический объём (КДО) ЛЖ. При некрозе более 25% ММ ЛЖ развивается желудочковая недостаточность. При необратимом ишемическом повреждении более 40% ММ ЛЖ развивается кардиогенный шок [20].

При ИМ также прослеживается нарушение диастолической функции [64].

В кардиомиоцитах наблюдается дефицит энергетического субстрата, в связи с чем замедляется переход ионов кальция из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум. Эти патофизиологические процессы приводят к снижению эластичности и растяжимости сердечной мышцы. При этом, отмечается неполноценность диастолы и возрастает КДО ЛЖ. Нарушение диастолической функции может наблюдаться уже при ишемическом поражении менее 10% ММ ЛЖ [20].

ИКМП с формированием ХАЛЖ и без неё являются осложненными формами ИБС [15, 20, 35], которые развиваются на основе процесса ремоделирования ЛЖ [49, 68], сопровождающегося растяжением его стенки в области некроза, а также в жизнеспособной большей степени) (в периинфарктной зоне, что максимально выражено при трансмуральном инфаркте миокарда. В процессе истончения тонус миокарда в области некроза и в периинфарктной зоне снижается. Происходит компенсаторное расширение полости ЛЖ, что в свою очередь, как уже было отмечено выше, поддерживает нормальный ударный объём сердца. Жизнеспособная периинфарктная зона, как правило, характеризуется состоянием гибернации или оглушенности, что обусловливает выключение таких участков миокарда из активного сократительного процесса (гипо-, акинез). Постинфарктное ремоделирование также характеризуется повышением активности системы ренин-ангиотензин-IIальдостерон и симпатоадреналовой системы. Наряду с этим отмечается гиперпродукция эндотелина. Нейрогормональная стимуляция влечет за собой повышение активности факторов роста с внутриклеточным синтезом протоонкогенов и факторов ядерной транскрипции. Происходит гипертрофия кардиомиоцитов. Таким образом, постинфарктное ремоделирование ЛЖ в конечном итоге характеризуется изменением геометрии и структуры миокарда как в проекции непосредственно инфарктной зоны, так и в неповрежденных областях [20, 49, 66].

Процесс раннего постинфарктного ремоделирования запускается уже в первые часы – дни после острой коронарной окклюзии и может продолжаться в течение всех этапов развития ИМ вплоть до хронического периода. В первые 2–3 суток после ИМ происходит неравномерное истончение и растяжение сердечной мышцы в области необратимого ишемического повреждения [20, 66, 76].

Причинами этого являются такие патофизиологические процессы, как воспаление, отек, резорбция некротизированного миокарда и его замещение на соединительную ткань. В результате провоцируется дилатация миокарда, экспансия, истончение зоны некроза за счет скольжения миокардиальных волокон друг относительно друга из-за ослабления связей между кардиомиоцитами в зоне инфаркта. Процесс дилатации полости ЛЖ в сочетании с гипертрофией неповрежденного миокарда продолжается на протяжении подострой фазы ИМ и в отдаленный постинфарктный период [20, 66, 76].

Понятия ишемического повреждения, жизнеспособности и функционального состояния миокарда у пациентов с ИБС тесно взаимосвязаны между собой. Чем более распространенными являются рубцовые изменения сердечной мышцы после перенесенного инфаркта, тем меньшей будет доля неповрежденного, жизнеспособного миокарда, а следовательно, тем более выраженным и интенсивно прогрессирующим будет снижение сократительной функции ЛЖ сердца и менее благоприятным послеоперационный прогноз.

Известно, что в основе развития ИМ, являющегося следствием атеросклеротического поражения стенки коронарной артерии, лежит так называемая патофизиологическая триада: разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки, тромбоз и вазоконстрикция [20]. Гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение стенки сосуда в сочетании с тромбозом в условиях недостаточно развитых коллатералей неминуемо способствует ишемии кровоснабжаемого участка миокарда, что влечет за собой при отсутствии адекватного и своевременного лечения (тромболизис, стентирование) некроз сердечной мышцы различной степени с развитием ИМ от субэндокардиального до тотального трансмурального (на всю толщу стенки) [20].

Большое значение для диагностики ИБС и её осложнений, наряду с клиническими и лабораторными данными, в современной врачебной практике имеют методы диагностической визуализации, такие как рентгеновская КГ, эхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ, КТ и проводимая на её основе коронарография, а также МРТ с контрастным усилением [11, 12, 15, 16, 18, 19, 22, 32].

МРТ представляет собой томографический метод визуализации внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса [16]. Основа – измерение электромагнитного отклика ядер атомов водорода на действие градиентных импульсов в условиях постоянного магнитного поля [1]. Магнитно-резонансное исследование не сопровождается лучевой нагрузкой на пациента. Это позволяет неоднократно проводить данную диагностическую процедуру, в частности с целью отслеживания послеоперационной динамики у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, а также для определения эффективности медикаментозного лечения [16]. Кроме того, при МРТ есть возможность получать изображение сердца и других органов в различных плоскостях. Наличие в устройстве современных высокопольных МР-установок функции ЭКГ-синхронизации обеспечивает снижение вероятности появления артефактов от движения сердца и способствует получению качественного изображения его камер, выявлению нарушений функции этого органа, а также патологических изменений непосредственно в сердечной мышце [15, 16, 46, 78, 94]. По этой причине метод МРТ в диагностике ИБС начинает заслуженно приобретать все большую популярность.

Метод МРТ с контрастным усилением позволяет получить полную картину состояния миокарда при ИБС, в частности информацию о распространенности постинфарктных рубцовых изменений, о наличии оставшегося жизнеспособного миокарда, а также о функциональном состоянии камер сердца [15, 16, 46, 78, 94].

Сохранение достаточного количества жизнеспособного миокарда является залогом улучшения его функционального состояния после успешной реваскуляризации и, соответственно, благоприятного послеоперационного прогноза [15, 29].

1.2 Жизнеспособный миокард: понятия оглушенности, гибернации и ишемического прекондиционирования Ишемизированный, но жизнеспособный миокард характеризуется сниженной сократительной активностью в покое, которая улучшается после реваскуляризации [20]. Выявление жизнеспособного миокарда важно, так как снижение его сократимости может быть причиной осложнений и даже смерти.

Хроническая ишемия постепенно приводит к необратимому нарушению функционирования кардиомиоцитов и их замещению фиброзной тканью [15, 16].

Таким образом, количество сократительных элементов уменьшается, что влечет за собой сохранение нарушения функции даже после восстановления адекватного кровотока. Поэтому своевременное выявление локальных участков миокарда с обратимым нарушением сократимости может значительно улучшить прогноз у пациентов с ИБС [46, 78].

В 1996 г.

Opie предложил термин «новые ишемические синдромы», под которым понимались различные состояния жизнеспособного миокарда при ИБС:

оглушение, гибернация и ишемическое прекондиционирование [20].

Оглушенность миокарда характеризуется преходящим, но относительно длительным снижением сократимости на фоне нарушения кровотока, которое носит транзиторный характер [15, 20]. Такое поражение миокарда не сопровождается гибелью кардиомиоцитов, однако приводит к дисфункции сердечной мышцы. Это острое состояние, которое может быть обусловлено множеством причин. В данном случае для нормализации функции необходимы часы, дни даже в случае полного восстановления коронарного кровотока [15, 20].

Формирование оглушенного миокарда может происходить в условиях нестабильной стенокардии (на фоне повторных эпизодов ишемии, но без необратимого повреждения ткани) либо после тромболизиса или успешного восстановления кровотока в случае острого ИМ [15, 20]. Восстановление сократительной функции при отсутствии обширного ИМ может происходить в течение нескольких последующих дней.

Гибернирующий, или спящий, миокард представляет собой длительную локальную дисфункцию сердечной мышцы вследствие хронической ишемии или частых повторных её эпизодов [15, 20]. Хроническое нарушение кровоснабжения миокарда наиболее часто развивается на фоне выраженного стеноза коронарной артерии, проявляющегося снижением кровотока во время физической нагрузки, что, тем не менее, является достаточным для поддержания жизнеспособности миокарда [20]. На поздних этапах такие изменения наблюдаются и в покое.

Иными словами, при гибернации метаболические потребности миокарда адаптируются к имеющемуся кровотоку. Происходит «согласование»

сократимости миокарда с кровотоком. Данное состояние может полностью (или частично) ликвидироваться после улучшения кровоснабжения или снижения потребности миокарда в кислороде. Гибернация миокарда может развиваться при стабильной и нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, хронической недостаточности кровообращения, у больных после перенесенного ИМ (внутри и вокруг постинфарктного рубца) [16].

Ишемическое прекондиционирование представляет собой адаптационный процесс, который происходит после серии нескольких коротких промежутков ишемии – реперфузии. При этом развивается резистентность сердечной мышцы к действию ишемии более длительного характера [15, 20].

–  –  –

Существует несколько способов дифференциальной диагностики жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС:

• путем выявления функциональных нарушений миокарда, вызываемых ишемией;

• посредством оценки морфологических изменений миокарда, возникающих при его инфаркте.

–  –  –

ЭхоКГ в диагностике функциональных изменений миокарда при ИБС Большую роль в диагностике изменений сократительной функции миокарда при ИБС играют результаты эхокардиографического исследования [5, 6, 15, 16, 20, 32]. Этот метод относительно недорогой и простой в технике проведения по сравнению с другими способами визуализации сердца. Увеличение значений КДО и конечного систолического объёма (КСО), снижение ФВ ЛЖ, локальные нарушения сократимости сердца при ИБС достаточно хорошо определяются с помощью эхоКГ В том случае если ишемии подвергся лишь [16].

субэндокардиально располагающийся слой сердечной мышцы и сохраняется достаточное количество жизнеспособного миокарда, может наблюдаться гипокинез различной степени выраженности – от умеренного до выраженного.

При трансмуральном поражении с отсутствием прослойки жизнеспособного миокарда в субэпикардиальных отделах наиболее часто развивается акинез.

В случае сформировавшегося обширного трансмурального рубца при сокращении в фазу систолы можно наблюдать также и парадоксальное выбухание сегмента кнаружи, что характеризуется как дискинез [15, 16].

Однако для достоверной оценки резервных возможностей миокарда или диагностики его жизнеспособности более эффективным, особенно при хронических формах ИБС, является применение специальных стресс-тестов, основывающихся на динамической физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил) либо использовании специальных фармакологических препаратов (добутамин) [5, 6]. Несмотря на то что ВЭМ и тредмил-тест способны естественным образом воссоздать условия физической нагрузки, данные методы все же не всегда применимы в отношении пациентов с тяжелыми формами ИБС и выраженной сердечной недостаточностью (СН) [15, 16]. В некоторых случаях выполнение подобных тестов затруднительно у пациентов с наличием заболеваний опорно-двигательного аппарата. Поэтому применение стресс-тестов, в основе которых фармакологическая нагрузка, зачастую является методом выбора в диагностике жизнеспособности миокарда.

Стресс-эхоКГ с фармакологической нагрузкой добутамином уже долгое время применяется для диагностики жизнеспособного миокарда. Это достаточно надежный способ выявления возможного улучшения сократимости после операции реваскуляризации [15, 16, 32]. Добутамин представляет собой кардиотоническое средство, стимулятор сердечной деятельности. По химической структуре относится к катехоламинам и является стимулятором 1адренорецепторов миокарда, оказывая сильное инотропное действие на сердечную мышцу [16]. Жизнеспособность миокарда выявляют, используя низкие дозы добутамина – начиная с 2,5 мкг/кг/мин. Повышение дозировки препарата производят каждые 3 мин. Наивысшая доза при фармакологической нагрузке составляет до 20 мкг/кг/мин, если на более низких ступенях пробы не возникают какие-либо жалобы или не будут достигнуты целевые значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) [15, 16]. Улучшение сократимости миокарда в ответ на введение добутамина носит название резерва сократимости. На более высоких ступенях фармакологической нагрузки, как правило, потребность миокарда в кислороде повышается, наступает ишемия и ухудшение сократимости.

Таким образом, для жизнеспособного миокарда характерна двухступенчатая реакция: на малых дозах сократимость улучшается, а на высоких – возвращается к исходной или становится еще хуже. Двухступенчатая реакция – наиболее надежный признак того, что после реваскуляризации сократимость миокарда улучшится. Миокард, сократимость которого снижена в покое и не улучшается на фоне инфузии добутамина, представляет собой рубцовую ткань. Одноступенчатая реакция – улучшение сократимости на фоне инфузии добутамина без ее ухудшения на фоне высоких доз добутамина – характерна для оглушенного миокарда, не страдающего от ишемии, например в результате реперфузии после инфаркта миокарда. Одноступенчатая реакция, тем не менее, не позволяет с полной уверенностью судить о том, восстановится ли сократимость после реваскуляризации [15, 16, 32].

Имеются некоторые недостатки метода эхоКГ, ограничивающие его применение. Прежде всего следует отметить, что результат каждого исследования зависит от уровня квалификации оператора. Непосредственно для визуализации недоступными могут оставаться небольшие субэндокардиально локализованные инфаркты, которые практически не вызывают локальных нарушений сократимости миокарда и не влияют на его глобальную функцию. Кроме того, оценка сократимости базальных сегментов ЛЖ при эхоКГ также затруднительна [15, 16, 32].

Роль МРТ в диагностике функциональных изменений миокарда при ИБС Оценка с помощью МРТ функции миокарда и возможности её восстановления у жизнеспособных участков приобретает все большую известность и распространенность. Благодаря используемой в этом случае импульсной последовательности steady-state free precession (SSFP) получаются изображения, на которых текущая кровь дает сигнал высокой интенсивности [15, 16, 32, 46, 78, 94, 110]. Данная категория изображений характеризуется высокой контрастностью между кровью и миокардом, что позволяет хорошо проследить эпикардиальные и эндокардиальные контуры камер сердца, а также визуально оценить такие мелкие структуры, как створки клапанов, папиллярные мышцы.

Кроме того, в режиме кинопетли (cine loops), формируемой на основе SSFPпоследовательности, проводится оценка функциональных показателей глобальной сократимости, а также имеется возможность количественно и качественно описать регионарную сократимость левого и правого желудочков [43, 94]. Такая задача может быть решена благодаря наличию современного программного обеспечения по обработке серий МР-изображений. В результате врач получает информацию о величине КСО, КДО, ФВ и массы миокарда ЛЖ, что имеет большое клиническое значение в плане прогноза течения и исхода различных заболеваний сердца, в частности ИБС, осложненной ИМ [83]. Измерения проводятся на срезах по короткой оси ЛЖ с применением метода Симпсона (метода «дисков»), на основании которого максимально точно учитываются анатомические особенности камер сердца в различные фазы цикла сокращения.

Сегодня МРТ за счет её хорошего пространственного и временного разрешения заслуженно считается «золотым стандартом» в плане оценки глобальной сократительной функции ЛЖ, а также в отношении выявления локальных нарушений сократимости сердечной мышцы [36, 91, 94, 104].

При анализе функциональных динамических киноизображений, полученных методом МРТ с помощью импульсной последовательности SSFP, есть возможность оценить величину, выраженность систолического утолщения каждого из 17 сегментов ЛЖ (по рекомендации AHA) [74] и на основании полученной информации охарактеризовать кинетику каждого из них аналогично методике эхоКГ [5, 6].

Однако достаточно часто после перенесенного инфаркта наличие участков акинеза или выраженного гипокинеза не всегда объясняется абсолютным некрозом ткани миокарда [15, 16, 94]. Сократимость может восстанавливаться после хирургического вмешательства на коронарных артериях либо при самостоятельной реканализации тромба [29]. Поэтому, как уже было сказано выше (в случае с эхоКГ), для выявления потенциала возможного улучшения сократимости таких сегментов после реваскуляризации за счет наличия в них достаточного количества жизнеспособного миокарда может быть актуальным проведение так называемой стресс-МРТ с добутамином [15, 16].

Подобно стресс-эхоКГ, методика стресс-МРТ также дает возможность выявить ишемию, определить вероятность функционального восстановления и резерва сократимости [20, 32]. В сравнении с подобной методикой при эхоКГ [5, 6] МРТ имеет превосходство в плане лучшего пространственного и временного разрешения [2, 15, 16, 30, 32, 34]. Суть методики также заключается в ступенчатой внутривенной инъекции добутамина, который вводится через каждые три минуты (5, 10, 20, 30, 40 мкг/мин/кг) до тех пор, пока не будет зафиксировано нарушение подвижности миокарда либо ЧСС не примет значение 85% от максимальной возрастной [15, 16].

1.3.2 Оценка жизнеспособности миокарда на основе выявления его морфологических изменений при ИБС Морфологический анализ миокарда для выявления его жизнеспособности осуществляется по следующим направлениям [34, 48]:

а) измерение толщины миокарда ЛЖ в фазу диастолы;

б) оценка перфузионных изменений в миокарде;

в) определение участков задержки вымывания контрастного препарата с помощью МРТ в фазу отсроченного контрастирования.

Произвести оценку морфологии сердца при ИБС (толщины миокарда, выраженности его гипертрофии), а также выявить дилатацию камер сердца до процедуры внутривенного контрастирования с помощью МРТ возможно путем применения специальной импульсной последовательности Turbo Spin Echo (TSE) [15, 16, 46, 78, 94, 110]. Другое название – последовательность «с темной кровью», так как текущая кровь на получающихся T1- и Т2-взвешенных изображениях (Т1 ВИ, Т2 ВИ) дает сигнал низкой интенсивности [15, 94]. Т2 ВИ хорошо подходят для выявления признаков отека в миокарде, так как жидкость и ткани с повышенным содержанием протонов водорода в данном случае дают гиперинтенсивный сигнал. Это представляет дополнительную информацию в отношении наличия острого инфаркта или острого воспаления в сердечной мышце, при развитии которых формирование отека – типичный признак [15, 16, 94, 110]. Задача значительно облегчается при использовании TSEпоследовательности с получением Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани [46, 78, 94, 110]. Т1 ВИ характеризуются сниженной интенсивностью сигнала от жидкости и повышенной – от жира. Они часто используются для визуализации участков задержки вымывания контрастного препарата, в частности при диагностике постинфарктных рубцовых изменений и воспалительного процесса в миокарде [15, 16, 32, 46, 78, 94, 110].

Толщина миокарда как критерий жизнеспособности Еще в середине 80-х годов прошлого столетия предпринимались попытки охарактеризовать по данным МРТ морфологию сердечной мышцы у пациентов с ИБС, перенесших ИМ. Было установлено, что если после инфаркта толщина миокарда ЛЖ, измеренная в диастолу, составляет более 5,5 мм, то можно предполагать реальную возможность восстановления сократительной функции данной области после удачно проведенной реваскуляризации [90].

Справедливость этого критерия была подтверждена при исследованиях у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, путем сопоставления значений толщины ЛЖ по данным МРТ со сведениями о жизнеспособности, полученными с помощью ПЭТ и ОФЭКТ [33, 103]. Оказалось, что в пораженных сегментах ЛЖ, классифицированных как жизнеспособные на основании ПЭТ и ОФЭКТ, МРТ демонстрировала сохранность толщины миокарда более 5,5 мм. Впоследствии Baer et al. [33, 102] при прямом сравнении данных МРТ в покое и ПЭТ с 18фтордезоксиглюкозой (18-ФДГ) установили, что при конечно-диастолической толщине миокарда левого желудочка не более 5,5 мм признаки жизнеспособности на его томографических срезах при радионуклидном исследовании отсутствовали.

Оценка перфузионных изменений в миокарде при диагностике жизнеспособности: роль ОФЭКТ, ПЭТ и МРТ с контрастированием Долгое время лидирующие позиции в оценке перфузии миокарда занимали такие лучевые методы исследования сердца, как ОФЭКТ и ПЭТ [10, 16, 19, 22].

ОФЭКТ позволяет определить наличие зон нарушения перфузии миокарда, в частности с использованием нагрузочных проб, и одновременно с этим выявить нарушение сократимости в изучаемом участке сердечной мышцы, что очень удобно при диагностическом поиске ИБС [16, 19, 22, 33]. Однако по сравнению с МРТ данный метод визуализации обладает меньшим пространственным разрешением [33]. Кроме того, само исследование миокарда при ОФЭКТ отличается большей продолжительностью (от момента непосредственного введения радиофармпрепарата (РФП) до получения изображений проходит в среднем 90–120 мин) [33]. Также для ОФЭКТ характерна высокая частота ложноположительных результатов. Известно, что визуализируемые дефекты перфузии миокарда не всегда являются следствием атеросклероза коронарных артерий. Они могут формироваться при таких заболеваниях, как саркоидоз, сахарный диабет, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Кроме того, по сравнению с МРТ с контрастированием ОФЭКТ обладает низкой чувствительностью к субэндокардиальным инфарктам миокарда, что несколько ограничивает клиническое применение данного метода [33].

ПЭТ, так же как и ОФЭКТ и МРТ, дает возможность оценить перфузию миокарда [16, 18, 19, 22, 33]. Наряду с этим благодаря данному методу диагностики имеется уникальная возможность с помощью специальных радиофармпрепаратов более детально уровне обмена веществ) (на охарактеризовать состояние миокарда при ИБС как с точки зрения утилизации глюкозы, так и в отношении уровня окислительного метаболизма жирных кислот.

На основании полученных данных складывается впечатление о жизнеспособности изучаемого участка сердечной мышцы. Однако по показателю степени пространственного разрешения ПЭТ все-таки уступает МРТ, хотя и превосходит ОФЭКТ в этом отношении. Кроме того, ПЭТ относится к ряду наиболее дорогостоящих методов визуализации и не так распространена, как МРТ [33].

За последнее десятилетие роль МРТ в оценке перфузии миокарда существенно возросла [15, 16, 32, 78]. Это связано с высокими темпами технического совершенствования МР-томографов, внедрением в практику сверхбыстрых импульсных последовательностей градиентного эха (TGE), позволяющих получить более качественное изображение камер сердца, непосредственно миокарда и его повреждений субэндокардиальной локализации, что вывело МРТ в статус референсного метода в визуализации не только нарушений сократимости, но и микроциркуляции в сердечной мышце у пациентов с ИБС [15]. Сведения о наличии или отсутствии нарушения перфузии миокарда имеют большое значение, так как не всегда степень сужения просвета сосуда, выявляемая при коронарной ангиографии, реально может охарактеризовать гемодинамическую значимость стеноза [20, 46]. В некоторых случаях развитая сеть коллатералей создает условия для предотвращения ишемического повреждения сердечной мышцы даже при выраженном атеросклеротическом поражении коронарной артерии. С помощью МРТ перфузия оценивается путем отслеживания прохождения внутривенно введенного болюса контрастного вещества в режиме реального времени с использованием быстрых импульсных последовательностей градиентного эха [46, 78].

Оптимальная дозировка гадолиний-содержащего контрастного препарата в данном случае 0,05–0,10 ммоль/кг [15, 16]. При этом визуально, а затем и количественно можно оценить скорость нарастания интенсивности сигнала в ткани сердца. Продвижение контрастного вещества в миокарде осуществляется в несколько фаз: артериальную (фаза притока), равновесия (фаза относительного постоянства интенсивности МР-сигнала), оттока парамагнетика [15].

При наличии в сердечной мышце участка фиброза или зоны постинфарктного рубца на фоне нормально кровоснабжаемого миокарда, характеризующегося МР-сигналом высокой интенсивности в первые мин, будут визуализироваться 2–3 гипоинтенсивные области, так называемые дефекты перфузии [15, 16, 78]. Они формируются в связи с тем, что используемое в исследовании парамагнитное контрастное вещество поступает в область ишемического повреждения и рубца значительно медленнее в сравнении с неповрежденными участками миокарда изза меньшего содержания кровеносных сосудов на единицу площади в фиброзной (рубцовой) ткани [16, 46, 78]. На визуальной оценке гипоинтенсивных участков в миокарде в артериальную фазу и основывается качественный анализ исследования, который характеризуется быстротой, но очень зависит от уровня квалификации врача. Однако в повседневной практике он используется наиболее часто по сравнению с полуколичественным методом, под которым понимается анализ кривых сигнал-время [16].

Кроме того, при первом прохождении внутривенно введенного контрастного препарата иногда выявляются дефекты перфузии, которые могут сохраняться более 2 мин [15, 32]. Речь идет о зонах микроваскулярной обструкции (no-reflow), которые могут развиваться в связи с тромбозом или сдавлением сосудов микроциркуляторного русла благодаря развившемуся отеку при остром инфаркте [15, 16, 32, 46]. Наличие зон no-reflow является предиктором постинфарктного ремоделирования (дилатации) ЛЖ [16].

При ИБС довольно часто бывают ситуации, когда дефекты перфузии формируются только в условиях фармакологической пробы, которая в клинических условиях имитирует физическую нагрузку [16]. При отсутствии нагрузки подобного рода дефекты могут не появляться, что говорит о сохранности нормального кровоснабжения миокарда в покое. Поэтому если перед врачом стоит задача выявления зон жизнеспособного миокарда, то оценка первого прохождения контрастного вещества с фармакологической нагрузкой также может быть полезной в данном отношении. Для выявления перфузионных резервов в клинических условиях наиболее часто применяют аденозинтрифосфат (АТФ) [114]. Это соединение обладает вазодилатирующим свойством за счет его взаимодействия с аденозиновыми рецепторами гладкомышечных клеток коронарных артерий, что влечет за собой снижение синтеза циклического аденозинмонофосфата. Происходит усиление притока ионов K+ в клетки с последующей гиперполяризацией их мембран и расширением атеросклеротически непораженных участков коронарных артерий. На этом фоне кровоток в бассейне стенозированной артерии снижается, в результате чего создаются условия для формирования дефектов перфузии, визуализируемых на МР-изображениях [16].

Сейчас не существует строго определенного алгоритма проведения МРисследования перфузии миокарда. Часть авторов считает, что оценивать перфузию с нагрузкой нужно именно на первом этапе процедуры, а затем – в покое [16]. Другие специалисты придерживаются мнения, что вообще нет существенной необходимости оценивать микроциркуляцию миокарда в покое и можно полностью от этого отказаться, так как наиболее важную информацию несет именно часть исследования с нагрузкой [41, 58]. Но следует учесть, что наличие диагностической информации, полученной в покое, часто играет важную роль в дифференциальной диагностике артефактов изображения от истинных субэндокардиально расположенных дефектов перфузии, возникающих при использовании Наиболее часто исследование SSFP-последовательности.

проводится в два этапа. Первый основывается на анализе перфузии в покое. Во второй части исследования производится оценка перфузии миокарда в условиях фармакологической пробы [45, 79]. Полученные результаты сравниваются между собой на предмет формирования дефектов перфузии. Если дефекты перфузии при нагрузке все-таки формируются, то проверяется их наличие в фазе покоя с целью дифференциального диагноза между рубцом и жизнеспособным (гибернирующим) миокардом [16, 32].

Метод МРТ с отсроченным контрастированием в диагностике жизнеспособности миокарда при ИБС Наряду с визуализацией дефектов перфузии у больных ИБС МРТ с контрастным усилением позволяет получить представление о наличии зон отека, фиброза и постинфарктных рубцов в миокарде, возникших вследствие ишемии, воспаления и дистрофии. Такого рода изменения видны на изображениях, которые формируются на основе методики отсроченного контрастирования в фазу равновесия после инъекции парамагнетика. Данная методика хорошо подходит для визуальной оценки локализации, распространенности необратимо поврежденного и жизнеспособного миокарда при остром инфаркте и постинфарктном кардиосклерозе, а также для отслеживания динамики формирования рубца [59, 75, 94]. Величина объёма оставшейся ишемически неповрежденной сердечной мышцы является важным критерием в прогностическом отношении при оценке течения ИБС, особенно если речь идет о предстоящей операции реваскуляризации, перед которой необходимо располагать информацией о вероятности улучшения состояния пациента после кардиохирургического вмешательства [16, 32].

Парамагнетики на основе хелатных комплексов гадолиния, применяемые при отсроченном контрастировании, распределяются в неповрежденной ткани внеклеточно [23, 50, 94]. Они не проникают через неповреждённую мембрану кардиомиоцитов и других клеток. При проведении МРТ с контрастированием в здоровой, нормально функционирующей сердечной мышце большая часть препарата находится в сосудах микроциркуляции с небольшим выходом в интерстициальное пространство [15, 114]. Зоны инфаркта, фиброза, воспаления характеризуются выраженным интерстициальным пространством и в связи с этим медленным поступлением и медленным выведением контраста в этих участках, что создает условия для задержки вымывания парамагнетика [80, 85, 94, 116, 117].

Кроме того, рубцовая ткань кровоснабжается намного хуже, чем жизнеспособный миокард. Парамагнетики способны резко сокращать время Т1-релаксации, что впоследствии обеспечивает на изображениях МР-сигнал более высокой интенсивности в зоне их накопления по сравнению со здоровым миокардом.

В формировании качественного изображения миокарда в отсроченную фазу контрастирования при проведении МРТ сердца немаловажную роль играет и тип используемой импульсной последовательности. В настоящее время стандартом в этом отношении является последовательность «инверсия-восстановление» [37] (сегментированная 2D-TGE-последовательность), которая обеспечивает быстрый сбор данных и позволяет получить изображение с хорошей контрастностью и пространственным разрешением. Непосредственному получению этих изображений предшествует подбор времени инверсии. Время инвертирующего импульса для ранних отсроченных изображений, полученных через 3–8 мин после контрастирования, составляет 200–250 мс. Для более поздних снимков (через 15–20 мин) время инверсии может быть от 260 до 320 мс и выше [15, 16, 32, 34, 46, 94]. Нужно учитывать, что парамагнетик постепенно выводится из миокарда и зон его повреждения. Поэтому, чтобы поддержать между ними хорошую контрастность и избежать появления артефактов изображения, необходимо периодически увеличивать время инверсии на 20 мс или, по возможности, повторять подборку с выявлением его наилучшего значения для хорошей контрастности с помощью специальной программы. В результате получается картина, на которой МР-сигнал от неповрежденной сердечной мышцы максимально подавляется, и она выглядит темной, в то время как постинфарктный рубец или участок фиброза, активно накопивший контрастный препарат, будет давать сигнал высокой интенсивности [42, 46, 69, 94].

На магнитно-резонансных изображениях сердца с отсроченным контрастированием участки задержки вымывания парамагнетика при постинфарктном кардиосклерозе и остром инфаркте миокарда по своей локализации соответствуют бассейну кровоснабжения одной из трех коронарных артерий и выглядят как субэндокардиально локализующиеся зоны с четкими контурами, дающими однородный гиперинтенсивный сигнал [42, 111].

Как правило, повреждение миокарда на МР-томограммах с контрастированием выглядит неравномерным. Это связано с тем, что субэндокардиальные слои более подвержены механическому давлению крови из полости желудочка, что определяет распространение ишемического повреждения именно от субэндокардиального к субэпикардиальному слою [16, 32]. При выраженном стенозе и слабом развитии коллатералей участок повреждения может распространиться на всю толщу миокарда в эпикардиальном направлении, что характерно для трансмурального инфаркта. Отличительной особенностью острого ишемического повреждения является меньшая четкость контуров очагов контрастирования при МРТ. Кроме того, возможно формирование гипоинтенсивных зон на фоне участков накопления парамагнетика, обусловленных явлением no-reflow (отсутствие кровотока). Преимуществом МРТ с контрастированием в сравнении с другими методами визуализации является возможность фиксировать субэндокардиальные инфаркты толщиной менее 25% стенки ЛЖ [15]. Данная методика также позволяет выявить интрамурально располагающиеся фиброзные дистрофические изменения, которые могут быть характерны для других, не менее опасных заболеваний сердца, таких как миокардит, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии и пр. [13, 15].

Для увеличения точности дифференциальной диагностики жизнеспособного миокарда и постинфарктного рубца целесообразно по возможности сочетать методы МР-исследования сократимости, перфузии и отсроченного контрастирования миокарда. Так, при проведении МРТ сердца в отсроченную фазу контрастирования для наиболее продуктивной оценки ишемического повреждения миокарда ориентировку срезов по короткой и длинным осям ЛЖ необходимо производить так же, как и при получении изображений кино-SSFP [15, 16, 46, 69, 94]. Это позволяет наиболее точно соотнести локализацию зон нарушенной сократимости миокарда с областями, накопившими контрастный препарат, что обеспечивает максимум информации о состоянии каждого сегмента ЛЖ. Данная задача облегчается уже сегодня благодаря появлению особых SSFPпоследовательностей, при которых формируются изображения с возможностью одновременной визуализации и нарушений сократимости, и участков задержки вымывания контрастного препарата у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, что существенно уменьшает общую продолжительность самого МР-исследования сердца [16].

1.4 Роль диагностики жизнеспособного миокарда в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС Большое значение процедуры выявления жизнеспособности миокарда перед проведением операции реваскуляризации у пациентов с осложненными формами ИБС неоднократно подчеркивалось во многих научных трудах [65, 106–108].

Метаанализ группы пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и дисфункцией ЛЖ продемонстрировал по данным неинвазивных методов тестирования сильную связь между жизнеспособностью миокарда и характером течения периода после операции реваскуляризации [88]. Тем не менее, в научном испытании STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart failure), а точнее, в его подразделе о значении процедуры предоперационного тестирования миокарда на жизнеспособность было продемонстрировано, что информация о наличии того или иного количества неповрежденного миокарда в ЛЖ не обладает прогностической ценностью в отношении послеоперационной динамики, какая бы техника лечения не соблюдалась [86]. Наряду с этим комплексный анализ результатов STICH поставил под сомнение достоверность полученных данных и возможность обеспечения убедительного ответа на вопрос о полезности тестирования жизнеспособности миокарда до реваскуляризации [107].

В нескольких обсервационных исследованиях, опубликованных до испытаний STICH, сообщалось об улучшении показателя выживаемости после реваскуляризации при наличии диагностированного жизнеспособного миокарда [100]. Eitzman et al. [54] показали, что пациенты с поздними стадиями атеросклеротического поражения коронарных артерий, низкой ФВ ЛЖ, наличием жизнеспособного миокарда по данным ПЭТ, не подвергшиеся последующей реваскуляризации, были более склонны к повторному ИМ, смерти, остановке сердца либо позднее подвергались реваскуляризации в связи с развитием новых симптомов ИБС. Кроме того, у значительной части пациентов с ИКМП и доказанной жизнеспособностью миокарда отмечалось купирование симптомов сердечной недостаточности и снижение функционального класса СН наряду с увеличением фракции выброса ЛЖ после реваскуляризации [63, 101, 106].

Причем степень улучшения, как было показано, имела хорошую корреляцию с объёмом жизнеспособного миокарда.

В метаанализ Allman et al. [88] было включено 3088 пациентов с ИКМП.

В его рамках проведено 24 исследования на жизнеспособность миокарда с применением методов визуализации ОФЭКТ, ПЭТ, эхоКГ с низкими дозами добутамина, результаты которых продемонстрировали сильную взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда при неинвазивном тестировании и улучшением выживаемости после реваскуляризации.

В альтернативном метаанализе применялась Bourque et al. [105] статистическая обработка уже имеющихся данных предыдущих исследований.

С учетом ограничений была подтверждена значительная взаимосвязь между состоянием жизнеспособности миокарда и тактикой лечения.

Ограничения и пристрастность множества небольших обсервационных исследований и метаанализов обусловили необходимость проведения рандомизированного контролируемого исследования, которое дало бы однозначный ответ на то, какова же роль выявления жизнеспособного миокарда с помощью неинвазивных методов диагностики в эффективности реваскуляризирующих хирургических вмешательств у пациентов с ИБС и низкой ФВ ЛЖ. Самым первым из такого рода исследований стало PPAR-2-исследование (PET and Recovery Following Revascularization Phase 2) [62]. Хотя ПЭТисследование не продемонстрировало значительное увеличение выживаемости, в целом пациенты, которым было рекомендовано прохождение этой диагностической процедуры, имели лучшие результаты, чем больные, получавшие стандартную медицинскую помощь.

Исследование являлось крупнейшим рандомизированным STICH контролируемым испытанием для оценки роли коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и систолической дисфункцией ЛЖ. В общей сложности в его рамках было обследовано 1212 пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ 35%, направленных на лечение с помощью АКШ в сочетании с медикаментозной терапией или посредством только медикаментозной терапии. В отличие от нескольких предыдущих исследовательских наблюдений [55, 89], STICH не показало существенной разницы в общей смертности между группами лечившихся с помощью АКШ в комбинации с медикаментозной терапией или только посредством медикаментозной терапии в течение 56 месяцев наблюдения.

Испытание STICH подчеркивало в своих результатах решающую роль медикаментозной терапии в контролировании сердечной недостаточности.

Раздел о прогностической роли тестирования STICH-исследования миокарда ЛЖ на жизнеспособность перед реваскуляризирующим вмешательством являлся нерандомизированным наблюдательным проспективным исследованием.

Оно имело цель оценить влияние жизнеспособного миокарда у пациентов с ИКМП, перенесших АКШ в сочетании с общей медикаментозной терапией (ОМТ) или только ОМТ, на характер послеоперационной динамики [57]. Для зачисления в исследование применялся метод ОФЭКТ, на основании результатов которого делался вывод о наличии жизнеспособного миокарда. Однако протокол исследования был впоследствии пересмотрен из-за задержек в наборе пациентов.

Оценка жизнеспособности миокарда наряду с методикой ОФЭКТ стала осуществляться и с помощью стресс-эхоКГ с малыми дозами добутамина. Из 1212 пациентов, которые были включены в прошли STICH-испытание, 618 дополнительное тестирование на жизнеспособность миокарда. Однако только у 601 из этих пациентов имелись изображения соответствующего качества для анализа (по данным ОФЭКТ – 471 человек; стресс-эхоКГ – 280 человек; обоих методов – 150 человек). Из них 298 были направлены на комбинированное лечение – АКШ в сочетании с медикаментозной терапией, 303 пациентов лечили исключительно медикаментозно. При этом у 487 пациентов была выявлена значительная доля жизнеспособного миокарда, а у 114 пациентов его содержание оказалось небольшим. Прослеживалась необычная тенденция к улучшению выживаемости у пациентов с малой долей жизнеспособного миокарда ЛЖ, прошедших АКШ. Тем не менее, не было выявлено никакой значимой взаимосвязи между наличием жизнеспособного миокарда ЛЖ, типом назначенного лечения и его исходом [86]. Вопреки выводам предыдущих наблюдательных исследований и метаанализов [86, 88] оценка жизнеспособности миокарда не выявила пациентов с отличительным преимуществом в плане выживаемости после проведенной операции АКШ. Эти результаты привели к дальнейшей полемике, а не к окончательному ответу относительно роли определения жизнеспособности миокарда до осуществления реваскуляризирующих вмешательств.

Несмотря на то что испытание STICH было рандомизированным исследованием, его подраздел о тестировании на жизнеспособность миокарда по сути являлся наблюдательным [57]. В исследовании STICH 81% пациентов (487 человек из 601) имели жизнеспособный миокард, объём которого был намного больше, чем у пациентов в нескольких предыдущих наблюдательных исследованиях, что вызывает сомнение, так как при исследовании STICH не описывалось, какой именно метод визуализации или способ конкретно использовался для формирования группы пациентов с жизнеспособным миокардом [55]. Отмечался дисбаланс в количестве пациентов в обследованных группах (например, было 244 пациента с жизнеспособным миокардом и только 54 пациента с его незначительным количеством, направленных на АКШ в комбинации с медикаментозной терапией). Кроме того, небольшое число пациентов с малым количеством жизнеспособного миокарда в изучаемых группах может уменьшить мощность исследования при выявлении различий, основанных на назначении схемы лечения [107].

Кроме того, для диагностики жизнеспособного миокарда в рамках исследования STICH использовались два различных способа его визуализации.

Один считался более чувствительным, а другой – более специфичным [107].

Разные методики определения жизнеспособности в дальнейшем усложняли интерпретацию результатов исследования. Так, анализ перфузии по ОФЭКТ был основан на 17-сегментной модели ЛЖ. При этом, чтобы предположить благоприятное течение послеоперационного периода, достаточно было выявить 11 и более жизнеспособных сегментов по данным ОФЭКТ. Анализ стресс-эхоКГ основывался на 16-сегментной модели с определением жизнеспособности по наличию сократительного резерва в 5 и более сегментах. Примечательно, что новые диагностические методы, такие как ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой и МРТ сердца с отсроченным контрастным усилением, обладающие более высоким разрешением, не применялись в испытаниях STICH [107]. Использование этих методов, возможно, позволило бы создать условия для более точной идентификации и количественного определения жизнеспособности, давая возможность достовернее предопределять результаты у пациентов, перенесших реваскуляризацию, в сравнении с эффектом медикаментозной терапии. Кроме того, отсутствовала информация о том, какие коронарные артерии были вовлечены в атеросклеротический процесс и какая кровоснабжаемая территория миокарда была ишемически повреждена, что также могло повлиять в целом на послеоперационный прогноз [107].

Многие исследователи утверждали, что методы с более высоким разрешением, такие как ПЭТ и МРТ с отсроченным контрастированием, могут позволить точнее количественно определить жизнеспособность миокарда [107].

Это в свою очередь поможет спрогнозировать различные результаты после реваскуляризации. Последние ретроспективные исследования, опубликованные после STICH-испытания и использовавшие более новые методы визуализации, продемонстрировали потенциальную полезность тестирования миокарда на жизнеспособность перед проведением реваскуляризирующего хирургического вмешательства. Пациенты с ИКМП могут иметь различные пропорции участков ишемии, рубца и гибернации миокарда, взаимодействие которых будет оказывать комплексное воздействие на общую выживаемость Недавнее [107].

ретроспективное наблюдательное ПЭТ-исследование с использованием 18-ФДГ преследовало цель соотнести формирование дефектов перфузии с участками с сохраненными обменными процессами у 648 пациентов с ИКМП, которые наблюдались в среднем в течение 2,8 ± 1,2 лет для оценки эффекта ишемии, рубца и гибернации миокарда на выживаемость после реваскуляризации [67].

У больных с гибернирующим (жизнеспособным) миокардом была выявлена тенденция к повышению показателя выживаемости при ранней реваскуляризирующей терапии.

Gerber et al. [99] проводили наблюдательное исследование в течение 3 лет с участием больных ИКМП. Было обнаружено, что наличие дисфункционирующего жизнеспособного миокарда по данным МРТ сердца с отсроченным контрастированием у больных, лечившихся медикаментозно или путем неполной реваскуляризации, являлось независимым предиктором смертности. Дисфункционирующий миокардиальный сегмент считался жизнеспособным, если толщина включения контрастного препарата была не более 50%. Пациенты рассматривались как имеющие жизнеспособный миокард, если обнаруживалось, по крайней мере, четыре таких жизнеспособных сегмента.

В недавнем крупном ретроспективном наблюдательном исследовании рассматривалась популяция из 450 пациентов с ИБС и тяжелой дисфункцией ЛЖ.

Конечно-систолический индекс (ESVi) и индекс отягощенности рубцом SB (scar burden) миокарда по данным МРТ смогли обеспечить дополнительную прогностическую информацию для пациентов с тяжелой ИКМП независимо от того, получали ли они медикаментозную терапию или перенесли реваскуляризирующее хирургическое вмешательство Смертность в [113].

исследовании составила 41% в течение средней продолжительности наблюдения 5,8 лет, скорость оказания хирургической реваскуляризации была относительно высокой. Это исследование показало растущие преимущества АКШ у пациентов с высокими показателями SB и ESVi в предположении ограниченной эффективности медикаментозной терапии у пациентов с высоким SB и дилатацией желудочков сердца Хотя это исследование не [113].

продемонстрировало корреляцию повышения индекса с анатомией SB атеросклеротически пораженных коронарных артерий, авторы пришли к выводу, что увеличение индекса SB может быть маркером сопутствующей ишемии и/или неблагоприятного ремоделирования в окружающем жизнеспособном миокарде.

Было предположено, что реваскуляризация может улучшить результаты при условии высокого индекса ESVi за счет ослабления возросшего воздействия ишемии. При этом обеспечивался большой потенциал для улучшения функции миокарда в жизнеспособных сегментах и стабилизации повышенной аритмогенности [113].

Таким образом, результаты описанных выше исследований влияния дооперационной оценки количества жизнеспособного миокарда у пациентов с осложненными формами ИБС на динамику заболевания после реваскуляризации ставят под сомнение достоверность и подтверждают STICH-испытания необходимость исследования с более сложной структурой. Тестирование миокарда на жизнеспособность, по всей видимости, будет максимально полезным у пациентов, которые имеют высокий риск неблагоприятного исхода после реваскуляризации. Кроме того, в диагностике жизнеспособности миокарда важным является использование визуализирующих методов с более высоким пространственным разрешением, таких как ПЭТ или МРТ с контрастным усилением [113].

1.5 МРТ в диагностике влияния распространенности постинфарктных рубцовых изменений миокарда ЛЖ на характер послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС Влияние распространенности постинфарктной рубцовой ткани на сократительную функцию ЛЖ после перенесенного ИМ изучается достаточно давно. Еще в 1967 году Klein и Gorlin [72] в своих исследованиях продемонстрировали, что если после ИМ формируется участок дискинезии или акинезии (постинфарктный рубец), равный 20% площади поверхности миокарда ЛЖ, то запускается процесс ремоделирования. А Mc. Kay в 1986 году [76] доказал, что данный патофизиологический процесс начинает развиваться, когда рубцом поражено 40% периметра левого желудочка.

В одной из работ [60] V. Dor, M. di Donato, F. Civaia предположили, что если рубец (область акинеза) по своей протяженности ограничен и составляет при этом менее чем одну четверть окружности желудочка, то неблагоприятные экспансивные систолические движения здорового миокарда влияют на ограниченные области и развитие этой ограниченной асинергии компенсируется концентрической гиперкинезией нормального миокарда. Однако если рубец по своей распространенности составляет больше одной трети периметра окружности ЛЖ, то неблагоприятные экспансивные систолические движения нормального миокарда приводят, как правило, к прогрессированию глобальной дилатации ЛЖ.

Исходя из этого становится понятным, что залогом эффективности проводимого лечения после инфаркта миокарда является наличие всех необходимых сведений не только о количестве жизнеспособного миокарда, но и о протяженности и локализации рубца. Распространение постинфарктной рубцовой ткани в данном исследовании оценивалось с помощью МРТ путем очерчивания участков отсроченного контрастирования на изображениях по короткой и длинным осям ЛЖ (в 2-, 3-, 4-камерных проекциях с включением папиллярных мышц). Значения четырех измерений складывались и делились на 4, что давало среднее значение процентного содержания рубца [60].

Эти же учёные провели клиническое и статистическое исследование группы пациентов, состоящей из 902 человек, с полным МР-картированием зон инфаркта миокарда [60]. У 561 из 902 пациентов (от 2008 года) была установлена связь между размером рубца и гемодинамическими последствиями, в частности степенью сердечной недостаточности по критериям Европейского общества кардиологов [36]. Постинфарктные рубцы были классифицированы на 4 группы в зависимости от процента вовлеченности окружности ЛЖ: от 0 до 10%, от 11 до 34%, от 35 до 49% и свыше 50%.

При этом прослеживалась прямая связь между размером постинфарктного рубца и гемодинамикой, а также следующая тенденция:

• нормальные или субнормальные показатели сократительной функции сердца отмечались при величине рубца менее 10% миокарда ЛЖ;

• умеренное увеличение показателей желудочковых объемов и умеренное снижение ФВ ЛЖ – при протяженности постинфарктного рубца от 10 до 35%;

• значительное увеличение объёмных показателей и значительное снижение ФВ ЛЖ – при протяженности рубцовой ткани от 35 до 50% окружности ЛЖ;

• ФВ ниже 25%, признаки застойной сердечной недостаточности класса IV при размерах постинфарктных рубцовых изменений свыше 50% от периметра окружности ЛЖ.

По мнению V. Dor, di Donato et al., развитие желудочковой дилатации связано с неблагоприятным (центробежным) систолическим экспансивным движением нормального миокарда, окружающего рубец. Если рубец включает больше чем 30% от периметра ЛЖ, это приводит к прогрессивной и необратимой дилатации его полости независимо от качества оказываемой медицинской помощи [60].

Помимо воздействия протяженности рубца на сократительную функцию ЛЖ изучалось влияние и степени трансмуральности ИМ. Так, Kim et al. [47] провели обследование 41 пациента с дисфункцией ЛЖ с помощью МРТ сердца с контрастным усилением до хирургического вмешательства и обнаружили, что степень трансмуральности рубца является важным предиктором улучшения функции ЛЖ после реваскуляризации. При этом сегменты ЛЖ, характеризующиеся контрастированием более 75% от общей толщины миокарда, имели чрезвычайно низкую вероятность восстановления сократительной способности. Количественное определение распространенности рубца ЛЖ, как и индекса SB тяжести инфаркта (отношение массы инфаркта к общей массе ЛЖ), используется при МРТ сердца для прогнозирования смертности или установления необходимости трансплантации сердца [93]. Эти же учёные провели обследование 201 пациента с ИБС, у которых отмечалось регионарное истончение стенки менее 5,5 мм. Истонченные области миокарда, которые характеризовались при МРТ сердца контрастированием менее 50%, продемонстрировали значительное обратное ремоделирование и улучшение сократительной функции после реваскуляризации. Данные результаты в дальнейшем показали важность отсроченного контрастирования для прогноза функционального восстановления даже при наличии значительного истончения стенки [56, 98].

1.6 Перспективы МРТ в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий Интенсивно развивается еще одно направление исследования сердца с помощью МРТ – бесконтрастная МР-ангиография [38], основывающаяся на визуализации гиперинтенсивного МР-сигнала от текущей по коронарным сосудам крови. На данном этапе МР-визуализация коронарных артерий уступает по показателям чувствительности и специфичности рентгеновской КТкоронарографии [26, 30, 31, 38]. Однако прослеживается перспектива в совершенствовании этой методики.

Есть основания предполагать, что в ближайшее время станет возможным проведение комплексного высокоинформативного МР-исследования сердца, дающего в течение одного сеанса сведения как о степени стеноза атеросклеротически пораженной коронарной артерии, так и о связанном с этим снижении перфузионных резервов и обширности распространения инфаркта по данным отсроченного контрастирования. Внедрение в повседневную клиническую практику такой процедуры позволит значительно сократить время и материальные затраты на диагностику ИБС и её осложнений, а возможно, и вовсе отказаться от других, менее информативных, в большей степени влияющих на здоровье пациента и дорогих методов визуализации [33].

1.7 Возможности МРТ с контрастным усилением в диагностике и лечении нарушения ритма сердца как одного из осложнений ИБС МРТ достаточно широко применяется в диагностике заболеваний, являющихся причиной развития нарушения ритма сердца [13–15, 26]. Описана МРТ-семиотика и сформулированы диагностические критерии для таких патологических состояний, как опухоли сердца, миокардит, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), некомпактный миокард и некоторые другие типы неклассифицируемых кардиомиопатий [13–15, 26]. То есть имеется возможность с помощью МРТ определить этиологию нарушения ритма сердца и соответственно сформулировать верную и наиболее эффективную концепцию лечения пациента.

По мнению академика Е.И. Чазова (1997), «нарушения сердечного ритма и проводимости являются практически постоянными осложнениями крупноочагового инфаркта миокарда» [20]. В первые сутки заболевания они наблюдаются у 90–95% больных. Степень выраженности и характер этих нарушений различны и зависят от обширности, глубины, локализации ИМ, предшествовавших и сопутствующих ИМ заболеваний. Выявление нарушений сердечного ритма и проводимости у больных с ИМ имеет огромное практическое значение на догоспитальном и госпитальном этапах, так как они могут быть причиной смерти больных. Тяжелые аритмии, особенно рецидивирующие и комбинированные, могут быстро приводить к развитию сердечной недостаточности [20].

При хронической ИБС в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения, а также рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ [17, 51].

Наиболее характерным для этих электрокардиографических изменений является их относительная стабильность на протяжении многих месяцев и даже лет.

Однако нередки и колебания изменений в зависимости от состояния коронарного кровотока. Приступы стенокардии у таких пациентов могут сопровождаться появлением признаков нарушения как ритма (желудочковой экстрасистолии пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), так и (ЖЭС), атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости [17, 52].

Основными составляющими механизма развития аритмий у больных с ИМ являются: изменение электрофизиологических характеристик сердечной мышцы в зоне инфаркта; патологические изменения обмена веществ в зоне, окружающей инфаркт; электрофизиологическая нестабильность миокарда; электролитный дисбаланс в миокарде; повышение уровня катехоламинов в крови; развитие re-entry-механизма и высокая спонтанная диастолическая реполяризация [20, 52, 96].

Гольдберг и Вит в 1979 году для больных с ИМ составили клиникопрогностическую классификацию, согласно которой все аритмии и нарушения проводимости при ИМ были разделены на 3 группы [20].

• Прогностически индифферентные (не опасные для жизни) аритмии, которые существенно не влияют на прогноз, не приводят к нарушению гемодинамики и не требуют срочных лечебных мероприятий: синусовая аритмия, синусовая брадикардия с частотой сокращения сердца больше 50 в минуту, синусовая тахикардия с частотой сокращения сердца меньше 110 в минуту, миграция водителя ритма по предсердиям, редкие (5 и меньше за 1 минуту) предсердные и желудочковые экстрасистолы, преходящая атриовентрикулярная блокада I степени [20].

• Прогностически серьёзные аритмии, существенно отягчающие состояние больного, требующие экстренного антиаритмического лечения:

синусовая тахикардия с частотой сокращений сердца больше 110 в минуту, синусовая брадикардия с частотой сокращений сердца меньше 50 в минуту, частые предсердные экстрасистолы (предвестники мерцательной аритмии), частые групповые политопные, ранние желудочковые экстрасистолы мерцания желудочков), синоаурикулярная блокада, (предвестники атриовентрикулярная блокада II–III степени, идиовентрикулярный ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла [20].

• Опасные для жизни аритмии, представляющие угрозу для жизни больного, требующие немедленной антиаритмической терапии или реанимационных мероприятий: пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков, трепетание желудочков, субнодальная полная атриовентрикулярная блокада, асистолия желудочков [20].

Сегодня МРТ сердца наряду с внутрисердечным ультразвуком и рентгеновской компьютерной томографией широко используется для повышения результатов картирования и аблации аритмогенного субстрата. Основными клиническими показаниями для радиочастотной аблации (РЧА) является фибрилляция предсердий а также желудочковая тахикардия, (ФП), ассоциированная с рубцовыми изменениями [9, 53, 77].

Главная задача при устранении аритмии – достижение конкретных областей миокарда и создание протяженной линии аблации. Раньше катетерная аблация проводилась исключительно под контролем флюороскопии. Сегодня благодаря уникальным возможностям МРТ контроль процедуры РЧА стал ещё более эффективным, так как с помощью данного диагностического метода решается проблема качественной визуализации мягкотканых структур сердца и окружающих органов не только на дооперационном этапе обследования, но и во время операции, позволяя контролировать местоположение непосредственно кончика катетера в трехмерном изображении в условиях магнитного поля (в режиме реального времени) [9].

В условиях современных клиник кардиологического профиля метод МРвизуализации часто используют в предоперационный период при планировании процедуры аблации такой часто встречающейся предсердной аритмии, как фибрилляция. Известно, что за индукцию ФП часто отвечают аритмогенные фокусы в одном или нескольких устьях легочных вен (ЛВ) [53, 71]. Аблация триггеров в ЛВ увеличила эффективность катетерных методик лечения ФП.

Однако при данной процедуре достаточно часто возникают осложнения в виде стенозов ЛВ. Кроме того, всегда есть риск развития таких осложнений, как перфорация стенки, формирование предсердно-пищеводной фистулы [9, 53].

Значительно улучшил эффективность аблации ФП и снизил факторы риска такой метод, как МР-ангиография (МРА). В частности, по данным R. Kato et al., МРА может использоваться для изучения аномалий строения левого предсердия и впадения в него ЛВ [9, 71]. Триггеры могут локализоваться в устьях дополнительных вен. Благодаря МРА получают трехмерное изображение, которое позволяет снизить риск осложнений за счет визуализации соотношения левого предсердия и расположенных рядом структур (пищевод, нисходящая аорта, правая легочная и огибающая коронарная артерия) [9, 44, 115].

Кроме того, МРТ помогает в лечении пациентов с мономорфной желудочковой тахикардией, ассоциированной с рубцовыми изменениями миокарда. Такая аритмия является потенциально опасной в плане летального исхода, тяжело лечится лекарственными методами и с помощью катетерной аблации. Частая причина формирования рубца – инфаркт миокарда, различные кардиомиопатии, саркоидоз, АДПЖ, операции на сердце [9, 112]. В практике современной электрофизиологии для выявления зон аритмии используется метод субстратного электроанатомического картирования, который позволяет определять участки снижения вольтажа на границах рубцовых зон и изолированные диастолические потенциалы внутри низковольтажных рубцовых зон [9, 80, 112]. Аблация, связанная с рубцовыми изменениями, по-прежнему технологически сложна. Продолжительность процедуры картирования и аблации может составлять до 6 ч при эффективности 70% [9].

Ashikaga et al. использовали эпикардиальную сетку с 300 электродами для получения электрических карт высокого разрешения при мономорфных ЖТ на модели инфаркта у свиней [9, 40]. Эти карты накладывались на срезы МРТ с отсроченным контрастированием высокого разрешения для оценки взаимосвязи распространения волны возбуждения при мономорфной ЖТ и морфологии рубца.

Подробные изображения сердца, полученные с помощью МРТ с контрастным усилением, используются при электрофизиологическом исследовании с целью правильной установки катетеров и создания аблационных повреждений. Уже имеются специальные методики, которые позволяют совместить координаты расположения катетера для электрофизиологического картирования с ранее полученными посредством МРТ трёхмерными изображениями [9].

Наряду с этим МРТ сердца применяется интраоперационно, во время проведения катетерных аблаций в режиме реального времени. Впервые данную методику начали применять A.C. Lardo et al. в 2000 г. [73]. Благодаря высокому пространственному и временному разрешению данного метода исключается ошибка позиционирования катетера. С помощью Т2 ВИ и Т1 ВИ, используя методику отсроченного контрастирования, можно оценить локализацию и распространенность аблационного повреждения [9].

*** Таким образом, МРТ демонстрирует огромный спектр возможностей в диагностике ИБС, осложненной ИМ, и других тяжелых заболеваний сердца.

Разработаны многочисленные методики и описана семиотика различных форм ИБС и её тяжелых форм при визуализации сердца с помощью МРТ с контрастированием. Однако пока остаются недостаточно широко раскрытыми и хорошо изученными возможности МРТ с контрастным усилением в прогнозировании течения периода после операции реваскуляризации у пациентов с ИБС. Решить эту проблему можно путём сравнения данных МРТ сердца с контрастным усилением с информацией, получаемой посредством других методов диагностики ИБС, в частности таких, как спировелоэргометрия и электрофизиологическое исследование. Полученные на основе этого МРкритерии могли бы позволить на дооперационном этапе обследования охарактеризовать потенциал сердечной мышцы к восстановлению после реваскуляризации, прогностически оценивать течение послеоперационного периода вплоть до возможной смертности в ближайшие полгода-год после шунтирования коронарных артерий, а также количественно оценивать вероятность формирования эктопических очагов в миокарде ЛЖ, часто осложняющих течение постинфарктного периода и являющихся причиной возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма. Именно эта сфера МРдиагностики поможет выбрать оптимальную тактику лечения заболевания и соответственно максимально продлить жизнь пациентов с ИБС, улучшить её качество.

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика материала исследования

Работа проводилось в период с сентября 2011 по август 2014 гг. на базе отделения рентгеновских и томографических методов диагностики Федерального государственного бюджетного научного учреждения «НИИ кардиологии»

г. Томска. Исследование осуществлялось на МР-томографе Toshiba Vantage Titan с индукцией магнитного поля 1,5 Т. Объектом исследования были пациенты с ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, которые находились на лечении в отделениях сердечно-сосудистой хирургии (ССХ), сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии (АГ) и нарушения ритма сердца (НРС). Предметом исследования являлся миокард ЛЖ сердца.

В исследование вошли пациенты с диагностированными признаками ИБС и сформировавшимся постинфарктным кардиосклерозом в результате перенесенного ранее острого ИМ.

Критерии включения пациентов в исследование:

• наличие ранее зафиксированных анамнестических сведений об ИБС с перенесенным ИМ;

• клинические проявления стенокардии напряжения и сердечной недостаточности;

• признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий, установленные по результатам проведенной рентгеновской коронаровентрикулографии;

• признаки нарушения сократительной функции по данным эхоКГ.

Клаустрофобия, а также избыточная масса тела, при которой окружность талии не позволяла поместить пациента в туннель МР-томографа, являлись противопоказаниями к проведению МРТ. В исследование не включались пациенты с кардиостимулятором и другими имплантированными электронными приборами (дефибрилляторами, слуховыми аппаратами). Из исследования исключались и больные с выраженным нарушением сердечного ритма предсердной и желудочковой пароксизмальной тахикардией, (с атриоветрикулярными и внутрижелудочковыми нарушениями проводимости), которые могли негативно повлиять на качество и диагностическую ценность функциональных (SSFP) изображений ЛЖ.

В исследовании приняло участие 102 человека средним возрастом 56,0+ +1,6 лет (p0,05). Из них 88 мужчин (86%) средним возрастом 56+8 лет (p0,05), 14 женщин (14%) средним возрастом 56+6 лет (p0,05). У всех пациентов, отобранных для исследования, были выявлены признаки стенокардии напряжения. При этом у 19 человек (18%) прослеживалась стенокардия II функционального класса (ФК), у 82 человек (76%) наблюдались проявления стенокардии III ФК и лишь 7 обследуемых (6%) имели IV класс стенокардии.

По классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) превалирующее большинство пациентов (52) имели II класс сердечной недостаточности, что составило 51%. У 34 человек (33%) был отмечен III ФК СН. А I и IV ФК СН прослеживался в 8% (n=8) и 8% (n=8) случаев соответственно.

По результатам ультразвукового исследования сердца среднее значение КДО ЛЖ составило 193+55 мл (p0,05); КСО ЛЖ – 118+50 мл (p0,05) и ФВ ЛЖ – 40+10 % (p0,05). В отношении митральной недостаточности, которая является частым следствием постинфарктного ремоделирования, отмечалось следующее распределение пациентов по степени её выраженности: отсутствие признаков регургитации отмечалось у 23 человек (21%), 1-я степень – у 41 (38%), 2-я степень – у 32 (30%), 3-я степень – у 12 (11%). Кроме того, у 47% пациентов, принявших участие в исследовании, отмечались случаи формирования трикуспидальной недостаточности. При этом наиболее часто (в 25% случаев) присутствовали признаки трикуспидальной регургитации 1-й степени. У 8 человек (13%) определена 2-я степень, у 3 (5%) – 3-я степень регургитации.

По данным коронаровентрикулографии у всех отобранных в исследование пациентов определялось атеросклеротическое поражение трех основных стволов коронарных артерий разной степени выраженности. Атеросклероз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) был выявлен у 70 человек из 102 общей выборки (69%). При этом полная окклюзия данной артерии отмечена у 72% больных (n=50). Сужение просвета передней межжелудочковой ветви до 75–80% выявлено у 14% пациентов (n=10).

Атеросклеротические изменения стенки ПМЖВ ЛКА до 50–60% ширины её просвета диагностированы у 14% пациентов (n=10). У 59% пациентов (n=60) из 102 человек общей выборки по результатам коронароветрикулографии выявлен атеросклеротический стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии (ЛКА).

При этом сужение просвета огибающей артерии (ОА) до 80–100% было отмечено у 20% пациентов (n=12); до 60–75% – в 50% случаев (n=30); у 20% (n=12) отмечено сужение просвета ОА до 40 – 50%; в 10% случаев (n=6) стеноз достигал 25% просвета ОА. Атеросклероз ствола правой коронарной артерии (ПКА) был выявлен у 27% пациентов из 102 человек общей выборки. При этом стеноз до 55–70% просвета отмечался в 50% случаев (n=14); 40–50% – у 35% пациентов (n=10); до 25 – 30% – у 15% пациентов (n=4).

2.2 Группы пациентов и их характеристика

Исследование проводилось по двум основным направлениям: изучалась роль МРТ с контрастированием в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с тяжелыми формами ИБС (ИКМП и ХАЛЖ) и выявлялись возможности данного метода визуализации в определении локализации аритмогенного очага у больных, перенесших ИМ. С этой целью из 102 пациентов общей выборки было сформировано три группы: пациенты с ИКМП без аневризмы ЛЖ (n=28); пациенты с ХАЛЖ (n=48); пациенты с ПИКС в сочетании с ЖЭС (n=26). Ниже представлен дизайн настоящего исследования.

Дизайн исследования

–  –  –

Всем принявшим участие в данном исследовании пациентам (n=48) были осуществлены шунтирующие кардиохирургические вмешательства на атеросклеротически пораженных коронарных артериях. Проводилось маммарокоронарное шунтирование и аортокоронарное (а. mammaria) аутовенозное шунтирование (v. saphena magna) ПМЖВ ЛКА. При этом на МКШ приходилось 89,6% случаев (n=43), а у 10,4% пациентов (n=5) было проведено АКШ (рисунок 1). Соотношение реваскуляризирующих кардиохирургических вмешательств на различных коронарных артериях у пациентов с ХАЛЖ представлено в таблице 3.

Формирование постинфарктной аневризмы сопровождалось нарушением физиологичной геометрии ЛЖ и возникновением участков акинеза и дискинеза, что впоследствии негативно влияло на его общую сократительную функцию.

Поэтому один из важнейших этапов хирургического лечения таких пациентов заключался в пластике ЛЖ и воссоздании его геометрических параметров, максимально приближенных к естественным. В настоящем исследовании у пациентов со сформировавшейся аневризмой ЛЖ с этой целью применялось несколько способов реконструкции ЛЖ (рисунок 2).

10,4% АКШ 89,6% МКШ Рисунок 1 – Соотношение типов реваскуляризирующих оперативных вмешательств на передней межжелудочковой артерии у пациентов с хронической аневризмой

–  –  –

Рисунок 2 – Соотношение типов пластики левого желудочка, проводимых у пациентов с аневризмой левого желудочка Геометрическая реконструкция ЛЖ внутрижелудочковой заплатой (операция Дора) была наиболее часто применяемым методом при трансмуральном рубце в области кровоснабжения передней межжелудочковой ветви ЛКА с сохранной сократимостью боковых и задних сегментов ЛЖ. Суть метода заключалась во вскрытии аневризматически трансформированного участка ЛЖ, характеризовавшегося акинезией и гипокинезией. Затем накладывался кисетный шов по периферии с последующим стягиванием его, после чего производилось вшивание синтетической или биологической заплаты в оставшееся отверстие.

Далее отверстие ушивалось непрерывным швом и таким образом формировалась верхушка ЛЖ. Данный заключительный этап хирургического формирования верхушки носил название вентрикулопластики по Дору в модификации по Мениканти. Операция обладала антиаритмическим эффектом, а также позволяла полностью сохранить переднюю межжелудочковую артерию, которая затем подвергалась АКШ или МКШ. Положительный эффект от данного кардиохирургического вмешательства заключался в уменьшении значений показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, тяжести СН, а также увеличении ФВ ЛЖ.

Кроме того, практически устранялись выраженные геометрические изменения ЛЖ, которые, как правило, возникают при ХАЛЖ.

Линейная пластика аневризмы (резекция по Кули) также достаточно часто применялась у пациентов с аневризмой ЛЖ (24%), вошедших в настоящее исследование. При такого рода оперативном вмешательстве производилось иссечение аневризмы, после чего край неповрежденной сердечной мышцы сшивался с передним отделом межжелудочковой перегородки вдоль границы рубцовой ткани и жизнеспособного неповрежденного миокарда двухрядным швом.

На основе клинических данных о динамике послеоперационного периода были выделены 2 подгруппы больных: умершие в течение года после операции (n=5, 10,4%) и выжившие в течение года после оперативного вмешательства (n=43, 89,6%). Смертность пациентов во всех случаях была связана с прогрессированием сердечной недостаточности.

Третье исследование заключалось в определении возможностей МРТ сердца с контрастированием в определении локализации очага эктопии в миокарде ЛЖ у пациентов с ИБС и развитием ПИКС. Выявлялось наличие прямой связи между данными, полученными при МРТ с контрастированием, и результатами электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца у пациентов с желудочковой экстрасистолией, а также определялась прогностическая роль МРТ в диагностике локализации аритмогенного очага.

В исследовании приняли участие 26 мужчин, средний возраст которых составил 58±1,6 лет (p0,05). В анамнезе каждого – ИБС с ПИКС и признаками левожелудочковой экстрасистолии по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ. II ФК стенокардии напряжения прослеживался у 31% пациентов (n=8), III ФК – у 65% пациентов (n=17) и IV ФК был отмечен у 1 человека (4%).

Согласно Нью-Йоркской классификации сердечной недостаточности I ФК отмечался у 31% пациентов (n=8) данной группы, II ФК – у 38% больных (n=10), III ФК – у 19% (n=5) и IV ФК – у 12% больных (n=3).

По данным эхоКГ среднее значение КДО ЛЖ составило 187±58 мл; КСО ЛЖ – 138±42 мл; ФВ ЛЖ – 42±12% (p0,05). Митральная регургитация не была зафиксирована у 11 человек (42%). У 58% пациентов (n=15) отмечалась митральная регургитация 1-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени отмечалась у 6 человек (21%), 2-й степени – у 10% пациентов. У остальных 18 человек признаков недостаточности митрального клапана не (69%) прослеживалось.

По данным коронаровентрикулографии определялось атеросклеротическое поражение трех основных ветвей коронарных артерий. У 18 из 23 пациентов, вошедших в данную группу, отмечалось поражение передней межжелудочковой ветви ЛКА. При этом у 15 человек диагностирована полная окклюзия данной артерии (83%); у 2 человек (11%) – до 75% сужения просвета; у 1 человека (6%) – до 50%. Сужение просвета огибающей артерии наблюдалось у 11 из 23 человек и достигало 75–100% у 5 (45%), 60–70% у 2 (18%), до 40–50% просвета у 4 пациентов (37%). Стеноз ствола правой коронарной артерии был обнаружен у 11 человек из 28. При этом сужение до 75–100% просвета артерии отмечалось у 7 человек (64%); до 60 – 70% – у 2 (18%), до 30% – у 2 пациентов (18%).

Все пациенты прошли ЭФИ сердца, в рамках которого проводилось измерение биологических потенциалов в различных сегментах миокарда ЛЖ с последующим картированием зон сниженной амплитудности с помощью системы которая представляла собой нефлюороскопическую трехмерную Carto, навигационную систему, применявшуюся для диагностики и лечения таких нарушений ритма, как ЖЭС и ЖТ.

Работа системы Carto основывалась на формировании, анализе и выведении на экран компьютера электроанатомических карт сердца и их совмещении с местом локализации кончика катетера в режиме реального времени в трехмерном изображении. Диагностические катетеры у пациентов, принявших участие в настоящем исследовании, вводились через места пункций правой бедренной артерии и правой бедренной вены. По таким крупным сосудам осуществлялось продвижение данных устройств в полости правого и левого желудочков, которые устанавливались в типичных местах.

Катетеры, использовавшиеся в данном исследовании, обладали как навигационной, так и лечебной функцией. Во время продвижения кончика катетера по миокарду его сенсор снимал местные электрограммы, которые поступали в систему Сarto. Далее производилось сопоставление полученной анатомической модели сердца с моделью электрической активации и соответственно точно визуализировалась область постинфарктного рубца, что имеет большое значение в диагностике и лечении желудочковых тахиаритмий.

Диагностическая составляющая ЭФИ на основе системы Carto заключалась в провоцировании в различных участках миокарда формирования ЖТ и ЖЭС с помощью диагностической электрокардиостимуляции Если после (ЭКС).

воздействия на определенный участок стенки желудочка возникала тахиаритмия, то данный участок миокарда расценивался аритмогенным и в последующем подвергался РЧА. Процедура РЧА представляла собой серию радиочастотных аппликаций до 40 Вт с температурой 50 °С. После РЧА обязательно осуществлялась повторная ЭКС с целью выявления эффективности процедуры и вероятности возникновения ЖТ и ЖЭС.

Результаты ЭФИ были представлены в виде протоколов с изображением схемы сегментарного строения ЛЖ (согласно рекомендации AHA) по типу «бычий глаз» («мишень»), на котором в зависимости от величины амплитуды биологического потенциала, выраженного в милливольтах (mV), ставились специальные условные обозначения в форме чисел от 1 до 4, присваиваемых каждому изучаемому сегменту. При этом цифрой 1 обозначались сегменты, находящиеся в зоне с нормальным биологическим потенциалом (1,5–8,0 mV); 2 – сегменты переходной зоны (0,5–1,5 mV); 3 – сегменты зоны низкого потенциала (0–0,5 mV); 4 – сегменты, соответствующие положению электрического рубца (0 mV) в миокарде ЛЖ (рисунок 3). В зависимости от установленного интервала колебаний биологического потенциала по данным ЭФИ были сформированы четыре независимые группы сегментов миокарда левого желудочка по 64 в каждой и общим количеством 256 сегментов (n=256).

Рисунок 3 – Пример протокола ЭФИ: 17-сегментарная модель строения левого желудочка по типу «бычий глаз», черными цифрами пронумерованы сегменты левого желудочка против часовой стрелки от 1 до 17 (согласно AHA), красными обозначены интервалы колебания биологического потенциала для каждого сегмента по данным ЭФИ

2.3 Методика проведения МРТ сердца с контрастным усилением

Все пациенты, принявшие участие в настоящем исследовании, прошли магнитно-резонансное исследование сердца с контрастным усилением.

Перед МРТ сердца в каждом случае производился подробный опрос пациентов.

К исследованию допускались лица, у которых не были отмечены следующие противопоказания [16, 17]:

а) абсолютные:

• инородные металлические тела в сердце (протезы клапанов);

• водитель ритма, имплантируемый кардиовертер;

• нейростимулятор;

• имплантат улитки уха;

• индивидуальная непереносимость контрастных препаратов;

• почечная недостаточность;

• клаустрофобия;

• I триместр беременности;

б) относительные:

• выраженные нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия), тахикардия (ЧСС более 80 в минуту);

• клипсы на внутричерепных аневризмах.

При планировании проведения МРТ сердца с контрастным усилением осуществлялись мероприятия по подготовке пациентов к исследованию, а именно:

• получение информированного согласия на проведение исследования;

• предупреждение пациента о внутривенном введении контрастного препарата во время исследования и необходимости выполнять команды с задержкой дыхания по указанию оператора;

• удаление у мужчин волосяного покрова с кожи передней поверхности грудной клетки для лучшей фиксации электродов ЭКГ-синхронизатора;

• непосредственно установка электродов на груди пациента для синхронизации сканирования с ЭКГ;

• выполнение катетеризации локтевой вены и последующее соединение катетера с переходником длиной не менее 80 см для осуществления инъекции контрастного препарата, когда пациент находится в туннеле МР-томографа.

Исследование осуществлялось на магнитно-резонансном томографе Toshiba Vantage Titan с индукцией поля 1,5 Т, снабженном системой синхронизации с ЭКГ. Для полного охвата зоны интереса применялась специальная фазированная 16-канальная радиочастотная катушка, что обеспечивало хорошее отношение сигнал/шум и быстрый сбор данных. При помещении в туннель МР-томографа пациент находился в горизонтальном положении лёжа на спине, головой вперед, руки располагались вдоль туловища. Зона исследования центрировалась на область верхушечного толчка. Все этапы сканирования выполнялись при задержке пациентом дыхания на выдохе длительностью от 6–8 до 12–14 с (в зависимости от типа применяемой импульсной последовательности на том или ином этапе исследования). Внутривенная инъекция контрастного вещества осуществлялась через 30–35 мин после получения ориентировочных срезов, серий киноизображений и Т1-, Т2-взвешенных изображений, необходимых для оценки морфологии сердца. В качестве контрастирующих агентов для выявления постинфарктных рубцовых изменений в отсроченную фазу применялись препараты на основе хелатных комплексов гадолиния с внеклеточным типом распределения как полумолярные (Магневист, 0,5, Омнискан, 0,5, Оптимарк, 0,5), так и одномолярные (Гадовист, 1,0).

Общее время обследования каждого пациента составляло 50–60 мин.

Получение изображений миокарда осуществлялось на основе базового кардиологического пакета программ в несколько этапов.

1. Получение ориентировочных срезов по трем осям тела, необходимых в последующем для точной ориентировки томографических срезов непосредственно сердца и его ЛЖ.

2. Получение динамических (кино) изображений сердца со «светлой кровью» с помощью импульсной последовательности SSFP в двух- и четырехкамерной проекциях по длинной оси и в двухкамерной проекции по короткой оси. Параметры сканирования отображены в таблице 4. На рисунках 4–6 продемонстрированы примеры SSFP-изображений сердца.

–  –  –

а б Рисунок 6 – Изображения сердца в двухкамерной проекции по короткой оси ЛЖ (средний отдел), полученные с помощью последовательности SSFP в фазу диастолы (а) и систолы (б) Данный тип изображений позволил детально оценить следующие параметры:

• толщину миокарда в диастолу, а также величину его систолического утолщения для характеристики степени нарушения регионарной сократимости (выявление зон нормо-, гипо-, а- и дискинеза) ЛЖ с применением 17-сегментной схемы его строения, предложенной Американской ассоциацией сердца;

• массу миокарда ЛЖ (ММ Ж);

• размеры камер сердца в диастолу;



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Потапова Анна Александровна "НЕФРОИ ГЕПАТОЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СУХОГО ЭКСТРАКТА ИЗ ШЛЕМНИКА БАЙКАЛЬСКОГО (SCUTELLARIA BAICALENSIS GEORGI) И ЕГО ВОДОРАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК" 14.03.06...»

«THE IMPACT OF THE BLOCKADE SPLANCHNIC NERVES AND SYMPATHETIC TRUNKS BORDER BUPIVACAINE ON PRENATAL AND POSTNATAL DEVELOPMENT IN RATS Garipov T.V., Karimova R.G., Nishemezwe Gerard Summary Found that splanchnic block border an...»

«Выпуск № 6, весна-лето 2014 Тема выпуска: НОВОСТИ поражения На правах рекламы ЦНС МЕДИЦИНСКИХ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ СОВРЕМЕННЫЕ КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ На протяжении всей жизни, от самого рождения и до глубокой старости, человек подвержен риску во...»

«"ЕСЛИ ВЫ ПИТАЕТЕСЬ ПРАВИЛЬНО, ТО ЛЕКАРСТВА ВАМ НЕ НУЖНЫ, ЕСЛИ ВЫ ПИТАЕТЕСЬ НЕПРАВИЛЬНО, ТО ЛЕКАРСТВА ВАМ НЕ ПОМОГУТ". ПЕРЕД ВАМИ ЛЕЖИТ АЮРВЕДИЧЕСКОЕ Представляем Вам преподавателя кафедры Аюрведы Института восточной мед...»

«Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. Том 6. № 6 1241 ID: 2016-06-376-A-6821 Оригинальная статья Нестерова Д.И., Дудукина Е.С. Состояния недоношенных новорожденных с бронхолегочной дисплазией по данным перин...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения Таксотер Регистрационный номер: Торговое название: Таксотер®. Международное непатентованное название препарата: доцетаксел. Лекарственная форма: концентрат для приготов...»

«КОГУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр", отдел медицинской профилактики РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ, И ИХ РОДСТВЕННИКОВ 2011 г ВВЕДЕНИЕ Проблема цереброваскулярной патологии и инсульта является чрезвычайной по значимости мед...»

«ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Статья поступила в редакцию 02.09.2015 г. Статья поступила в редакцию 02.09.2015 г. Шаронова Л.А., Вербовой А.Ф., Цанава И.А. ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России,...»

«ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ БИОТЕХНОЛОГИИ XIV МОЛОДЕЖНАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "БИОТЕХНОЛОГИЯ В РАСТЕНИЕВОДСТВЕ, ЖИВОТНОВОДСТВЕ И ВЕТЕРИНАРИИ" 16 апреля 2014 г. Москва – 2014 ...»

«СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2`2009 (выпуск 1) УДК 616-006(09)(571.16):001.89 А.А.Задорожный, П.Г. Байдала, Н.П. Ефимов E-mail: medicina@tomsk.ru РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОРГАНОВ ВЛАСТИ, А.Г. САВИНЫХ И ЕГО УЧЕНИКОВ В СОЗДАНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА В Г.ТОМСКЕ Подведение итогов вы...»

«БАСАРГИНА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации...»

«Наше руководство и подчиняющиеся ему 255 специалистов формируют лучший медицинский коллектив, который предоставляет в ваше распоряжение Клиническая больница "Коста Брава", расположенная в одном из самых красивых и спокойных уголков средиземноморского побережья. Dr. J. Ll. Llano Dr. J. Marqueta Dr. J. M....»

«„Світ медицини та біології”, номер 2 2013рік 6. Мороз Г.А. Ультраструктурные особенности реактивности коры надпочечников при повторяющейся гипергравитации в эксперименте / Г.А. Мороз // Клiн. анат. та опер. хiрургiя. – 2010. – Т. 9, № 2. – С. 18-21.7. Патент RU 2233660 Российская федерация, С2...»

«10 2004 ВЕСТНИК ВолГМУ ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 3 (35) Главный редактор В. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора М. Е. Стаценко, профессор ИЮЛЬ– РЕДАКЦИОННАЯ КО...»

«Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология, 2010, № 6 ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ И БЕЗ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА Д.Л. Гурьев, М.Б. Охапкин, Е.С. Табакова Кафедра акушерства и гинек...»

«СЕМИНАР ГЕЛЬФАНДА И ЦЕТЛИНА ПО ФИЗИОЛОГИИ В 1959 г. Марк Шик пригласил меня на семинар, который организовали Израиль Моисеевич Гельфанд (тогда член-корреспондент АН СССР) и Михаил Львович Цетлин (тогда кандидат физ-мат наук). В какой-то мере соруководителем этого семинара был Виктор Семенович Гурфинкель (тогда кандидат м...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2015. № 10 (207). Выпуск 30 УДК 615.453.6: 615.011: 615.014.2: 615.071 ВЛИЯНИЕ ГРАНУЛИРУЮЩИХ СОСТАВОВ НА ВЫСВОБОЖДЕНИЕ 4-(3-ОКСО-3-ЭТОКСИПРОПАНАМИДО) БЕНЗОЙНОЙ КИСЛОТЫ ИЗ ТАБЛЕТОК THE INFLUENCE OF COMPOSI...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕР...»

«ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И МОЛОДЁЖНОЙ ПОЛИТИКИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ БОУ ОО СПО "ОРЛОВСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ" ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА Специальность "Лабораторная диагностика" "Современные методы биохимических исследований в лабора торной диагностике " Срок р...»

«Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского" Протокол № 19 заседания Ученого совета от 23 декабря 2015 года Всего членов совета – 40 Присутствующих – 34 Председатель Ученого совета – Донич С.Г. Секретарь Ученого совета – Митрохина Л. М....»

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ДИСКОИДНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ Москва 2013 Персональный состав рабочей группы по подготовке федера...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.