WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


Pages:   || 2 |

«ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ЛЕГКИХ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА

Б.В. ПЕТРОВСКОГО»

На правах рукописи

Хуан Юаньфэн

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ЛЕГКИХ

14.01.17 - хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук Г.В. Синявин МОСКВА - 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология

1.2. Этиология и патогенез

1.3. Патоморфология

1.4.Патофизиология

1.5. Клинические проявления и осложнения

1.6. Диагностика и дифференциальная диагностика

1.6.1.Рентгеносемиотика артериовенозных мальформаций легких.......... 24 1.6.2.Компьютерная томография

1.6.3.Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием и 3D-реконструкцией

1.6.4. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия

1.6.5. Дифференциальная диагностика

1.7. Лечение

1.7.1.Открытые операции

1.7.2. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

......... 38

ГЛАВА 3. ОТКРЫТЫЕ И ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ

С ОДИНОЧНЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ

МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ЛЕГКИХ

ГЛАВА 4. РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ У БОЛЬНЫХ

С ОДИНОЧНЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ

МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ЛЕГКИХ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ЛЕГКИХ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Артериовенозные мальформации легких (АВМЛ) являются врожденными пороками развития легочных сосудов и относятся к болезням системы кровообращения. В справочнике Международной классификации болезней 10-го пересмотра 1997 года (МКБ-10) они классифицируются в двух разделах.

В классе в блоке “Легочное сердце и нарушения легочного IX кровообращения” имеется рубрика 28.0 - артериовенозные свищи легочных сосудов, в классе XVII в блоке “Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения – рубрика артериовенозные аномалии сосудов легких, деформации и хромосомные нарушения”, в рубрике Q25.7–легочная артериовенозная аневризма. Этот порок развития легочных сосудов достаточно редкий, встречается по данным отечественных и зарубежных авторов от 1 на 2350 до 1 на 39000 человек всей популяции. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов в структуре всех аномалий развития занимают ведущее место и имеют тенденцию к росту [4, 6, 43]. “Точную частоту встречаемости различных пороков развития легкого установить трудно. Изучение этих пороков развития, включая АВМ легочных сосудов, является актуальной и всё ещё нерешенной проблемой современной науки” – (Главный педиатр Минздрава РФ академик РАН А.А. Баранов).

Введенный в медицинскую литературу и принятый в мире термин артериовенозная мальформация легких (malformation: malus –плохой и formatio – образование, формирование) по существу объединяет класс IX и класс XVII – артериовенозную аневризму легочных сосудов и артериовенозные свищи легочных сосудов, хотя эти заболевания не отличаясь по эмбриогенезу и клиническим проявлениям, отличаются по рентгенологической семиотике и принципу хирургического вмешательства.

Сообщение между легочной артерией и веной может происходить с образованием или без образования аневризматического мешка. В последнем случае следует говорить об артериовенозном свище (т.н. фистула –тип), который соединяет напрямую долевые, сегментарные и субсегментарные артерии и соответствующие вены. В отличие от аневризмы (т.н. аневризма – тип), который представляется конгломератом мелких сосудов (ранее ее представляли как кавернозную, пещеристую гемангиому, артериовенозную дисплазию. артериовенозный ангиоматоз, варикозное расширение сосудов легкого, артериовенозные шунты, гамартоматозная гемангиома легкого, телеангиэктазию и др.). АВМ приводит к прямому шунтированию артериальной неоксигенированной крови из системы легочной артерии в легочные вены, минуя русло артериальных и венозных капилляров, обходя легочную ткань, непосредственно в левое предсердие и большой круг кровообращения, что в конце концов приводит к хронической гипоксемии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Право-левый шунт может достигать при диаметре приводящей артерии 1-1,2 см 500 мл в минуту.

АВМЛ сами могут быть источником висцеральных эмболий, абсцессов мозга, легочного или внутриплеврального кровотечения. У пациентов с болезнью Ослера-Рандю-Вебера АВМЛ, как правило, сочетаются со спонтанными носовыми кровотечениями. При этом часто диагностируется семейный (наследственный) тип кровоточивости, образование телеангиэктазий в слизистой оболочке трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, а также в печени, почках, головном мозге [89,166].

Диагностика АВМЛ и лечение больных с этой патологией до настоящего времени остается трудной задачей. Во-первых, АВМЛ – довольно редкая патология системы кровообращения, и для врача она часто бывают неожиданной при невыраженности симптомов хронической гипоксемии, ведь одышка, цианоз, симптом “барабанных палочек” и ногтей в виде “часовых стекол” бывает не у всех больных. Удел многих пациентов –длительное наблюдаение и лечение в противотуберкулезных и кардиологических учреждениях. Во-вторых, современный диагностический алгоритм, включающий, как правило, неинвазивные методики, а также МСКТ – ангиопульмонография(АПГ), большинству больных в России еще недоступен.

Выявление АВМЛ в дородовом и в раннем, послеродовом периоде остается окончательно нерешенной проблемой современной медицины. Основную роль в диагностике пороков легких, в том числе АВМ, у новорожденных в настоящее время играют пренатальное ультразвуковое исследование плода и компьютерная томография (постнатально) с внутривенным контрастированием. При визуализации порока у плода на сроках более 33 недель беременности, диагноз подтверждается проведением КТ с контрастированием в 100% случаев [72,75].

Несомненное значение в прогрессе лечения больных с АВМЛ имело содружество хирургов и терапевтов, радиологов, бронхологов, патоморфологов Б.В.Петровского, А.Н.Бакулева, Е.Н.Мешалкина, Б.К.Осипова, Е.С.Лушникова, М.И.Перельмана, Г.М. Соловьева, А. А.

Вишневского, Ю.В.Бирюкова, В.Д.Паршина, В.А.Сандрикова, Е.М. Кагана, И.X.Рабкина, Ю.Ф.Некласова, Ю.В.Волынского, А.В.Рывкинда, Е.В.

Рыжкова. Изучению клиники, диагностики и хирургического лечения больных с АВМЛ посвятили свои докторские и кандидатские диссертации О.Б.Милонов, Ю.Д.Москаленко, И.И.Платов, Л.Н.Готман, А.В.Павлунин, И.В.Поздеев, Е.И. Бобров. Самым большим опытом хирургического лечения АВМЛ (105 пациентов) обладает клиника Мэйо (White R.I.Jr. et al.,1996;

Dines D.E. et al.,1983; Swanson K.L. et al.,1999; Cartin-Ceba R et al.,2013).

Не вызывает сомнения тот факт, что больных с АВМЛ необходимо оперировать. В настоящее время хирургическое вмешательство у больных с АВМЛ включает открытые операции через торакотомию, открытые операции с применением минидоступа и ВАТС, торакоскопические резекции легкого полностью через порты, рентгеноэндоваскуляные змболизации, комбинированные и гибридные операции, наконец, трансплантацию легких.

Единственным методом лечения больных с АВМЛ в нашем клиническом исследовании до 1980г. был хирургический. С распространением метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации (интервенционной чреcкожной катетерной эмболотерапии), зачастую он стал методом выбора хирургического лечения пациентов с АВМЛ.

Комплекс специальных дооперационных методов диагностики, включающий в себя клинические методы, функциональную диагностику, лучевую диагностику и эндоскопические исследования, должен был дать ответ на вопрос, какой хирургический метод применим у каждого больного с АВМЛ: открытая операция, РЭЭ или комбинированная операция. С расширением способов хирургического лечения больных с АВМЛ возникает необходимость в пересмотре показаний к указанным выше методам лечения. Не всегда бесспорным является производство пневмонэктомии, особенно у детей, выполнение ограниченных резекций с оставлением подозрительных на наличие микроаневризм сегментов, атипичных резекций легочной ткани с помощью сшивающих аппаратов, перевязка приводящих к мальформации артерий без резекции ее, признание неоперабельными больных с двусторонними распространенными АВМ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать современный алгоритм диагностики и конкретных показаний к каждому виду хирургического лечения больных с АВМЛ (открытые операции, РЭЭ и комбинированные операции).

Для достижения цели требовалось решить следующие задачи:

1. Дать современное определение артериовенозных мальформаций сосудов легкого согласно международному справочнику МКБ-10.

2. Уточнить клинические проявления у 48 больных, леченных в 1957г.г., в ФГБНУ “РНЦХ им.акад. Б.В.Петровского” на основании изучения историй болезни, операционных журналов и другой медицинской документации.

3.Разработать алгоритм современной диагностики, включающий клинические методы исследования, радионуклидную перфузионную сцинтиграфию легких, МСКТ- АПГ с 3D- реконструкцией и дополнительные методы исследования больных с подозрением на болезнь Ослера-РандюВебера.

4.Обосновать показания к различным видам хирургического вмешательства в зависимости от размеров мальформации и распространенности процесса.

5.Определить последовательность этапов выполнения резекции легкого, обратив серьезнейшее внимание на интраоперационную профилактику нарушения целостности тромбированных артерий и тела мальформации, что может привести к тромбоэмболии сосудов головного мозга, выработать показания и основополагающие моменты торакоскопической лобэктомии при АВМ.

6.Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения больных с АВМЛ, характера и причин осложнений и наметить пути профилактики рецидива мальформаций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. АВМЛ считается

редким врожденным пороком развития сосудов легкого. Он заключается в соединении легочных артерий и легочных вен напрямую минуя легочные капилляры, которые являются своеобразным фильтром задержки тромбов и микробов. Мальформация приводит к шунтированию неоксигенированной крови обратно в систему большого круга кровообращения, вызывая т.н.

право-левый шунт, который приводит к хронической гипоксемии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности. В настоящее время отсутствует четкая статистика, основанная на большом числе клинических наблюдений, имеющиеся публикации часто носят противоречивый характер особенно в выборе алгоритма диагностики и объема операции, подхода к торакоскопическим и комбинированным операциям.

Наше исследование открытых операций с 1958 r. по настоящее время включает две пневмонэктомии, 27–лобэктомий, 4–билобэктомий, иссечение мальформации с перевязкой приводящих к мальформации артерий и отводящих вен- одна операция, клиновидную атипичную резекцию легкого – одна операция, торакоскопическую верхнюю лобэктомию –одна операция, эксплоративную торакотомию –одна операция. Как видно из приведенного выше материала объем произведенных хирургических вмешательств довольно разнообразен, что дает серьезный повод для выполнения тщательного анализа за 56 летний период. Появившийся в 1980г. метод рентгеноэндоваскулярной эмболизации был быстро внедрен в практику хирургического лечения больных АВМЛ и стал методом выбора. Всего у 10 больных выполнено 18 рентгеноэндоваскулярных эмболизаций с использованием спиралей Gianturco, окклюдеров Flipper и Amplatzer vascular и др. Количество устройств, использованных у больных за одну plug процедуру, варьировало в пределах от 1 до 7 спиралей и от 2 до 10 окклюдеров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработанный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с АВМЛ позволяет своевременно поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства. Исходя из полученных результатов, определены операционные доступы, позволяющие максимально эффективно и минимально травматично для пациента выполнить радикальную операцию. Впервые предложены варианты удаления АВМ методом торакоскопической только через порты лобэктомии, прецизионное иссечение мальформации из легочной ткани, показания к комбинированным и сочетанным операциям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Внедрение современного алгоритма диагностики оперативного лечения больных с АВМЛ позволяет в подавляющем большинстве наблюдений достичь положительных клинических результатов и полного выздоровления пациентов. Операцией выбора являются открытые операции, включающие торакотомию, минидоступ с ВАТС, полностью через порты, рентгеноэндоваскулярную эмболизацию и комбинированные операции. РЭЭ рекомендуется проводить современными спиралями и окклюдерами. Конструкция окклюдера должна подбираться по размеру приводящих к мальформации сегментарных или субсегментарных артерий. РЭЭ является методом выбора лечения при мальформациях не больше трех см диаметром и размерами приводящей артерии 0,5–0,6 см.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и активно используются в практической работе торакального отделения ФГБНУ “РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского”.

Материалы диссертации постоянно используются в лекционных материалах и на практических занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

–  –  –

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, из них две статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 137 странницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 61 рисунками. Список литературы включает 184 источника, в том числе 81 отечественный и 103 зарубежных.

В течение 5 лет мы работаем на кафедре госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им.

И.М.Сеченова и ФГБНУ “Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.

Петровского” (заведующий кафедрой профессор С.Л.Дземешкевич и директор Центра - академик РАН Ю.В.Белов). За руководство моей педагогической и научной работой считаю приятным долгом выразить им глубокую признательность и благодарность. Выражаю сердечную благодарность моим научным руководителям профессору Ю.В.Бирюкову и профессору Г.В.Синявину за постоянную помощь в научной деятельности.

Большую благодарность приношу заведующим торакальным отделением профессору В.Д.Паршину, к.м.н. П.В.Кононцу, к.м.н. Д.В.Базарову, академику РАН В.А.Сандрикову и его сутрудникам, академику РАН А.А.Бунятяну и его сотрудникам, руководителю отдела рентгенохирургии и аритмологии профессору С.А.Абугову и его сотрудникам, руководителю патомофологического отделения к.м.н. Д.Н.Федорову и его сотрудникам за помощь и участие в моей работе. Искреннюю благодарность приносит автор всем товарищам по работе, которые своим дружеским советом и поддержкой в течение многих лет систематически помогали ему.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Артериовенозные мальформации легких (АВМЛ) представляют довольно редкую патологию. АВМЛ относится к висцеральной форме врожденных ненаследственных ангиодисплазий с поражением сосудистой системы легких эмбриона. По МКБ-10 – это порок развития системы кровообращения, деформации и хромосомных нарушений, результат остановки или извращения формирования легкого на одном из этапов онтогенеза, проявляющийся анатомическими, гистоморфологическими нарушениями всех или отдельных структур орагана и его функциональной неполноценностью. АВМЛ развивается в период между 6-й и 11-й неделями гестации [65].

При АВМЛ отсутствует на определенном месте нормальное капиллярное русло между легочными артериями (ЛА) и легочными венами (ЛВ), а артериальная кровь сбрасывается (шунтируется) минуя капилляры напрямую в венозные сосуды и левое предсердие (ЛП). Кровь из ЛА, проходя через шунтирующие сосуды, не насыщается кислородом, что приводит к хронической гипоксемии [53,121,155,167,182].

По данным аутопсии на 15000 проведенных вскрытий АВМЛ обнаружены у трёх (R.D.Sloan и R.Coolcy), что составило 0,02%. Среди 6000 обследованных по поводу врожденных пороков сердца В.М.Буянов [12] АВМЛ обнаружил у двух пациентов (0,03%), А.И. Пирогов [60] – на 1079 операций на лёгких – у одного (0,09%). А.В. Покровский и др.[64] на 5000 операций по поводу пороков сердца АВМЛ обнаружил у 7 больных (0,14%).

И.В. Поздеев - у 0,2% [63], Б.А. Королев и др.[30] среди 128 больных редкими врожденными пороками развития легких нашли 28 подобных пациентов (0,5%). Среди пациентов с болезнью Ослера-Рандю-Вебера у 15встречаются АВМЛ [100,167], в нашем исследовании – у 4 из 48 (8.7%) наблюдаемых больных.

АВМЛ поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин [17,20], некоторые авторы указывают на преобладание женщин [57,61,99], другие – мужчин [94].

К настоящему времени в мировой медицинской печати опубликовано более 800 наблюдений за больными АВМЛ, причём, самым большим материалом владеет клиника Мэйо [96,100,174,181]. В доступной литературе М.И. Перельман и др. к 1965 году нашёл описание 22 больных АВМЛ, 13 из которых были оперированы. В России наибольшим опытом обладают ФГБНУ “РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского” (48 больных), А.В.Павлунин из Нижнего Новгорода (30 больных), Ю.Ф.Некласов и Е.И. Бобров (19 больных).

АВМЛ бывают одиночными (единичными, локализованными) или множественными (диффузными), простыми (одна приводящая артерия, одна отводящая вена) и сложными (две, три и более приводящих артерий и несколько вен, переплетение тонкостенных, извитых сосудов в виде кавернозных пещеристых гемангиом, “гроздей винограда”), о чем сообшили в своих работах [176,179].

Одиночные АВМ обычно располагаются по периферии легкого в одном орагане, чаще в нижней доле. Множественные мальформации (более двух АВМЛ) могут быть односторонними и двухсторонними. Приводящая артерия постепенно увеличивает свой диаметр, иногда вплоть до диаметра аневризматического мешка. В большинстве случаев одиночные АВМЛ располагаются субплеврально, покрыты только висцеральной плеврой, могут “прорастать” париетальную плевру, имеют шунты с бронхиальными и межреберными артериями, чаще всего при таких мальформациях возникают разрывы аневризм и внутриплевральное кровотечение. Стенка мальформации в виде тонкостенного мешка обычно истончена до состояния “папиросной бумаги” так, что через неё видна протекающая с турбулентными потоками кровь [158,176].

По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов чаще встречаются одиночные АВМЛ, чем множественные [30,57,61]. Из 63 пациентов, наблюдавшихся в клинике Мэйо, одиночные АВМ отмечены у 41 больного, множественные – у 22 и двусторонние поражения у 5 пациентов Чаще у больных встречаются одиночные АВМ (80%) и [96,100].

располагаются они у 46% пациентов в нижних долях [62,183].

Точную частоту встречаемости различных пороков развития плода установить трудно [4]. Изучение пороков развития является актуальной и все еще нерешенной проблемой современной науки [5]. В Российской Федерации врожденные пороки развития занимают второе место в структуре причин младенческой и неонатальной смертности и составляют соответственно 344,1 и 190,0 на 100 000 новорожденных [31]. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов в структуре всех аномалий развития занимают ведущее место и имеют тенденцию к росту [4,6,43].

1.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

АВМЛ относятся к висцеральной форме врожденных ангиодисплазий с поражением сосудистой системы легких эмбриона. Принципиально важным является тот факт, что процесс формирования порока развития может происходить на всех этапах эмбрионального развития легкого.

Морфологические критерии пороков развития легкого определяются степенью и уровнем недоразвития элементов легкого, в том числе и сосудов малого круга кровообращения, а также развивающимися на этом фоне патологическими изменениями [65].

АВМЛ – это персистирующие раннеэмбриональные связи легочной артерии и вены на уровне прекапиллярного кровотока, существовавшие в рамках эмбрионального легочного сосудистого сплетения [41,62,69,73,83].

Сочетание АВМЛ с болезнью Ослера-Рандю-Вебера лишний раз свидетельствует в пользу врожденного её генеза. Так, С.H. Hodson и H.B.Burchell среди 91 больного с болезнью Ослера -Рендю-Вебера АВМЛ обнаружили у 15% пациентов, причём в 6% –у членов одной семьи [34,88,98,141]. Рядом авторов отмечена множественность мальформаций в легких и печени, т.н. гепато-пульмональный синдром, а также – в мозге, поджелудочной железе, почках и других органах [21,53,139].

Развитие АВМЛ связывают с нарушением формирования первичных сосудов в эмбриональном и раннем постнатальном периодах. Их, как правило, обнаруживают у новорожденных и недоношенных. Иногда АВМЛ сочетаются с другими пороками развития и в первую очередь с пороками сердечно-сосудистой системы [65,73]. У больных АВМЛ в 30–70% случаев имеются проявления НГТ (болезнь Ослера-Рандю-Вебера), представляющей собой доминантно аутосомное заболевание,

– характеризующееся фиброваскулярной дисплазией слизистых мембран, кожи и висцеральных оболочек, классически проявляющееся триадой признаков: повторными носовыми кровотечениями, телеангиэктазиями и семейным анамнезом. Существует мнение, что в ряде случаев АВМЛ могут быть единственным проявлением НГТ без сопутствующего поражения кожи и серозных оболочек [103,138].

Этиология АВМ легочных сосудов остается малоизвестной.

Современными молекулярно-генетическими исследованиями определены, по крайней мере, три хромосомных локуса, ответственных за возникновение АВМ [147, 166]. Установлено, что генетической основой болезни во многих случаях является аномалия эндоглина эндотелиальных клеток основного белка, связывающего трансформирующий фактор ростаNGF- (НГТ 1-го типа) [146,147,148,166]. Выявлено не менее 16 мутаций в гене ENG, который кодирует эндоглин эндотелиальных клеток и картирован на хромосоме 9q34.1 [147]. В другом локусе –12q–определен ген активина рецептороподобной киназы 1 (FLK-1) эндотелиальных клеток, мутации которого ведут к НГТ 2-го типа [89,126]. В настоящее время изучается ассоциация мутации в гене ALK-1 и сочетанного развития легочной гипертензии и НГТ [97,171]. Третий локус (ген рецептора TGFII) определен на хромосоме 3p22 [147]. В ряде исследований установлена корреляция фенотипических проявлений НГТ с генетическими данными [6]. Так, J. Berg и др. показали высокую частоту АВМ легочных сосудов при НГТ связанной с мутациями гена эндоглина (29,2%), [89].

Аналогичные данные приводят С. Shovlin и др., подтверждающие высокую частоту АВМ легочных сосудов (41%) при наличии мутаций в гене эндоглина [166].

Патология указанных генов приводит к различным сосудистым феноменам: нарушению ангиогенеза, индукции митогенеза эндотелиальных клеток, нарушению взаимодействия клеток, матрикса и внешних факторов, предрасполагающих к сосудистому повреждению [89].

Аномальный эндоглин повреждает эндотелииальные клетки, нарушает ремоделирование сосудов и способствует развитию АВМ [147].

Некоторые исследователи полагают, что АВМЛ обусловлены нарушением формирования терминальных артериальных петель, что приводит к их дилатации и истончению стенок капиллярных мешочков [172]. Другие авторы высказывают мнение, что артериовенозные аномалии в легких возникают из-за нарушенной сепарации сосудистых перегородок, которые разделяют артериальные и венозные плексусы, и в норме анастомозируют во внутриутробном периоде [83].

1.3. ПАТОМОРФОЛОГИЯ На большом клиническом материале при исследовании патоморфологических данных у 75% пациентов было выявлено одностороннее поражение, 25% больных имели двухсторонние АВМЛ, из них у половины были множественные мальформации. Примерно 63–70% АВМЛ обнаруживаются в нижних долях. В 81% случаев АВМ протекали с вовлечением плевры, в 19% -находились полностью субплеврально. Иногда размеры АВМ достигали 10 см в диаметре [57,90,100,179]. Описаны АВМ, имеющие вид «головы медузы». Микроскопические АВМ обозначают как телеангиэктазии.

От 7 до 10% больных имеют диффузные микроскопические мальформации в комбинации с большими, видимыми рентгенологически образованиями, иногда распространенными диффузно по всему легкому [65,83,175,176].

В зависимости от морфологических особенностей различают 3 типа

АВМЛ [20,57]:

1. Одиночные соустья, располагающиеся между ветвями сосудов легкого более крупного калибра по типу артериовенозных свищей (фистула – тип).

2. Множественные мелкие соустья, непосредственно связывающие артерии и вены среднего калибра (фистула – тип).

3. Обширная ангиоматозная сеть или целый конгломерат сосудов, иногда мешковидно расширенных по типу аневризм, которые как бы вставлены между мелкими артериями и венами легкого (аневризма-тип).

Приводящие и отводящие сосуды обычно бывают расширены, стенка их истончена, с явлениями фиброза, атероматоза и других дегенеративных изменений. В аневризматических полостях наблюдается образование тромбов, обызвествление стенок. Несомненным достоинством классификаций I.N.Anabtawi и др., R. White и др., S.O.Trerotola и др. является точная анатомическая характеристика приводящих и отводящих артерий и вен, что представляется очень важным для определения тактики оперативного лечения [83,176,179].

Наиболее простым типом АВМЛ являются мальформации, представленные одной приводящей артерией, аневризматическим расширенным сосудистым участком (тело АВМ) без внутренних перегородок и одной расширенной веной (по SO. Trerotola и RE. Pyeritz – тип Б). Вторым типом АВМ является сложный тип, представленный двумя или более приводящими артериями, отводящими венами и ветвистым, разделенным множественными перегородками телом мальформации (по S.O.Trerotola и RE. Pyeritz –тип В) (рис.1). Третий тип АВМЛ (ангиоматозный) представляет из себя сосудистые образования в виде мелких соустьев на прекапилярном уровне (по White R.I. –тип Г). С первым типом АВМ у нас наблюдалось 30 пациентов из 41 оперированного больного, с сложным типом – 5 пациентов, с ангиоматозными типом – 6 пациентов.

а б в г Рисунок 1. а) нормальное капиллярное кровообрашение в легком; б) простая АВМЛ; в) сложная АВМЛ (цит. по S.O.Trerotola и R.E.Pyeritz, 2010); г) ангиоматозные АВМЛ (по White R.I., 1996) АВМЛ с точки зрения патоморфологии имеют следующие отличительные черты: 1) тонкостенные сосудистые каналы типа “папирусной бумаги” выстланы тонким слоем эндотелия; 2) строма состоит из соединительной ткани, питание её происходит за счет системных артерий, как правило, бронхиальных, межреберных и др., не связана с окружающей легочной тканью; 3) стенка артериовенозного образования уплотнена фиброзной тканью и эластическими волокнами [57,90,92].

У больных с АВМ давление в малом круге кровообращения обычно нормальное [100,182]. Однако следует учитывать, что НГТ может являться причиной развития легочной гипертензии [6,18]. Артериальная легочная гипертензия при данной патологии нередко выявляется в раннем детском возрасте. Генез легочной гипертензии у пациентов с АВМЛ остается невыясненным и, вероятно, связан с хронической гипоксемией. При НГТ развитие легочной гипертензии связано с мутацией в гене ALK-1 [97,171].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

1.4.

Клинические проявления заболевания находятся в прямой зависимости от величины право-левого шунтирования крови через патологические соустья между легочными артериями и венами [14,15,49,59].

Поступление значительного объема венозной крови в большой круг кровообращения приводит к общей гипоксемии, степень которой находится в прямой зависимости от величины патологического шунта.

Объем шунтируемой крови, в свою очередь, определяется диаметром шунта или суммой диаметров [119,167]. В детском возрасте, когда приводящие и отводящие сосуды еще не расширены, они в значительной степени участвуют в сопротивлении потоку. Но хроническая объемная нагрузка ведет к расширению просвета сосудов, участвующих в соустье, и позднее к дегенеративной эктазии всех участков патологического шунта (рис. 2).

Рисунок 2. Основные функции легочных капилляров в норме и при шунтировании.

Красная стрелка обозначает артериовенозный сброс крови из легочной артерии в легочные вены минуя легочные капилляры [167] Общая гипоксемия возможна при диаметре приводящей к мальформации артерии или суммарном диаметре приводящих артерий более двух сантиметров. Насыщение кислородом крови у таких больных уменьшается до 70% и даже до 60%, особенно при физической нагрузке, причем оно не возвращается к нормальному уровню даже при дыхании чистым кислородом [59,62].

Объем патологического право-левого шунта может варьировать в широких пределах и в некоторых случаях достигает 80% сердечного выброса, создавая хроническую гипоксемию. Однако, увеличения минутного объема кровообращения, характерного для АВМ большого круга кровообращения, обычно при АВМЛ не наблюдается или оно незначительно повышено. Дополнительная нагрузка на сердце прямо пропорциональна увеличению его минутного объема и повышению вязкости крови. Левый желудочек вынужден принимать и переправлять в системные артерии не только кровь, притекающую из легких и обогащенную кислородом, но и венозную кровь, шунтирующую через АВМЛ. Капиллярное русло легкого вокруг гигантских мальформаций (6–9см диаметром) страдает за счет сдавления легочной ткани резко расширенным конгломератом сосудов, подходящих и отходящих от аневризмы, поэтому легочной рисунок на рентгенограммах, как правило, избыточный [58,73,95].

При интраоперационной ультразвуковой флоуметрии, произведенной в РНЦХ, определили шунт по артерии базальных сегментов у 10 –летнего пациента с АВМЛ. Он составил 650мл/мин. У другого больного, 20 лет, шунт по верхнедолевой артерии составил 480мл/мин. Массивный сброс крови из ЛА в ЛВ явился причиной цианоза, одышки и полицитемии у этих пациентов, которые прошли после радикальной операции [7,8].

Фракция шунта в норме не превышает 5% от величины сердечного выброса. Измерение фракции шунта проводится по специальной методике с определением Р а 0 2 и Sa0 2 через 15–20 мин после вдыхания 100% кислорода [98]. Фракция шунта значительно увеличена у пациентов с АВМЛ и колеблется от 9,5 до 42%, в среднем составляя 20% [115,125,169].

–  –  –

Примечание: п - число наблюдавшихся больных. —нет данных Проявления заболевания находятся в прямой зависимости от величины сброса крови. При объективном обследовании у детей отмечается общее физическое недоразвитие. Эти больные отстают от своих сверстников в росте и развитии, нередко у некоторых наблюдается инфантилизм и умственная отсталость. При физикальном обследовании наиболее характерные шумы выслушиваются по месту проекции АВМ на грудную стенку. Кроме выраженного систоло-диастолического шума при пальпации над местом проекции мальформаций, особенно больших, расположенных субплеврально, определяется “шум волчка”, “машинный шум”, “кошачье мурлыканье” [39, 74,78]. Состояние гипоксемии различной степени интенсивности приводит к изменениям со стороны крови, выражающимся увеличением числа ЭР и Hb. Ряд авторов отмечают достоверную зависимость полицитемии от величины шунтирования крови справа – налево и гипоксемии. В условиях гипоксической гипоксемии ССС отвечает увеличением МОК и учащением пульса. Выраженность увеличения МОК свидетельствует о высокой степени операционного риска [6,62,64,96,183].

Первым автором, описавшим в 1897 г. множественные двухсторонние аневризмы легочной артерии, был T.Charton. У 12 – летнего ребёнка с эпизодами упорного, рецидивирующего носового кровотечения и кровохарканья, при аутопсии он нашёл множественные аневризмы легочной артерии, назвав их легочными артериовенозными фистулами (Multiple aneurysmas of the pulmonary artery. Br. Med.Y.1897,vol.1,p.1123– 1125). По – видимому, описанные им симптомы у ребёнка были проявлением болезни Ослера-Рандю-Вебера, выделенной в отдельную нозологическую единицу канадским врачом Вильямом Ослером в 1901г.

(распространенность болезни 1 на 50000 новорожденных). Семейные рецидивирующие носовые кровотечения, сопровождающиеся множественными телеангиэктазиями на коже и слизистых оболочках, несколько раньше в 1896г. описал французский врач H.Y.L.M. Rendu. У 15–20% пациентов с болезнью Ослера-Рандю-Вебера выявляются артериовенозные аневризмы и свищи легких. В 1917году G.D. Wilkins детализировал данные аутопсии женщины лет, погибшей от массивного внутриплеврального гемоторакса. Он объяснил причину смерти разрывом множественных легочных артериовенозных фистул [34,141].

В 1951г. Е.С.Лушниковым был оперирован больной 42 лет с ошибочным диагнозом “эхинококковая киста” легкого, при сегментарной резекции нижней доли левого легкого была удалена “опухоль”, которая оказалась капиллярной гемангиомой [25]. Б.К.Осипов в 1952г. оперировал “синюшную” больную с диагнозом “пневмонит средней доли правого легкого”. Была произведена средняя лобэктомия. При гистологическом исследовании в толще доли отмечены артериовенозные свищи типа капиллярной ангиомы [51]. С этого времени по 1964г. в отечественной литературе было сообщено о 22 больных с прижизненно диагностированными АВМЛ [57]. Следует отметить, что из этих 22 больных только у 9 пациентов предоперационный диагноз был поставлен правильно, остальные 13 больных наблюдались, а большинство и лечилось, с другими диагнозами: туберкулез легких, врожденный порок сердца, эхинококковая киста, опухоль. Эти данные свидетельствуют о том, что АВМЛ среди других видов легочной патологии являются относительно редко встречающимися заболеваниями и часто служат предметом диагностических ошибок.

Течение заболевания несет в себе опасность развития грозных осложнений. Риск развития опасных для жизни осложнений значительно выше у больных с приводящей к мальформации артерией более 3 миллиметров в диаметре, а смертность в этой группе достигает 10–30% [86,117,144]. По данным G.Heberer большинство больных, не получавших лечение по поводу АВМЛ, не доживают до 50-ти лет [119]. Ниже перечислены различные осложнения, которые могут наблюдаться у пациентов с АВМЛ: гипоксемия, полицитемия, полиглобулия, цереброваскурлярные инсульты, судороги, мигрень, нарушение мозгового кровообращения, абсцесс мозга, гемоторакс, легочное кровотечение, легочная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, анемия, инфекционный эндокардит [96,99,131].

Наиболее частым (30%) осложнением АВМЛ является поражение ЦНС.

По данным R.White и др. поражение ЦНС проявляется инсультами (18%), транзиторными ишемическими атаками (37%), абсцессом мозга (9%), мигренозной головной болью (43%) и судорогами (8%) [86,100,144,157, 180]. Основной причиной цереброваскулярных осложнений является парадоксальная эмболия через артериовенозный шунт [50,100,160].

Тромбы также могут возникать in situ, чему способствует полицитемия.

Септические тромбоэмболы могут вызвать образование абсцесса мозга.

Отмечено, что парадоксальная эмболия наблюдается, если диаметр приводящей артерии превышает 3мм [179].

К достаточно редким, но потенциально опасным осложнениям, относят кровохарканье, легочное и внутриплевральное кровотечение. Гемоторакс развивается из-за разрыва субплевральной АВМЛ, в то время как кровохарканье и легочное кровотечение происходит за счет разрыва системных артерий, питающих легочную ткань [87,119,150]. Обычно кровотечение приводит к образованию больших внутрилегочных гематом [36,124,177]. Полицитемия и анемия наблюдаются у 25% и 17% пациентов соответственно [100,169].

1.6. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1.6.1. РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ

ЛЕГКИХ Анализ наблюдений ряда авторов показал, что патогномоничных симптомов АВМЛ не существует. Цианоз, одышка, деформация пальцев, полицитемия характерны для ряда врожденные пороков сердца и сосудов синего типа, болезней крови, нагноительных заболеваний легких, поэтому всё же решающая роль в диагностике АВМЛ принадлежит рентгенологическим методам исследования [3,24,32, 35,77,81].

При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются одиночные или множественные тени, которые могут располагаться как в одном, так и в обоих легких. Интенсивность теней средняя, иногда тени имеют плотные включения по контуру. Их рентгенологи путают с гамартомами и туберкулёмами. Диагностика АВМЛ требует от врача пристального внимания, учитывая редкость патологии и отсутствие симптоматики у одной трети больных [2,37,53,55,158].

Нередко больные с АВМЛ длительно наблюдаются фтизиатрами, кардиологами, гематологами и специалистами других профилей вследствие неправильно установленного по данным рентгенологического исследования диагноза [16,33,57]. Н.А Котов наблюдал больного, который до постановки диагноза АВМЛ прошел курс лучевой терапии по поводу “рака легкого” [33]. И.С.Голубев наблюдал больную 38 лет, ранее оперированную по поводу “рака легкого”, “опухоль” при гистологическом исследовании оказалась АВМ [15]. В.Д. Стоногин оперировал больную с дооперационным диагнозом доброкачественной опухоли легкого, оказавшуюся АВМ [67]. Ю.В.Кемеж обследовал 63- летнюю пациентку, которая более 20 лет наблюдалась с опухолью легкого или плевры неясной этиологии и ей собирались делать трансторакальную пункционную биопсию внутрилегочного образования [26].

Для одиночных АВМЛ характерно наличие округлой, овальной, шаровидной или грушевидной тени однородной интенсивности, которая связана с корнем легкого расширенными и извитыми приводящими ЛА и широкой отводящей веной при обычном калибре других легочных сосудов. Диаметр этой тени может достигать 10-60мм. У пациентов с множественными тенями в легких, как правило, выявляются от 2 до 8 АВМ [33,71,80].

Алгоритм лучевой диагностики раньше заключался в полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии, томографии и томографии с прямым увеличением изображения, последняя позволяла получить увеличенное изображение образования с рядом дополнительных данных [71,80].

Современная лучевая аппаратура даёт подробную анатомо-гемодинамическую характеристику заболевания, часто видна конгломератная тень, напоминающая “гроздь винограда”. Вокруг больших одиночных или множественных АВМ определяется избыточный легочный рисунок вследствие наличия резко расширенных, переплетенных легочных сосудов. При пробах Вальсальвы и Мюллера происходят изменения размеров и формы тени АВМ. Иногда определяется пульсация АВМ, синхронная с пульсаций сердца [52,100].

Абсолютно достоверным методом уточненной диагностики АВМ является контрастное рентгенологическое исследование легочных сосудов

–АПГ, которую впервые для этих целей применил Sussman, о чем сообщили в 1939 г. H.L.Smith и B.T. Horton [170]. Этот метод позволяет обнаружить небольшие дополнительные к основной тени аневризматические образования в легких и, следовательно, определить истинную распространенность процесса. Практически это очень важно для выбора оперативного вмешательства, т.к. сосудистые образования, особенно мелкие, легко спадаются и мало доступны при пальпации во время ревизии легкого. Наиболее убедительные данные позволяет получить селективная ангиография сегментарных артерий [11,52,69,70].

Ангиографические критерии АВМ складываются из ряда специифических признаков: расширение ЛА и её ветвей, идущих к месту артериовенозных соустьев, картина депонирования контрастного вещество в области пораженных отделов легкого, ЛВ на стороне поражения быстрее заполняется контрастным веществом, уже на первый секунде исследования происходит переход контрастного вещества из артерии в вену [44,79]. Вена может быть расширена, извита, аневризматически изменена, в её просвете могут определяться тромботические массы.

Одновременно контрастируется место артериовенозного соустья, ЛВ, левое предсердие с резко обедненным артериальным руслом здоровых отделов легких Традиционно АПГ считалась [17,73,] “золотым стандартом” в диагностике АВМ и, как правило, необходимым для выбора оперативного вмешательства [3,10,11,23,70, 150,180].

1.6.2. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Компьютерная томография органов грудной клетки является высокочувствительным методом диагностики АВМ, поскольку она позволяет оценить архитектонику легочных сосудов, уточнить данные рентгенографического исследования На компьютерных [23,26,59,].

томограммах АВМ выглядят как округлые (шаровидные) образования, преимущественно периферической субплевральной локализации с ровными чёткими контурами, как правило, без изменений в окружающей легочной ткани, размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Эти образования имеют приводящую артерию и отводящую вену. Они чаще превышают в диаметре окружающие артерии и дренирующую вену. КТ позволяет определить наличие кальцинатов в стенке мальформации и отходящей вене [24,32,66].

Важное значение в дифференциальной диагностике имеет КТ с математической обработкой денсиметрических параметров [37,81].

Величина ослабления рентгеновских лучей измеряется в условных единицах, которые в честь конструктора первого компьютерного томографа (1972г.) названы единицами Хаунсфилда (HU). Условные единицы определяют плотность исследуемого объекта, наличие жидкого содержимого в нём. Общая картина АВМЛ отличается степенью ограниченности патологического процесса от неизмененной легочной ткани, плотность содержимого характерна для воды [81].

–  –  –

лучевой диагностики, позволяющим диагностировать АВМЛ, определить их количество и анатомические характеристики легочных сосудов, вовлеченных в патологический процесс, что крайне важно для выбора объема хирургического вмешательства, проведения динамического наблюдения в послеоперационном периоде. В основе исследования лежит метод сканирования легких и полуавтоматического отслеживания болюса контрастного вещества, что позволяет не только диагностировать АВМ, но и провести дифференциальную диагностику с врожденными пороками сердца и аорты [26,32,66,77,94,138,151,162,163]. Контрастное вещество вводится в вену с помощью шприца - инъектора с большой (до 5–16мл/с) скоростью. В результате возможно получить изображение легочных сосудов в артериальную и венозную фазы. При спиральной томографии можно построить информативные двух – и трехмерные изображения легких и сердца. Трехмерная мультипланарная реконструкция (3Dреконструкция) значительно расширяет представление о АВМЛ, позволяет выявить микроаневризмы, ранее не диагностируемые другими лучевыми методиками [26,32,66,77,102].

1.6.4.РАДИОНУКЛИДНАЯ ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия легких является вспомогательным методом диагностики АВМ. Введенный контраст (обычно Тс) позволяет визуализировать капиллярное ложе легких. Однако, 99m

–  –  –

Патологическим считается шунт более 5%, однако клиническая картина, как правило, развивается при шунте равным или более 20% [130,143,167].

1.6.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АВМЛ составляют важную часть дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся центральным цианозом, одышкой, полицитемией и нормальной анатомией сердца. АВМ рентгенологически относятся к группе округлых (шаровидных) образований в легких. В 70%– 80% случаев они является одиночными и располагаются на периферии легкого, субплеврально или частично прикрыты паренхимой легкого [1,2,53, 61,158]. Симптомы заболевания разнообразны, у большей части пациентов на первое место выходят симптомы хронической гипоксемии.

В анализах крови отмечается повышение НВ, Нt, цветной показатель снижается ниже единицы, количество ЭР увеличивается, иногда до 6–10 млн.

Полицитемия может дать повод для проведения дифференциального диагноза с истинной полицитемией Вакеза и эритремией [53,61,100].

К заболеваниям, напоминающих по клиническим проявлениям АВМЛ, многие авторы относят врожденные пороки сердца синего типа. Как известно, в основе диагностики разнообразных пороков сердца ведущее значение отводится аускультации сердца, данным катетеризации полостей сердца и ангиокардиографии, с помощью которых точно выявляется тот или иной вид порока сердца или магистральных кровеносных сосудов [14,15,40,41].

Кроме того, АВМЛ нужно дифференцировать с туберкулёмой, паразитарными и заполненными кистами, доброкачественными и злокачественными опухолями. Особенно трудно проводить дифференциальную диагностику у больных с отсутствием цианоза. Это можно наблюдать в тех случаях, когда шунтирующие легочные сосуды имеют анастомозы с системными бронхиальными и межреберными артериями, отходящими от аорты. Физикальными методами предположить наличие АВМЛ затруднительно. Примерно у 1/3 больных выслушивается экстракардиальный сосудистый шум, меняющий свою интенсивность при дыхании за счет повышения внутригрудного давления. При рентгенологическом исследовании выявляется пульсация образования, синхронная с пульсацией сердца, положительные пробы Вальсальвы и Мюллера. В тех случаях, когда в аневризме произошло тромбообразование или её стенки стали утолщенными, активная пульсация и изменения объема при дыхательных пробах могут отсутствовать [57,59,62,99,102].

АВМ в легком при рентгенологическом исследовании представляет из себя однородную тень. Воспалительные изменения со стороны окружающей легочной ткани, как правило, отсутствуют. Однако, при больших центрально расположенных АВМ в легочной паренхиме может быть усиление легочного рисунка по типу “матового стекла”, а при соприкосновении субплевральной мальформации с париетальной плеврой – воспаление её [32].

Особые трудности дифференциальной диагностики одиночных (шаровидных) образования легкого и АВМ, во-первых, объясняются сходством клинико-рентгенологических симптомов доброкачественных и злокачественных процессов; во-вторых, отсутствием патогномоничных симптомов для АВМ и ряда других заболеваний легких; в-третьих, неправильным подходом к вопросу о динамическом наблюдении и назначении инвазивных методов обследования, включающим трансторакальную тонкоигольную биопсию [9,26,55].

Решающее значение в проведении дифференциальной диагностики округлых (шаровидных) образований в легких и АВМ имеет МСКТ с математической обработкой денситометрических параметров и МСКТ– АПГ.

Эти современные методы позволяют точно установить характер и анатомические особенности образования. Отсутствие накопления или незначительное накопление рентгеновских лучей не более 10 –12 HU в тканях человека, наличие кальцинатов, жира, жидкости, конгломераты полостей, заполненных кровью, расширенные приводящие и дренирующие сосуды являются рентгенологическими симптомами АВМЛ [1,2,24,37,77,80,81,102, 109, 134].

1.7. ЛЕЧЕНИЕ 1.7.1. ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ В настоящее время хирургия больных с АВМЛ включает: резекции легкого через торакотомию, операции из минидоступа с видеоподдержкой (ВАТС), торакоскопические резекции легкого полностью через порты, РЭЭ, комбинированные и гибридные операции и, наконец, трансплантацию легких. Открытые операции при АВМЛ ведут историю с пневмонэктомии, произведенной N.S.Shenston в 1940г. по поводу большой центральной гемангиомы легкого, о чем сообщили J. Hepburn и J.A.

в Первым в СССР по поводу АВМЛ Dauphinee 1942г [120].

пульмонэктомию выполнил 08.01.1958г. академик Б.В.Петровский [57].

Иссечение множественных артериовенозных аневризм производили R.M.Janes (1944), L.H.Bоsher и V.O.Bjork [91,92]. Ограниченную резекцию АВМ в виде клиновидных резекций легкого при одиночных мальформациях выполняли Б.В.Петровский и 18.01.1958г.[57] С.А.Колесников 13.03.1961г. [15]. О лигировании легочной артерии с пересечением сообщили H.Toomes и др.[175], лигировании приводящей к аневризме артерии – Е.Parker и Y.Stallworth [154]. GB.Packard и JJ.Waring предложили накладывать простую лигатуру на приводящую к аневризме артерию и отводящую от аневризмы вену [153]. В.С.Сергиевский и др.

(1968) у 15 –летней девочки рассекли аневризму нижней доли правого легкого, ушили полость аневризмы со дна и дополнили операцию лигированием двух приводящих артерий. Результат операции оказался хорошим, что подтвердила контрольная АПГ [62].

Операцией выбора является лобэктомия, которая выполняется чаше всего и до настоящего времени [53,78,152]. Б.К.Осипов в 1952г. выполнил классическую среднюю лобэктомию по поводу артериовенозного легочного свища, а в 1958г. он же – нижнюю лобэктомию [51]. В 1955г.

Е.Н.Мешалкин произвел удаление верхней и средней доли по поводу АВМЛ [40], а в 1960г. Б.В.Петровский выполнил удаление нижней доли левого легкого [57]. В июле 1948г. A.Blalock первым произвел сегментарную резекцию легкого при АВМЛ, о чем сообщили R.D.Sloan и R.N.Cooley в 1953 г. В дальнейшем при одиночных субплевральных и внутрисегментарных АВМ успешно стали выполнять сегментарную резекцию с раздельной обработкой артерии и вены [140,154]. В России Е.С.Лушников 19.01.1951г. произвел операцию удаления опухолевидного образования с сегментарной резекцией нижней доли левого легкого [25].

Препарат: капсула опухоли очень тонкая, легко рвется, состоит из сосудов капиллярного типа. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с удаленной опухоли обнаружены синцитиальные расположенные группы клеток, морфологически сходных с эндотелиальными. Гистологический диагноз: капиллярная гемангиома легкого [25].

Дискутабельным является вопрос о последовательности обработки вены и артерии доли легкого. Ясно одно, что операция по поводу больших, тромбированных АВМ должна отличаться от обычной лобэктомии и сегментарной резекции из-за опасности возникновения во время операции парадоксальной тромбоэмболии в сосуды головного мозга [28,53]. Также дискутабельным остается вопрос об одномоментном вмешательстве на сердце и легком.

Первую сочетанную операцию на легком и сердце выполнил 13.03.1961г.

проф. С.А.Колесников в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР. Он из левосторонней торакотомии произвел клиновидную резекцию нижней доли левого легкого с артериовенозной аневризмой и расширил дилататором левое атриовентрикулярное отверстие по поводу митрального стеноза, о чём сообщили Голубев И.С. и др. [15].

За последние годы ряд хирургов при АВМ и других заболеваниях легких стали применять торакоскопическую резекцию легкого [13,22,28, 42,72,82,132]. Впервые 14 октября 2013г. в России по поводу АВМ видеоторакоскопическую лобэктомию только через порты у больной Ф., 20 лет, выполнили в ФГБНУ “РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского” П.В.Кононец и др. [28].

Самым большим опытом хирургического лечения АВМЛ (105 пациентов) обладает клиника Мэйо [96,100,174,181].

Cотрудники этой клиники разработали и применяют следующие показания к хирургическому лечению АВМЛ:

1).Одиночные или множественные мальформации с клиническими проявлениями или рентгенологически установленным увеличением их размеров.

2). Одиночные АВМЛ в сочетании с болезнью Ослера-Рандю-Вебера.

3). При АВМЛ с шунтированием крови по системным артериям большого круга кровообращения (атипичная ветвь аорты, внутренняя грудная артерия, межреберные артерии, диафрагмальные артерии, бронхиальные артерии).

Среди возможных осложнений у больных с АВМЛ гнойновоспалительные осложнения встречаются наиболее часто. А.В Павлунин среди 28 оперированных больных у двух (6,6%) диагностировал нагноение раны и ограниченную эмпиему плевры А.В. Демидова и [52], А.В.Ливандовский в качестве послеоперационных осложнений указывают на абсцессы мозга, которые встречаются в 15–33% случаев [18]. При значительно выраженной гипоксемии у 1/5 больных могут развиться неврологические расстройства в виде головных болей, головокружения, зрительных и слуховых галлюцинаций, приступов эпилепсии, парастезий и парезов, наконец, такое грозное осложнение как инсульт [18,53,57, 58,124].

Летальность при проведении оперативного лечения больных с АВМЛ (пневмонэктомия, лобэктомия, сегментарная резекция, локальное иссечение, лигирование) составляет по данным различных авторов от 3% до 7% [73,95], многими авторами в настоящее время не отмечается [52,53, 130,132,152,174].

1.7.2. РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ Появление и успешное развитие методов малоинвазивных технологий, в том числе, методов интервенционной радиологии, сделало многие операции для пациентов с АВМЛ более безопасными. Они расширили показания при множественных двухсторонних АВМЛ, что позволило комбинировать резекции легкого через торакотомию, операции из минидоступа с видеоподдержкой (ВАТС), торакоскопические резекции легкого полностью через порты с рентгеноэндоваскулярными операциями, и частично заменить, а иногда и полностью исключить применение открытых вмешательств [10,11,36,52].

Закрытие АВМЛ методом чрескожной транскатетерной эмболизации впервые произвел W. Portsmann в 1977г. (Тherapeutic embolization of arteriovenous pulmonary fistulas by catheter technique). Он с успех произвел выключение АВМЛ четырем пациентам в возрасте от 4 до 56 лет. У трех больных поражение было односторонним и у одного – двухсторонним.

Автор отметил, что в трех наблюдениях в качестве эмболизационного материала были использованы металлические спирали Gianturko, в одну из них для увеличения площади тромбообразования были имплантированы фрагменты айволона (5х2х2мм). При эмболизации одиночной АВМ у четвертого пациента в качестве эмболизационного материала были использованы фрагменты оплётки катетера для ангиографии. В результате эндоваскулярного вмешательства автору удалось полностью ликвидировать кровоток через АВМ у двух пациентов, а у двух – значительно его редуцировать. У последних двух пациентов при контрольной АПГ через 6–10 месяцев выявлена частичная реканализация эмболизированных субсегментарных артерий и, кроме того, определены новые, ранее четко не определяющие шунты. Несмотря на это, у этих пациентов значительно нивелировалась клиническая картина гипоксемии и исчез акроцианоз [10].

Через год опубликовал результаты эндоваскулярной B.G.Тaуlor эмболизации при множественных двухсторонних АВМ у 34 – летнего больного. Представлял определенный интерес тот факт, что данный пациент ранее перенёс резекцию верхней доли левого лёгкого по поводу АВМ. Однако, несмотря на улучшение гемодинамики, уменьшение одышки и цианоза, полного излечения больного не произошло, в связи с чем последовательно в течение двух дней произведена дополнительная эмболизация АВМ спиралями Gianturko. В общей сложности в приводящие артерии к АВМ было имплантировано пять спиралей, две из них были комбинированы с “хвостиками” из шерсти. При контрольном обследовании симптоматика заболевания полностью отсутствовала, нормализовался газовый состав крови, право – левый шунт на уровне легких составил всего 1% от сердечного выброса [10].

В последующие годы эта методика изменялась различными авторами, как и видоизменялись эмболизирующие материалы и инструменты, были усовершенствованы различные виды катетеров, что позволило интервенционным радиологам проводить эмболизацию суперселективно [3,16,19,46,47,53,67,70,105,108,112,114,122,159]. Известно более 30 видов эмболов, включая различные металлические спирали, платиновые спирали с синтетическими волокнами, свободные спирали, отделяемые спирали, а также съемные силиконовые баллоны, окклюдеры Cera Vascular Plug System и Flipper, эмболы из медицинского фетра или айволона [133,161,168]. При АВМ применяют также способ закупорки артерии тончайшей платиновой проволокой койлингом [125]. Сами по себе окклюзируюшие эмболы не способны вызывать механическую окклюзию, но их введение приводит к быстрому тромбообразованию и прекращению кровотока. Возможно применение комбинации различных окллюзирующих материалов [84,107,123,143,159, 176,183]. Осложнения от эмболотерапии связаны с парадоксальной эмболией при технически трудновыполнимой эмболотерапии, с миграцией тромба или спирали, реперфузией, редукцией кровотока и реканализацией тромба от 5% до 19% [105, 116, 149, 176]. Результативность рентгеноэндоваскулярной эмболизации по статистике 85–90% [123,131, 132,142,162]. О результатах окклюзии можно судить уже через 1 –3 месяца [156]. Рецидивы кровотока легко ликвидируются повторными эмболизациями.

Кроме этого, у ряда больных в послеоперационном периоде отмечается появление одышки, стенокардитических болей, плевральных болей, инфарктпневмонии, пролежней стенки сосуда спиралями Gianturko, вызывающих внутрилегочное кровотечение [10,11,36], миграция силиконового баллона в печеночную артерию [84,99,118,123].

Однако, не смотря на удовлетворительные результаты и редкие осложнения, многие авторы указывают на опасность рецидива, реканализации и редукции кровотока по приводящим артериям и их коллатералям, оставлению их не полностью окклюзироваными [127,128, 137,143,145,149,181,184]. РЭЭ позволяет получить хороший гемодинамический эффект в виде уменьшения одышки, улучшения оксигенирующей функции легких [11,178]. По данным K.Swanson и др. [74] РaO2 в артериальной крови в среднем возрастало с 56мм. рт ст. до РЭЭ, до 77 мм рт.ст. после нее. JA. Dutton и др. [101] указывают на увеличение сатурации до эмболизации с 85 ±3% до 94 ±1% после неё. Снижение кровотока по шунту на 70% после эмболизации спиралями и окклюдерами позволяет ликвидировать цианоз и одышку, обычно на процедуру у 11 больных уходило от 3 до 20 устройств, о чем сообщили W.Hundt и др. [123].

РЭЭ АВМЛ является миниинвазивным и эффективным вмешательством, которое при реканализации в послеоперационном периоде можно поэтапно повторить. Процедура позволяет избежать резекции здоровой легочной паренхимы. При коротких диаметром больше 10мм приводящих к АВМ артерий, при опасности миграции различных окклюдеров некоторые авторы предлагают предварительно торакоскопическим путем производить лигирование приводящих артерий [132,184].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В клинической картине АВМЛ ведущими симптомами являются:

цианоз (72,2%), полицитемия (52,8%), одышка (50%), акроцианоз (50%), деформация пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтей в виде “часовых стёкол” (47,2%), легочное кровотечение и кровохарканье (19,2%). Степень выраженности клинических проявлений АВМЛ прямо пропорциональна объему шунтирования крови справа-налево, что в свою очередь зависит от диаметра или суммы диаметров шунта. Простые одиночные АВМЛ могут длительное время, иногда до 30–40 лет, протекать бессимптомно.

Отсутствие фильтрующего капиллярного ложа ведет к парадоксальным эмболическим инсультам и абсцессам мозга. Основной причиной АВМЛ у детей является НГТ (болезнь Ослера-Рандю-Вебера). Ведущим методом диагностики АВМЛ является АПГ и МСКТ–АПГ с 3D–реконструкцией.

В основном, возможны два варианта хирургического лечения. Первый, это открытая операция (резекции легкого через торакотомию, операции из минидоступа с видеоподдержкой, торакоскопические резекции легкого полностью через порты), которая позволяет радикально резецировать легочную ткань (сегментарная резекция, лоб и билобэктомия,

– пневмонэктомия). Дискутабельными остаются вопросы о выборе объёма операции при множественных двухсторонних АВМЛ и прецизионном иссечении их с лигированием приводящих артерий и отводящих от мальформации вен, расширенных резекций легкого в виде пневмонэктомии.

Второй вопрос, это показания к РЭЭ при АВМЛ, позволяющей избежать резекции здоровой легочной паренхимы. Третий вопрос, это показания к применению комбинированного метода лечения двухсторонних множественных клинически значимых АВМЛ, когда открытая операция с одной стороны комбинируется с РЭЭ с другой стороны.

Подводя итог данному разделу главы, можно утверждать, что перспективным представляется внедрение в широкую практику торакоскопических вмешательств при АВМЛ, новых инструментов и аппаратов для ранней диагностики и радикального хирургического вмешательства.

ГЛАВА 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

С 1957г. по 2014г. в госпитальной хирургической клинике ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М.Сеченова” и ФГБНУ “РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского” находились на обследовании и лечении 48 пациентов с АВМЛ.

Это составило 2,3% из 1265 больных (рис.3) с пороками развития легких (ПРЛ), которые находились на лечении в наших учреждениях за это время.

АВМЛ 2,3%

–  –  –

Рисунок 3.Частота АВМ среди всех пороков развития легких (%) Среди 48 больных мужчин было 25 (52,1%), женщин –23 (47,9%), возраст пациентов калебался от 6 до 57 лет.

Средний возраст больных составил 18,7лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2.

–  –  –

Наибольшая частота наблюдений приходилась на мужчин в возрасте от 11 до 30 лет. АВМ локализовались в правом легком у 21(43,8%), в левом – у 17 (35,4%), в обоих легких – у 10 (20,8%) больных. У 38 (79,2%) наблюдавшихся больных АВМ локализовались в нижних долях, у 6 (12,4%) – в верхней доле правого легкого, у 3 (6.3%) – в средней доле, у одного (2,1%) пациента в язычковых сегментах (табл.3 и рис.4).

Таблица 3

–  –  –

Рисунок 4. Локализация АВМ по долям легкого (n=48); (1) – локализация односторонних множественных АВМ в верхней, средней и нижней долях правого легкого; (3) – локализация односторонних множественных АВМ в средней и нижней долях правого легкого и в верхней и нижней долях левого легкого Одиночные (единичные, солитарные) АВМЛ в нашем исследовании отмечены у 19 (39,6%) больных, множественные – у 29 (60,4%) больных.

Множестенные АВМЛ (два образования и более) могут локализоваться как в одном, так и в обоих легких. Мы придерживаемся разделения АВМ по размерам: малые – до 3см в диаметре, большие – 3 х 6 см, гигантские – более 6 см в диаметре. Размеры самой больщой (гигантской) мальформации были 6 х 9 см.

В связи с длительным бессимптомным течением заболевания многие больные не обращались за медицинской помощью. Время с момента установления диагноза до оперативного вмешательства составило по различным причинам от нескольких недель до 27 лет.

Направлен в клинику и был оперирован в сроки до одного года с момента установления диагноза 21 (43.8%) больной, спустя 1–5 лет после установления предварительного диагноза на операцию поступило еще 11 (22,9%) больных, от 5 до 10 лет под наблюдением врачей находилось трое (6,3%) пациентов, более 10 – лет наблюдалось еще семь (14,6%) больных (Рис.5). Средняя продолжительность заболевания у наших больных была 18,7 года. О возможности длительного бессимптомного течения заболевания свидетельствуют многие авторы [96,99,167].

Рисунок 5. Сроки установления предоперационного диагноза Диагнозы, которые устанавливали больным с АВМЛ при их первичном обращении к врачам по месту жительства, приведены в таблице 4.

–  –  –

Б.В. Петровский и др.[58] отмечали, что из наблюдавшихся ими 20 больных с АВМЛ у всех первичный диагноз был ошибочным. В нашем исследовании 19 (39,6%) больных были направлены на госпитализацию с подозрением на артериовенозную аневризму легкого после рентгенологического исследования. Приведенные данные в таблице 4 подтверждают положение о том, что ошибочный диагноз ведет к неправильной лечебной тактике. Включение в алгоритм диагностики инвазивных методов исследования при больших субплеврально расположенных мальформациях несёт опасность внутриплеврального кровотечения и гемоторакса.

Следует отметить, что описанная многими авторами классическая триада симптомов АВМЛ в виде одышки, цианоза и остеодистрофии концевых фаланг пальцев по типу “барабанных палочек” и ногтей в виде “часовых стекол” встречается только у 10–30% больных. Симптомы заболевания могут значительно варьировать. Кроме цианоза у двух (4%) пациентов отмечалась бледность кожных покровов, покраснение кожи лица и у трех (6%) больных телеангиэктазы. Быструю утомляемость при физической нагрузке отмечало 23 (47%) пациента, одышку в покое – 10 (15%), одышку при физической нагрузке – 23 (47%), пальцы по типу “барабанных палочек” и ногти в виде “часовых стекол” выявлены при осмотре у 19 (40%) больных, систоло диастолический шум над областью легких при аускультации определялся у 15 (31%) пациентов. У ряда больных клинические признаки полностью отсутствовали. Множественные АВМЛ проявлялись выраженным цианозом (“чугунный” цианоз), застойной сердечной недостаточностью, легочным кровотечением и кровохарканьем. Клинические проявления приведены в таблице 5 и зависят, в основном, от размеров АВМЛ. Обычно одиночные мальформации меньше 2 см в диаметре не сопровождаются какой – либо симптоматикой. Мы не отметили цианоз и одышку у двух пациентов со значительным кровоснабжением легкого бронхиальными и межреберными артериями. Наиболее часто симптомы болезни отмечались при множественных диффузных мальформациях.

Таблица 5

–  –  –

Нередко весь этот симптомокомплекс проявляется лишь в третьем – четвертом десятилетии жизни. Из 48 наших больных у 25 (53%) больных первые симптомы АВМЛ стали появляться в возрасте 20–30 лет, у четырёх (9,5%) – в возрасте 40–50 лет, у 10 (22%) – в возрасте 5–10 лет, у семи (15%) – в возрасте 10-20 лет и только у двух (4%) – с рождения.

Число ЭР у 7 больных детского и подросткового возраста колебалось от 5,45 до 6,66 млн., HВ у них был от 166 до 199 г/л.

Средние показатели были:

число ЭР±5,9 млн, НВ–171,5г/л. В группе взрослых колебание ЭР было от 5,42 до 8,0млн (среднее число 6,0мин), НВ – от 160 до 260 г/л (среднее число– 185 г/л). У больной П., 30 лет, с болезнью Ослера-Рандю-Вебера число ЭР до операции было 10,0 млн, НВ–136 г/л. У больного К., 37 лет, с множественными АВМ левого легкого и “чугунным” цианозом число ЭР до операции было 7,98 млн., НВ–260 г/л. Гипоксемия связана с величиной праволевого сброса крови, который может составлять 45–80%.

В ФГБНУ “РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского” у двух больных с АВМЛ во время операции проведено количественное определение шунтирования крови через мальформации с помощью отечественного флоуметра [7]. У пациента 10 лет с АВМ в базальных сегментах левого лёгкого кровоток по артерии базальных сегментов составил 650 мл/мин., а у пациента 20 лет с множественными мелкими мальформацями верхней доли правого легкого кровоток по приносящей артерии составил 487 мл/мин.

При исследовании ФВД и газообмена можно выявить при почти нормальных показателях ЖЕЛ гипервентиляцию, артериальную гипоксемию с падением сатурации О2 до 70–60%, уменьшение поглощения кислорода и коэффициента его использования, особенно после нагрузки, умеренные вентиляционные нарушения по рестриктивному типу, снижение диффузионных способностей легкого. Такие изменения были отмечены при обследовании у 16 (33,3%) из 48 пациентов.

С целью установления гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения у 13 (27%) из наблюдаемых больных произведено зондирование правых отделов сердца и ЛА. Измерялось давление в стволе ЛА, в приводящей к мальформации артерии и в правых отделах сердца. Двое больных были шести лет, один – 12 лет, один –13 лет, одна –15 лет, один –16 лет, один –17 лет, одна – 18 лет, одна –20 лет, один –22 года, двое – 36 лет, самой возрастной была больная 48 лет. Самые высокие показатели давления в ЛА отмечались у больной Т., 15 лет. Давление в стволе ЛА –24/3 мм рт.ст., процент НЬО2 –47%. Определялся и процент НЬО2 в бедренной артерии, который у трех больных колебался от 64% до 87%. Ни у одного из обследованных наших больных не отмечена легочная гипертензия.

При исследовании сердца и крупных сосудов методом трансторакальной ЭхоКГ, которая выполнена у 13 пациентов, у четырех из них диагностирован пролапс МК с незначительной регургитацией, у двух- с умеренной дилатацией правого желудочка, у одного- с увеличением левого предсердия, у одной - с пролапсом ТК. У мальчика 6 лет при ЭхоКГ отмечены признаки клапанного стеноза ЛА и вторичного дефекта МП: размер левого желудочка (диастол.) – 3,1см, правого желудочка – 2,4см, левого предсердия – 2,3см, давление в ЛА – 16/8 мм рт.ст.

С 1992 года для установления объема право-левого шунтирования крови при АВМ стали применять динамическую перфузионную сцинтиграфию легких РФП макроагрегата альбумина сыворотки крови (МАА), меченых технецием 99 m. Перфузионная сцинтиграфия легких позволяет получить процентное соотношение кровотока в каждом легком, дефект накопления РФП в области локализации АВМ, и самое главное, определить фракцию право–левого шунта. При отсутствии право-левого шунта всегда следует думать о других причинах гипоксемии. Клиническая картина, как правило, развивается при шунте более 20%, что соответствует диаметру или сумме диаметров приводящих к АВМ артерий в 1-1,2 см.

Перфузионная сцинтиграфии легких с РФП МАА 99 mТс выполнена 11 (23%) больным. Дефект накопления РФП в зоне локализации мальформации обнаружен у всех больных. Фракция право-левого шунта у четырех из них в возрасте 11, 20, 29 и 33 лет составила 25–35%. Диаметр приводящей к одиночной гигантской мальформации артерии АI+ III у больной 20 лет был 2см, фракция шунта –25%. У другой больной 11 лет с множественными двухсторонними мальформациями в нижних долях обоих легких суммарный диаметр приводящих артерий был 3см, фракция шунта –30%.

Расчет фракции шунта проводился по формуле:

Право левый шунт крови = Активность над всем телом Активность над легкими 100% Активность над всем телом Решающая роль в прижизненном распознавании и дифференциальной диагностике АВМЛ принадлежит рентгенологическому исследованию.

Рентгенологическая картина АВМЛ первых двух типов довольно характерна и в известной мере зависит от анатомического строения сосудистой мальформации. При одиночных мальформациях в легком определяется округлая, овальная или грушевидная тень однородной структуры с четко очерченным контуром, который иногда имеет слабо выраженную полицикличность. Размеры тени и ее интенсивность могут колебаться в различных пределах, чаще диаметр не превышает 3–5 см. Воспалительные изменения окружающей легочной ткани и изменения со стороны плевры, как правило, отсутствуют (рис.6).

Рисунок 6. Прямая и боковая рентгенограммы.

Определяется округлое образование, располагающееся в базальном отделе нижней доли правого легкого, связанное дорожкой с корнем (указано стрелками) Довольно закономерным являлось расположение АВМ в периферических отделах легкого, субплеврально. Реже встречались не одна, а несколько (2–3) такого рода одиночных теней в пределах 1–2 долей легкого и еще реже – в противоположном легком. При рентгеноскопии можно было отчетливо видеть экспансивную пульсацию тени аневризмы, синхронную с пульсацией корней легких. Дыхательные пробы, меняющие внутригрудное давление, дают возможность выявить объемное изменение тени. Так, при опыте Вальсальвы в результате «выжимания» крови из аневризмы ее объем и интенсивность тени уменьшаются, а контуры смазываются. При пробе Мюллера вследствие повышенного кровенаполнения, наоборот, объем и интенсивность тени увеличиваются, а контуры становятся более четкими. В тех случаях, когда в аневризме произошло тромбообразование или ее стенки стали утолщенными, активная пульсация и изменения объема при дыхательных пробах могут отсутствовать.

Рентгенологическая картина АВМЛ третьего анатомического типа характеризуется наличием на ограниченном участке легкого, чаще также в субплевральных отделах, неоднородного, неправильной формы затемнения гроздевидной или крупноочаговой структуры с подчеркнутым общим контуром и связью с приводящими сосудами. Объем этого образования зависит от количества сообщающихся и аневризматически расширенных мелких сосудов и обычно не превышает объема субсегмента или сегмента легкого. Значительно реже патологический процесс бывает диффузным и локализуется в пределах нескольких сегментов или доли.

Как в том, так и в другом случае наиболее характерным рентгенологическим симптомом АВМ является не столько наличие в легком указанной патологической тени, сколько выявление интимно связанных с ней значительно расширенных и извитых приводящих артерий и отводящей вены при неизмененном калибре остальных легочных сосудов. Выявление такого рода сосудистых теней, идущих от корня к патологической тени, является по существу патогномоничным для АВМ.

Для изучения состояния легочных сосудов, характера тени аневризмы и соотношения между ними важнейшее значение имело томографическое исследование не только в прямой проекции, но и в боковой проекции. Для выявления состояния легочных сосудов прямая томография наиболее целесообразна при локализации АВМ в аксиллярных субсегментах верхних долей, а также в S 4 средней доли или язычка и CVII и CIX нижних долей.

Боковая проекция необходима при локализации АВМ в CV,CVI,C VIII и CX (рис.7). При этих проекциях на томографических срезах, проходящих через толщу пораженного сегмента и корень легкого, отчетливо выявлялись расширенные извитые тени подходящей к патологическому образованию артерии и отводящей вены, интимная связь их между собой и отсутствие изменений остальных сосудов. На нашем материале кальцинаты отходящей от мальформации вены отмечены у одного больного.

Рисунок 7. Боковая томограмма.

Тень мальформации нижней доли правого легкого сообщается с сосудами легкого. Приводящая артерия (указано толстой стрелкой) и отводящая вена (указано тонкой стрелкой) Особое значение имела томография с увеличением, сочетающая в себе принципы продольной томографии и рентгенографии с прямым увеличением.

Томография с прямым увеличением впервые в нашей стране получила широкое распространение как метод диагностики заболеваний легких, сердца и магистральных сосудов в ФГБНУ “РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского” [71,80]. Преимуществом этого метода исследования является то, что он позволяет выявить ряд деталей, которые не определяются на обычных рентгенограммах и томограммах или они становятся более крупными и, следовательно, более доступными распознаванию (рис.8).

а б Рисунок 8. а) Прямая томограмма. Отчетливо определяется АВМ, приводящая артерия и широкая отводящая легочная вена (указано стрелкой); б) Боковая томограмма с увеличением. Тень мальформации и сообщающиеся с ней сосуды выявляются более отчетливо, чем на обычной томограмме Несмотря на целый ряд клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на сосудистую природу внутрилегочного патологического образования, наиболее достоверным, абсолютно доказывающим наличие АВМ, является контрастное рентгенологическое исследование легочных сосудов – АПГ. Контрастирование патологической тени через подходящие к ней сосуды дает возможность наглядно и убедительно показать принадлежность выявленной патологии к АВМ, выяснить непосредственные взаимоотношения между нею и сосудами легких, определить точно калибр измененных сосудов, их долевую и сегментарную локализацию и, что наиболее важно, обнаружить ранее неопределяемые аневризматические микрососудистые образования, которые можно просмотреть во время операции. Из этих соображений контрастное исследование легочных сосудов является необходимым при решении вопроса об операции, так как позволяет выявить распространенность поражения в легких и заранее определить необходимый объем оперативного вмешательства, что в настояшее время может быть обеспечено МСКТ- АПГ.

АПГ была выполнена у 42 (92%) наших больных. При этом у двух из них, кроме основного патологического сосудистого образования, в окружности его были дополнительно выявлены мелкие аневризмы, не определявшиеся ранее другими методами. Это позволило произвести у них радикальную операцию.

У 7 больных в связи с подозрением на врожденный порок сердца произведена внутривенная ангиокардиография. Применение контрастного исследования позволило у 5 из них поставить правильный диагноз АВМЛ. У шестой больной полученные данные были расценены как стеноз клапана ЛА и только во время операции была выявлена АВМ, располагавшаяся в области корня левого легкого. У мальчика В., 6 лет, при ангиокардиографии диагностирована триада Фалло, АВМ в средней доле правого легкого. Он успешно оперирован одновременно на сердце и легком.

При АПГ целесообразно использовать зонд со специальной манжеткой, позволяющей обтурировать приводящую ветвь легочной артерии (рис.9). Это улучшало контрастирование аневризмы и, кроме того, давало возможность определить артериовенозную разницу, газовый состав крови и функциональные возможности оставшейся части легкого [44].

Рисунок 9. АВМ верхней доли левого легкого.

АПГ выполнена с помощью зонда, снабженного обтурирующей манжеткой. Тонкой стрелкой указана приводящая к мальформации артерия, толстой стрелкой – отводящая вена На основании данных КТ и АПГ обычно определялись гомогенные тени образований округлой или овальной формы с достаточно четкими, иногда полициклическими контурами. Величина их была различной от 1–2см до 6– 9см. Иногда они были в виде конгломерата, расположенного субплеврально.

Самая большая субплеврально расположенная мальформация размерами 9 см x 6 см наблюдалась у больной П., 30 лет.

При КТ и АПГ в ряде случаев выявлялись расширенные приводящая артерия и отводящая вена. При этом приводящая артерия постепенно увеличивала свой диаметр вплоть до аневризматического мешка. У больного П., 15 лет, с единичной мешковидной мальформацией размерами 6 х 3,5 см приводящая артерия была 1,2 см диаметром, отводящая вена 2см диаметром, что подтверждено данными операционной ревизии.

С февраля 2001 г. в ФГБНУ “РНЦХ им. акад.Б.В. Петровского” для диагностики АВМЛ, изображения легочной ангиоархитектоники стала применяться МСКТ – АПГ с 3D – реконструкцией. Этот метод лучевой диагностики АВМЛ стал основным методом исследования пороков развития сосудов легких, т.н. “золотым стандартом” диагностики. Исследование выполнялось на томографе Somatom Volume Zoom (Siemens) и на 320 – рядном компьютерном томографе Toshiba Aquilion One у 9 больных с АВМЛ. Для контрастирования легочных сосудов использовали урографин, ультравист, визипак в количестве 70–100 мл, у 8 больных проведена 3D – реконструкция изображения. Трем больным после МСКТ-АПГ сразу произведена РЭЭ и это исследование оказалось решающим в выборе способа и материала для эмболизации. У остальных пяти больных для уточнения объема открытого оперативного вмешательства и диаметра приводящих к мальформации артерий и отводящих от неё вен потребовалось провести селективную АПГ.

Различные осложнения, которые могут наблюдаться у пациентов с АВМЛ:

это судороги, мигренозная головная боль, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, цереброваскулярные инсульты, абсцесс мозга, гипоксемия, гемоторакс, легочная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, анемия, инфекционный эндокардит. Поражение ЦНС является наиболее опасным, оно проявляется инсультами (18%), ишемическими атаками (37%), абсцессом мозга (9%), мигренозной головной болью (43%) и судорогами (8%) [110,165,168,180]. Множественные АВМЛ могут сочетаться с АВМ головного мозга, печени, поджелудочной железы, телеангиэктазами с локализацией в желудочно-кишечном тракте, коже. Во многих случаях симптоматика ограничивается лишь рецидивирующими носовыми кровотечениями.

Основной причиной цереброваскулярных осложнений является парадоксальная эмболия через артериовенозный шунт. Тромбы также могут возникать in situ, чему способствует полицитемия. Инфекционная эмболия с развитием мозгового абсцесса возникает при наличии воспаления в АВМЛ.

Отмечено, что парадоксальная эмболия наблюдается, если диаметр подходящей к мальформации артерии превышает 3 мм. При поступлении в клинику трое пациентов отмечали парестезии и онемение, а у одного был парез руки после перенесенной тромбоэмболии сосудов головного мозга. Из сопутствующих заболеваний отмечены триада Фалло, коарктация аорты, аневризма аорты, киста головного мозга, врожденный эритроцитоз с периодическими артериальными тромбозами, болезнь Жильбера, болезнь Реклингаузена, бронхиальная астма, саркоидоз легких.

К достаточно редким, но потенциально опасным осложнениям, относят гемоторакс и легочное кровотечение. Гемоторакс развивается из-за разрыва субплевральной АВМ, в то время как легочное кровотечение происходит при разрыве варикознорасширеных бронхиальных сосудов или разрыве телеангиэктазов на слизистой оболочке бронха. В клинику поступило 12 больных с жалобами на периодическое кровохарканье, у четверых из них диагностирована болезнь Ослера- Рандю-Вебера.

Приводим клиническое наблюдение редкого случая множественной АВМ с локализацией в правом и левого легком и наличием недиагностируемой одиночной, маленькой (10мм) артериовенозной мальформации головного мозга, разрыв которой произошел на вторые сутки после удаления нижней доли левого легкого.

Больной Ш., 17лет, поступил в клинику 21.02.2001г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, периодический кашель, носовые кровотечения, головные боли.

Произведена МСКТ –АПГ с 3D-реконструкцией, при которой в нижних долях правого и левого легкого, соответственно СVI и СIX определяется усиление сосудистого рисунка и его обогащение. После болюсного контрастирования и 3D-реконструкции отмечается сброс из правой легочной артерии в правую нижнюю легочную вену и из левой легочной артерии в левую нижнюю легочную вену (рис.10,11-а,б).

Рисунок. 10. МСКТ –АПГ с 3D–реконструкцией(аксиальный срез). Стрелками указаны АВМ в нижних долях правого и левого легкого а б Рисунок 11. МСКТ – АПГ с 3D–реконструкцией (а,б). Стрелками указана локализация АВМ в нижних долях правого и левого легкого, приводящие и отводящие сосуды Диагноз: множественные артериовенозные мальформации в нижних долях обоих легких. Учитывая большую по размеру АВМ в нижней доле левого легкого решено выполнить первым этапом удаление доли.

12.03.2001г. Боковая торакотомия слева по 5-му межреберью, плевральная полость без сращений. Верхняя доля макроскопически не изменена. В нижней доле имеются участки субплевральнах сосудистых пульсирующих сплетений.

Выполнена нижняя лобэктомия. Сосуды доли обработаны сшивающим аппаратом УО-30, сначала нижнедолевая артерия, затем нижняя легочная вена. Нижнедолевой бронх прошит аппаратом УО-40. Произведено удаление нижней доли. При патогистологическом исследовании в доле обнаружены изменения соответствующие диагнозу артериовенозной мальформации.

В раннем послеоперационном периоде на вторые сутки на фоне нормальной гемодинамики у больного впервые в жизни внезапно развился общесудорожный припадок с потерей сознания, самопроизвольным мочеиспусканием. После купирования припадка у больного выявлена очаговая симптоматика: гемиплегия справа, парез взора влево, анизокория S больше D, оглущенность, потеря зрения, АД–130/70, сахар кровь –8,3ммоль/л.

Экстренно вызвана специализированная выездная нейрохирургическая бригада из института им. Н.В.Склифосовского, которая у больного диагностировала разрыв АВМ головного мозга с субарахноидальнопаренхиматозным кровоизлиянием, проведена спинномозговая пункция.

Выписан в удовлетворительном состоянии с остаточными явлениями правостороннего гемипареза на амбулаторное долечивание.

Повторно для второго этапа операции поступил в клинику 30.01.2002г.

(почти через год после первой операции). Одышка уменьшилась, головные боли беспокоят меньше, носовые кровотечения остались. Со стороны операции жалоб не предьявляет.

Анализ крови: ЭР –6,02 x 10 12 /л; HВ –179г/л; Нt –54,3 %; в анализе газов крови – HВ венозный 32%; РО2 венозный 16мм рт. ст. Артериальная гипоксемия (при пульсоксиметрии SaO2 в покое –91%, при пробе с ФЖЕЛ=94%).Больной осмотрен невропатологом:гемиплегия регрессировала, умеренно выражен синдром Горнера справа, какой –либо местной органической симптоматики не вывялено.

Больному произведена контрольная МСКТ грудной клетки с в\в контрастированием (урографин70%–100.0) и 3D-реконструкцией(рис. 12,13).

На серии КТ головного мозга срединные структуры мозга симметричны, желудочки мозга не расширены. Очаги повышенной плотности не выявлены.

В затылочной области правого полушария отмечается очаг 5мм в диаметре низкой плотности. Заключение: КТ данные ишемического очага в затылочной доле правого полушария головного мозга, возможно с исходом в кисту.

Диагноз: артериовенозные мальформации в нижней доле правого легкого (СVI). Состояние после нижней лобэктомии слева 12.03.01г. Бронхиальная астма в стадии устойчивой ремиссии. Киста головного мозга.

Рисунок 12. МСКТ –АПГ. В СVI правого легкого определяется усиление и обогащение сосудистого рисунка, обширная ангиоматозная сеть сосудов (указано стрелкой). Слева –отсутствует нижняя доля Рисунок 13. МСКТ –АПГ с 3D-реконструкцией больного Ш., 18лет. Отмечается сброс из правой легочной артерии в правую нижнюю легочную вену (указано стрелкой) Боковая торакотомия справа 19.02.2002 г.: при ревизии установлено, что в СVI поверхностные сосуды расширены до 2–3 мм в диаметре и расположены в виде клубка. Сосуды вокруг нижней легочной вены и нижнедолевой артерии расширены. Вена и артерия выделены, взяты на провизорные держалки, произведена проба на выключение легочного кровотока. После прошивания приводящих артерий произошло спадение артериовенозных анастомозов. Выполнена нижняя лобэктомия справа (рис. 14 а,б).

а б Рисунок 14. Фото во время операции. а) Лёгкое до прошивания артериовенозных анастомозов; б) Лёгкое после прошивания артериовенозных анастомозов Патогистологическое исследование: имеются признаки нарушения формирования сосудов лёгкого, крупные сосуды имеют извитой характер, стенки их тонкие, местами с неправильно сформированным средним слоем в виде утолщения его, гиперплазией мышечных элементов. Имеются артериовенозные анастомозы замыкательного типа.

Послеоперационный период протекал без осложнений, у больного полностью исчез акроцианоз и значительно уменьшилась одышка. Анализ крови: ЭР–5,15 x 10 12 /л, НВ–157г/л, Нt–47,8%. При обследовании через 5 лет больной здоров.

Таким образом, в наше исследование вошли 48 больных с АВМЛ, которые находились на обследовании в госпитательной хирургической клинике ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М.Сеченова” и ФГБНУ “РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского” с 1957 по 2014г.г. в возрасте от 6 до 57 лет.

Средний возраст больных составил 18,7 лет. У 35 пациентов клинические проявления заболевания (одышка, цианоз, полицитемия) начались в детском и юношеском возрасте, причем большинство наблюдаемых пациентов находились на обследовании в различных стационарах, как правило, с подозрением на врожденный порок сердца, легочный туберкулез, различные ПРЛ. С множественными АВМЛ обследовано 29, одиночными (единичными)

–19 больных. Двухсторонние АВМЛ диагностированы у 10 пациентов, односторонние – у 38. Чаще АВМ локализовались в нижних долях, равномерно в правом и левом легких. Мы придерживаемся разделения АВМЛ по размерам: малые – до 3см в диаметре, большие –3 х6 см, гигантские – более 6 см в диаметре. В нашем исследовании самая гигантская АВМ была размерами 6 х9см. Алгоритм обследования пациентов с подзрением на АВМЛ до 1983г. включал обязательную АПГ, которая затем у ряда пациентов была заменена на МСКТ –АПГ с 3D - ренконструкцией изображения. Право-левый шунт опеределяли при радионуклидной перфузионной сцинтиграфии, которая была выполнена 11 больным. Фракция право-левого шунта у четырех из них в возрасте 11, 20, 29 и 33 лет составила 25–35%. Диаметр приводящей к одиночной гигантской мальформации артерии СI+III у больной 20 лет был 2см, фракция шунта –25%. У другой больной 11 лет с множественными двухсторонними мальформациями в нижних долях обоих легких суммарный диаметр приводящих артерий был 3см, фракция шунта –30%. Этим методом определяли снижение цифр шунта после РЭЭ.

ГЛАВА 3

ОТКРЫТЫЕ И ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С

ОДИНОЧНЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ АВМЛ

Единственным способом лечения больных с АВМЛ является хирургическое вмешательство, которое должно быть радикальным, направлено на ликвидацию право-левого сосудистого шунта, на предотвращение осложнений, но в тоже время и щадящим. Операция должна быть произведена настолько радикально, настолько это необходимо и настолько щадяще, насколько это возможно [58]. Такой тезис Б.В.Петровского и сотр. диктовался теми обстоятельствами, что в случае нерадикальности оперативного вмешательства рецидив осложнений АВМ неизбежен. Наличие наряду с основной аневризмой микроаневризм, которые в связи с их небольшими размерами могут не выявляться до операции и остаются незамеченными и во время оперативной ревизии легкого, также может привести к рецидиву.

Сегодня следует констатировать тот факт, что все пациенты с АВМЛ должны быть оперированы. Возможны два варианта лечения: открытая операция или РЭЭ легочных сосудов. Наибольшее распространение получило мнение по активной хирургической тактике. Признано необходимым радикальное удаление АВМЛ сразу после установления точного топического диагноза. Оптимальным следует считать наиболее экономную резекцию легочной ткани (таблица 6). Даже небольшие размеры мальформации (менее 1 см в диаметре) при отсутствии клинических проявлений заболевания не позволяют проводить динамическое наблюдение за пациентами из-за риска эмболических осложнений. Это положение подразумевает обязательное включение в протокол обследования больных с синдромом Ослера-РандюВебера ультразвуковое и эндоскопическое исследование органов ЖКТ, МСКТ с 3D –ангиографией, МРТ головного мозга с церебральной ангиографией. В госпитальной хирургической клинике ГБОУ ВПО МГМУ “Первый им.И.М.Сеченова” и ФГБНУ “РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского” с 13.12.1957 г. по 31.12.2014 г. у 41 больного с АВМЛ выполнено 36 открытых операций.

–  –  –

*у одного больного было две операции ( нижняя лобэктомия справа и слева).

Первую операцию по поводу АВМЛ в госпитальной хирургической клинике ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им.И.М. Сеченова” 08.01.1958г.

выполнил академик Б.В.Петровский. Больному С.,12 лет, с множественными мальформацями в верхней и нижней доле левого легкого он успешно произвел удаление всего легкого. Экономную резекцию легкого, как правило, следует выполнять в пределах определенных анатомических границ, т.к. АВМ и сопутствующие им изменения легочной ткани обычно располагаются в пределах одного-двух сегментов или доли легкого. В связи с этим наиболее часто производимой операцией следует считать удаление доли. Первую лобэктомию по поводу АВМ выполнил 16.04.1959 г. Г.М.Соловьёв в госпитальной хирургической клинике ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им.И.М.

Сеченова” больному А., 8 лет. Послеоперационный период у мальчика протекал гладко, уменьшились цианоз и одышка.

С 1980г. проф. И.Х.Рабкин с сотрудниками ФГБНУ “РНЦХ им. акад.

Б.В.Петровского” начали выполнять при АВМЛ РЭЭ, она произведена у 10 больных. Кроме этого, сделаны две сочетанные операции, одна комбинированная (РЭЭ+лобэктомия).

Семь больных не оперированы: двое пациентов из-за двухсторонних множественных АВМЛ, у двух больных не было клинических проявлений гипоксемии, трое больных отказались от оперативного лечения (рис.15).

Рисунок 15. Соотношение выполненных операций в % (n=36)

Среди радикальных операций чаще выполняли лобэктомию – 27операций, что составило 75%,нижнюю билобэктомию выполнили 4 раза, что составило 11%, пневмонэктомию –у двух больных (5,6%), иссечение мальформации у одного (2,8%) пациента, клиновидную резекцию нижней доли – у одной (2,8%) пациентки, эксплоративную торакотомию- у девочки 7 лет (2,8%).

Пневмонэктомия произведена у двух больных с множественными АВМ левого легкого, расположенных в верхней и нижней долях. Одна пневмонэктомия выполнена акад.Б.В.Петровским в 1958г., другая – в 1993г. [27].

Выбор объёма оперативного вмешательства зависел от размера и количества АВМЛ. Как правило, при одиночных АВМ окружающая легочная паренхима не изменена и при благоприятных анатомических возможностях её можно не резецировать. Только у двух больных отмечались изменения легкого в виде ограниченной эмфиземы, пневмосклероза и деформирующего бронхита, которые потребовали расширения операции до лоб – и билобэктомии. При одиночной неосложненной АВМЛ можно произвести прецизионное иссечение мальформации с изолированной перевязкой приводящих к ней артерий и отводящих от неё вен, что выполнено одномоментно у больного 6 лет с врожденным пороком сердца (триада Фалло) и внутрилегочной мальформацией средней доли правого легкого[45,54,55]. Приводим это наблюдение.

Б о л ьн о й В., 6 лет, поступил 25.11.91г. с диагнозом: врожденный порок сердца –триада Фалло, внутрилегочная АВМ средней доли правого легкого.

25.12.91г. больному произведена операция –внутрилегочное иссечение АВМ из средней доли правого легкого (хирург – акад. М.И.Перельман), радикальная коррекция триады Фалло в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии (хирург-проф.А.С.Иванов). После продольной стернотомии и перикардотомии подшиты кисетные швы на сосуды для подключения аппарата искусственного кровообращения. Выполнено вскрытие правой плевральной полости на всем протяжении. В главной междолевой щели острым и тупым путем, прецизионно, с применением точечной электрокоагуляции из легочной ткани выделена тонкостенная аневризма размером 3x4 см. В аневризматический мешок вливаются две артерии (диаметром до 5 мм каждая), отходящие от среднедолевой артерии.

Венозный отток происходит в общую легочную вену через устье диаметром 20 мм. Произведено наложение лигатур на артерии, впадающие в аневризматический мешок, и их пересечение. От общей легочной вены аневризматический мешок отсечен после прошивания его устья и удален.

Дефект легочной ткани ушит со дна непрерывной лигатурой на атравматической игле №3 по типу марсупиализации. РО 2 в артерии до резекции аневризмы составило 49,6 мм рт. ст., после резекции аневризмы – 159,5 мм рт. ст. (рисунок 16). Аппарат искусственного кровообращения подключен по схеме аорта – полые вены. Произведено охлаждение до 25°С, пережатие аорты. Правое предсердие вскрыто–центральный вторичный дефект межпредсердной перегородки диаметром 1 см ушит двухрядным непрерывным швом. Ствол легочной артерии вскрыт продольно – клапанный стеноз за счет сращения по комиссурам разделен до фиброзного кольца с 9 до 16 мм. Выполнены дилатация ствола легочной артерии расширителем Дюбоста, ущивание стенки легочной артерии и правого предсердия.

Рисунок 16. Принцип прецизионного иссечения периферической АВМ с помощью точечной электрокоагуляции по М.И.Перельману с изолированной перевязкой приводящих артерий и отводящих вен с непрерывным возвратным швом для ликвидации полости в легком Ранний послеоперационный период протекал с явлениями дыхательной недостаточности, в связи с чем больному проводилась вентиляция легких в течение 3 суток. В дальнейшем послеоперационный период без особенностей.

Осмотрен через 6 месяцев после операции – состояние удовлетворительное, исчезли одышка, цианоз и акроцианоз [56].

Данное наблюдение показывает редкое сочетание двух пороков развития триады Фалло и порока развития легочных сосудов в виде АВМ, возможность одномоментной (сочетанной, симультанной) коррекции двух пороков из стернотомного доступа, включая изолированное иссечение мальформации без резекции легкого.

Примером проведения одномоментных, сочетанных, симультанных операций на разных органах может служить удаление нижней доли правого легкого из правосторонней торакотомии и резекция аневризмы грудного отдела аорты с последующим протезированием протезом «Vascutek» в условиях искусственного кровообращения из левосторонней торакотомии.

Приводим это наблюдение.

Больная Т., 29 лет, поступила в клинику 16.01.2012 г. с жалобами на одышку при физической нагрузке, редкий сухой кашель. В течение последних 1,5 лет беспокоят боли в грудной клетке. В связи с сохраняющимся болевым синдромом обращалась к пульмонологу по месту жительства. Больная направлена на обследование в РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского. При поступлении состояние удовлетворительное. Анализ крови: ЭР–4,91 x 10 12 /л, НВ–154 г / л, Нt 4–5,3%. Динамика газового состава крови: НbО2 – 60.9%, РО2–39.8мм.рт.ст. При рентгенологическом исследовании выявлена округлой формы тень в проекции нижней доли и правого легкого, размеры образования и диаметр приводящих и отводящих сосудов уточнены при МСКТ –АПГ (рис.17).

а б в Рисунок 17. а) На прямой рентгенограмме в проекции нижней доли правого легкого определяется овальной формы тень (указано стрелкой); б) МСКТ–АПГ в боковой проекции, стрелками указаны АВМ с расширенными приводящими артериями и отводящей веной; в) Аксиальный срез МСКТ –АПГ. Определяются множественные АВМ в нижней доле правого легкого (указано стрелкой) При сцинтиграфии легких отмечается некоторое снижение перфузируемого объема правого легкого (слева – 56%, справа –44%). При регионарном анализе в правом легком отмечен участок выраженной гипоперфузии средних размеров неправильной формы с нечеткими контурами, располагающийся в проекции задних отделов нижней доли.

Право–левый сброс крови по приблизительной оценке составляет около 25– 30% (рис.18).

Произведена МСКТ-АПГ, при которой легочные артерии и вены хорошо заполняются контрастным препаратом. Легочный ствол до 25мм, правая легочная артерия до 17,4 мм, левая до 17,2 мм. Участков стенозирования и расширения сосудов не определяется. Легочные вены: левая верхняя до 11,4мм, левая нижняя до 10мм, правая верхняя до 8,3мм, правая нижняя до 17мм. В нижней доле правого легкого отмечается расширение общей базальной вены (до 14мм) и верхней ветви (до 8мм) нижней легочной вены. В определяются множественные конгломераты мешковидно CIX,X,VII расширенных сосудов между ветвями нижней доли правой легочной артерии и ветвями общей базальной вены (рис.19).

Рисунок 18. В правом легком участок выраженной гипоперфузии средних размеров, неправильной формы, с нечеткими контурами в проекции задних отделов нижней доли (указано стрелками) Рисунок 19. а, б, в, г) МСКТ – ангиограмма, 3D- реконструкция. В нижней доле правого легкого округлое образование диаметром 25мм (указано зелеными стрелками). в, г) В дистальном отделе дуги аорты мешотчатая аневризма размерами 18–21мм, просвет сосуда на этом уровне до 23мм (указано красными стрелками) В связи с высоким риском разрыва аневризмы грудного отдела аорты больной показано протезирование грудного отдела аорты. Консилиум рекомендовал провести нижнюю лобэктомию справа и резекцию аневризмы аорты из левосторонней боковой торакотомии. Больная оперирована 25.01.2012г. Первым этапом произведена боковая торакотомия слева по 4 межреберью. Аневризма в области перешейка с максимальным размером до 2,5 см в диаметре шарообразной формы. Аорта мобилизована от окружающих тканей по методике «ручки чемодана» для пережатия между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией, и дистально на уровне Th5.

Резекция аорты. Коагулированы 2 пары межреберных артерий. Аорта отсечена на уровне перешейка и Th6. Сформирован проксимальный анастомоз протеза "Васкутек" 18 мм с аортой непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Сформирован дистальный анастомоз между аортой и протезом «Vascutek» 18 мм непрерывным обвивным швом нитью «пролен»

5/0 (указано стрелками на рис.20). Пуск кровотока. Анастомоз герметичен.

Вторым этапом произведена боковая торакотомия справа по 5 межреберью. При ревизии на костальной поверхности нижней доли правого легкого имеются варикозно раширенные сосуды (указано стрелками на рис.21). Произведено удаление нижней доли с раздельной обработкой легочных сосудов и бронха. которой после проведения консервативной терапии был ликвидирован.

Рисунок 20.Анастомозы между аортой и протезом "Васкутек" (указано стрелками) Рисунок 21. На висцеральной плевре видны варикозно расширенные сосуды (указано стрелками) Гистологическая картина удаленной доли соответствует клиническому диагнозу артериовенозной мальформации.

После операции на второй день ЭР снизились с 4,91 x 10 12/л до 4,41 x 10 12 /л, НВ с 154 г/л до 135 г/л, Нt с 45,3% до 40,5%. Произошло значительное улучшение газового состава крови: НbО2 –60.9%, РО2 –39.8мм.рт.ст. были до операции, на второй день после операции –НЬО2 100.2%, РО2 –98,2мм.рт.ст..

При обследовании через 2года больная здорова. Газовый состав крови НЬО2 –98.3%, РО2–98,2 мм.рт.ст. При рентгенологическом исследовании в легких патологии не обнаружено (Рис.22).

Рисунок 22. На прямой рентгенограмме легких и средостения справа отмечается высокое стояние купола диафрагмы, правый синус запаян. В левой плевральной полости выраженный спаечный процесс Особого подхода к тактике выбора операции требуют двухсторонние, множественные АВМЛ, при которых следует стремиться к минимально экономным резекциям легочной ткани в пределах одного – двух сегментов, прецизионному иссечению АВМ с лигированием приводящих и отводящих сосудов, комбинированным операциям – резекции легкого в комбинации с рентгеноэндоваскулярной эмболизацией, что было произведено у четырех наших больных за 10 этапов. Для уточнения объема резекции легкого при множественных АВМ целесообразно выполнять интраоперационную электромагнитную флоуметрию, а в настоящее время - ультразвуковую допплерометрию.

В качестве примера успешного лечения двухсторонних АВМЛ приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 19 лет. Клинический диагноз: двухсторонние множественные АВМ с локальзации в CX правого легкого и в CVI левого легкого.

На серии компьютерных томограмм легких с контрастированием слева в CIII и в CIV, а также справа в CX и на границе в CX и CIX определялись образования, представляющие собой соустья между ветвями легочных артерий и вен. Размеры образований варьировали слева от 8 до 31 мм, справа

–от 4,5 до 21 мм, четко дифференцировались расширенные и извитые приводящие и отводящие сосуды данных образований. Образования были окружены участками инфильтрации и измененной легочной ткани по типу “матового стекла” (рис.23).

Рисунок. 23. Компьютерные томограммы, аксиальные срезы (легочное окно, исследование с внутривенным контрастированием). Определяются множественные артериовенозные мальформации обоих легких (указано стрелками) При произведенной 3D-реконструкции компьютерного изображения сосудов левого легкого в цветном формате стал лучше определяться диаметр приводящей артерии и отводящей вены (рис.24).

а б Рисунок 24. Компьютерные томограммы в ангиорежиме с внутривенным усилением (3D–реконструкция): а) АВМ в CIII и в CIV верхней доли левого легкого, хорошо видны приводящая сегментарная артерия (указано толстой стрелкой) и отводящая вена (указано тонкой стрелкой); б) ангиоматозная АВМ в CX нижней доли правого легкого (указано толстой стрелкой) При катетеризации ствола легочной артерии в левом лёгком в проекции нижних сегментов в артериальную фазу отмечалось большое (максимальный диаметр до 3 см) артериовенозное соустье со сбросом контрастного вещества в левое предсердие. В правом легком отмечалось аналогичное артериовенозное соустье с подобным сбросом контрастного вещества. Системное АД составляло 115/60 мм рт.ст. При прямом инвазивном измерении давления в малом круге кровообращения обнаружили следующие показатели: ствол легочной артерии –21/11(15), правый желудочек –22/6, правое предсердие– 8/5(7).

Для исключения АВМ головного мозга проведена МРТ–ангиография, при которой в лобной доле слева, в проекции средней лобной извилины, в конвекситальных отделах, плотно прилегая к межполушарной щели определяется участок пониженного сигнала на Т2ВИ диаметром 2,5х1,5 см – арахноидальная ликворная киста. Сосуды достаточного диаметра, с четкими контурами, аневризматических расширений не выявлено.

Наличие двухсторонних клинически значимых АВМ явилось показанием к операции. Лечение разделили на 2 этапа – последовательно с двух сторон. В качестве первого этапа 31.01.12г. произвели РЭЭ артериовенозных соустий нижней доли левого легкого. Из системы левой нижнедолевой ветви в артериальную фазу отмечался сброс по патологическим сосудам диаметром 10 мм, 3мм и 2,5 мм с депонированием контраста в систему легочных вен (рис.25). В левую нижнедолевую ветвь провели катетер 8 Fr. По нему в просвет патологического сосуда провели и установили окклюдер Cera Vascular Plug System 14 мм. Далее по катетеру в мелкие ветви системы патологического сброса крови провели и установили окклюдеры “Flipper” 6,5–5 мм, 3–4 мм (рис. 26).

Рисунок 25. Фото этапа операции. Селективная АПГ. В систему левой нижнедолевой ветви введен катетер. В артериальную фазу отмечается сброс по патологическим сосудам с депонированием контраста в системе легочных вен

–  –  –

Рисунок 26. Внешний вид конструкций, использованных для закрытия приводящих сосудов АВМЛ: окклюдер Cera Vascular Plug System (а), окклюдеры “Flipper”(б) При контрольной ангиографии левой ветви легочной артерии патологического сброса не диагностировали (рис. 27). Послеоперационный период протекал гладко. Пациента выписали на 4 сутки после операции.

Рисунок 27. Фото этапов операции. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация легочных артерий: а) – установка окклюдера Cera Vascular Plug System 14 мм; б) и в) – установка окклюдеров “Flipper” 5–6,5 мм и 3–4 мм При контрольной МСКТ перед вторым этапом определялись более мелкие гиперденсивные структуры в ветвях сегментарной артерии. Отмечалось заполнение контрастным веществом вышеописанной АВМ и либо за счет мелких ветвей (диаметром до 3мм) левой легочной артерии, отходящих проксимальнее окклюдера, либо, вероятнее всего, за счет ретроградного заброса из легочной вены. В нижней доле правого легкого определялась АВМ прежнего размера (рис.28).

Рисунок 28. Контрольные МСКТ-АПГ с 3D-реконструкцией: а) –вид спереди; б) – вид сзади. Определяются двусторонние АВМ. В левом легком сосудистое образование с окклюзированными приводящими сосудами, отводящая вена хорошо наполнена. Хорошо видны окклюдеры (указано стрелками). Справа выявляется АВМ, имеющая периферическую субплевральную локализацию Второй этап хирургического лечения осуществили через 15 дней. В качестве варианта лечения избрали удаление нижней доли правого легкого.

Основными показаниями для этого была непосредственная близость АВМ к плащу легкого, что повышало риск перфорации её стенки и угрозу кровотечения. Кроме этого, учитывали недостаточно радикальное вмешательство на левом легком, проявившееся в отсутствии значимой клинической динамики, в сохранении тени АВМ, в наполнении кровью отводящей вены, вплоть до нижней легочной вены. Произвели миниторакотомию справа с видеоторакоскопической поддержкой. При ревизии выявили массивный спаечный процесс, преимущественно в области диафрагмы, в зоне локализации АВМ. Произвели конверсию в торакотомию.

После пневмолиза обнаружена АВМ в виде ангиоматозных пульсирующих под висцеральной плеврой сосудов. Выполнили нижнюю лобэктомию. В связи с развитием клубка артериальных и венозных сосудов вокруг промежуточного бронха выполнена его окончатая резекция с лигированием этих сосудов. При этом, каких-либо особенностей строения на уровне пересечения сосудов нижней доли не выявили.

Результат патогистологического исследования: множественные ветви ЛА, а также крупные венозные стволы, беспорядочно располагаются в виде клубков вокруг бронхов и в соединительнотканных прослойках. Имеются единичные артериовенозные анастомозы вблизи венозных стволов, расположенных в рыхлой соединительной ткани. Заключение: АВМ сосудов легкого.

Послеоперационный период протекал гладко. На 3 сутки после операции при расширении физической активности пациент отметил уменьшение одышки. Выписан на 9 сутки после операции. Через 4 месяца состояние больного клинически значительно улучшилось, практически полностью исчезла одышка, повысилась толерантность к физическим нагрузкам. Анализ крови до операции: НВ –185 г/л, ЭР –5,91 х 1012/л. Через 4 месяца после операции показатели крови изменились: НВ–149 г/л, ЭР–4,98 х 1012/л.

Газовый состав артериальной крови: НЬО2–97.2% и РО2–57,5мм.рт.ст. От предложенной контрольной МСКТ–АПГ больной категорически отказался, мотивируя это своим хорошим самочувствием.

Резюме. При использовании комбинированного подхода у данного пациента удалось получить клинический эффект, на что указывает уменьшение акроцианоза, одышки при физической нагрузке и других показателей гипоксемии. Открытую операцию в виде лобэктомии следует рассматривать как более радикальную по сравнению с РЭ эмболизацией операцией. Теоретически у пациента остается угроза тромбоэмболических осложнений из-за неполностью тромбированных приводящих к мальформации ЛА и кровенаполнения левой нижней легочной вены. Остаётся не до конца выясненной диагностика достаточно большой (1,5х2см) субарахноидальной кисты (?) головного мозга. По нашему мнению, у больного с множественными и двухсторонними АВМЛ это образование можно рассматривать как АВМ сосудов головного мозга. Больной нуждается в консультации нейрохирурга НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко для решения вопроса о хирургическом лечении АВМ сосудов головного мозга (эмболизация или открытая нейрохирургическая операция).

Атипичные операции (аппаратные, клиновидные резекции легкого) не должны производиться из-за нерадикальности последних, вследствие возможного оставления во время операции прилежащих к основной мальформации микромальформаций и шунтов между приводящими артериями и отводящими венами, т.н. ложный рецидив. Особенно это касается тех больных, у которых по тем или иным причинам, не была до операции выполнена АПГ либо МСКТ-АПГ. Надо обязательно учитывать тот момент, что приводящая к АВМ артерия (долевая, сегментарная, субсегментарная и более мелкая артерии) постепенно увеличивает диаметр от своего устья до мальформации, которые в большинстве случаев располагаются на периферии легкого, субплеврально и только частично прикрыты легочной паренхимой. Одна наша больная после атипичной, клиновидной резекции нижней доли левого легкого умерла от профузного легочного кровотечения через 5,5 месяцев после операции, развившегося из микромальформации, не диагностируемой до – и во время операции.

Благодаря бурному развитию хирургических технологий и появлению видеосистем с возможностью получения изображения высокой четкости одним из основных развивающихся направлений в последние 20 лет стала эндоскопическая хирургия. Видеоассистированные операции с минидоступом (video –assisted thoracoscopic surgery –VATS) предполагают обязательное выполнение торакотомии от 5 до 7 см без использования ранорасширителя, при этом устанавливаются 2-3дополнительных порта от 5 до 10 мм. Это наиболее популярный доступ для выполнения торакоскопических резекций легких различного объема, причем можно выполнять мини-торакотомию в межреберье, наиболее удобном для выполнения манипуляций. В этих случаях действия хирурга сходны с действиями хирурга при стандартных операциях. ВАТС позволяет использовать многие привычные инструменты, предназначенные для открытой хирургии, при этом сохраняются значительная свобода действий, возможность визуального контроля через рану, удобство манипулирования инструментами и, при необходимости, быстрая конверсия в торакотомию.

ВАТС через мини-торакотомию при больших субплевральных и плеврально расположенных АВМ, осложненных спаечным процессом в плевральной полости, надо производить осторожно, скрупулезно, прецизионно, чтобы не вызвать разрыв сосудистого образования, внутриплевральное кровотечение, тромбоэмболию и абсцесс мозга. Поэтому, из трех выполненных ВАТС через мини-торакотомию вынужденно у двух пациентов пришлось выполнить конверсию в обычную торакотомию, и только у больной С., 21г., произвести удаление средней и нижней доли с помощью ВАТС через миниторакотомию. Приводим это наблюдение.

Больная С., 21г. Клинический диагноз: артериовенозные мальформации типа капиллярной ангиомы средней и нижней доли правого легкого.

При КТ органов грудной клетки в диаметр правых легочных вен расширен.

На фоне локальных участков вздутия легочной ткани (буллы 17x14 мм) видны расширенные сегментарные легочные вены. Нижняя легочная вена диаметром до 8 мм в кортикальной зоне, питает гиподенсную субплевральную зону легкого на границе СIX и CX. Междолевая плевра справа утолщена (рис.29,30).

Рисунок 29. а) На боковой МСКТ-АПГ отмечается множественное расширение легочных вен в проекции средней и нижней доли правого легкого (указано стрелками); б) На поперечной МСКТ-АПГ справа в СIX и CX определяются множественные мальформации по типу ангиоматозных образований (указано стрелками) Рисунок 30. МСКТ –АПГ с 3D–реконструкцией. Тромбированная нижняя ветвь верхней легочной вены, идущая к средней доле (указано стрелкой) Миниторакотомия справа по 5 межреберью. В плевральную полость введена оптика. При ревизии установлено, что в средней и нижней доле правого легкого имеются артериовенозные мальформации в виде субплеврально разположеных сосудов диаметром около 1,0–1,5см. Учитывая распространенность поражения принято решение выполнить нижнюю билобэктомию. Последовательно обработаны, прошиты, перевязаны и пересечены сначала нижняя легочная вена, а затем последовательно АIV-V, АVI, артерия базальных сегментов. Промежуточный бронх отсечен тотчас у устья с верхнедолевым. Доли удалены.

Послеоперационый период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки.

Учитывая данные предоперационного обследования больной (МСКТ–АПГ, сцинтиграфия легких) и ревизии легкого во время операции, а также заключение патогистологического исследования, клинический диагноз выглядит так: Порок развития легкого и сосудов, артериовенозные мальформации типа капиллярной ангиомы средней и нижней доли правого легкого, осложненные тромбозом нижней ветви верхней легочной вены, идущей к средней доле.

В подавляющем большинстве наблюдений больных с онкологическими и воспалительными заболеваниями легких и средостения для выполнения видеоторакоскопической лобэктомии используется полностью эндоскопический доступ (без миниторакотомии) с тремя портами диаметром 5мм и одним передним портом диметром 25мм, в положении больной на боку.

Передний порт (25мм) устанавливается в наиболее широком отделе пятого межреберья по среднеключичной линии. Порты диаметром 5мм располагаются в шестом межреберье по средней подмышечной линии, в четвертом и восьмом межреберьях по лопаточной линии. Резецированная часть легкого удаляется в герметичном контейнере через расширенный до 3см передний порт. Визуализация осуществляется с помощью торакоскопа Olympus LTF 5мм с системой EndoEye, фиксированного в специальном держателе. Все манипуляции выполняются эндоскопическими инструментами (Delacroix-Chevalier, “Gossot kit”, Париж, Франция) с использованием моно- и биполярной коагуляции (рис.31). Обязательным условием для выполнения торакоскопических вмешательств является возможность проведения однолегочной вентиляции в течение всей операции.

Рисунок 31. Места установки портов для выполнения верхней лобэктомии справа

Следует отметить несколько важных особенностей этого вмешательства.

Основной этап заключается в максимально быстром и осторожном “отключении” мальформации от системного кровотока путем взятия последовательно на провизорные держалки отводящую легочную вену, а затем приводящую долевую ЛА. Только затем производится подведение степлеров, прошивание и пересечение приводящей артерии, а затем – отводящей ЛВ. Поскольку часто мальформация имеет тончайшие стенки и располагается частично вне паренхимы легкого существует крайне высокий риск ее разрыва во время даже незначительной тракции выделяемой доли для экспозиции сосудов корня легкого. У больных с полностью или частичным тромбозом мальформации при активных манипуляциях во время операции может нарушится целостность тромба с последующей тромбоэмболией сосудов головного мозга. Приводим наш клинический пример.

Больной Ф., 20 лет, выполнена лучевая диагностика в следующей последовательности: обзорные рентгенограммы (рис.32), сцинтиграфия легких с технецием 99 m, МСКТ –АПГ с 3D –реконструкцией.

При МСКТ–АПГ с контрастированием и 3D–реконструкцией в CIII верхней доли правого легкого определяется АВМ размерами 4,3х6,0х4,6см плотностью +52 – 66 HU. Образование располагается субплеврально, имеет четкие неровные контуры. Приводящим сосудом является расширенная верхнедолевая ветвь правой ЛА, сброс неоксигенированной крови осуществляется в правую верхнюю ЛВ (Рис. 33,34).

Рисунок 32. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки до операции. В проекции верхней доли правого легкого выявляется образование неправильной формы средней интенсивности, размерами 4,5х6,5см (указано стрелкой) Рисунок 33. МСКТ –АПГ. Толстой стрелкой указана приводящая артерия, тонкой – дренирующая вена Рисунок 34. МСКТ–АПГ с 3D–реконструкцией. А–верхнедолевая ветвь правой легочной артерии В –верхняя легочная вена АВА – артериовенозная аневризма При исследовании перфузии легких отмечается равномерное распределение перфузируемого объема крови по обоим легким. При регионарном анализе в правом легком в проекции передних отделов верхней доли отмечается участок выраженной гипоперфузии крупных размеров округлой формы с четкими контурами. По приблизительной оценке право-левый сброс крови составил порядка 25% (рис.35).

Рисунок 35. В правом легком в верхнем отделе определяется дефект перфузии крупных размеров округлой формы с четкими контурами При селективной АПГ из верхнедолевой ветви правой ЛА через аневризму отмечается прямой сброс контрастного вещества в систему ЛВ (Рис. 36).

Давление в общем стволе ЛА –15/9 мм.рт.ст., в правом желудочке –19/5 мм.рт.ст., в правом предсердии –5 мм.рт.ст Рисунок 36.АПГ. Катетер введен в правую ЛА. А– верхнедолевая ветвь правой ЛА;

В –верхняя ЛВ; АВА – артериовенозная аневризма. Стрелками показано направление тока крови Учитывая одиночный характер аневризмы, большой диаметр приводящего сосуда и высокий риск миграции окклюдера, принято решение о выполнении радикального хирургического вмешательства в объеме торакоскопической верхней лобэктомии. Операция выполнена 09.10.2013г. В своей работе применяли широкоэкранный монитор Olympus OEV 261H с диагональю 40 дюймов и передвижную эндоскопическую стойку (рис.37).

Рисунок 37.

Работа с широкоэкранным монитором При торакоскопической ревизии подтверждено наличие тонкостенной аневризмы в проекции переднего сегмента верхней доли, в просвете образования визуализировался турбулентный кровоток (рис.38а). Передняя часть междолевой борозды между верхней и средней долями выражена плохо.

С техническими трудностями при помощи монополярного крючка и диссектора выделен передний ствол правой легочной артерии (А I+III ), взят на марлевый турникет. В подавляющем большинстве случаев, для пересечения этой артерии эндоскопический степлер вводится через передний 25мм порт, установленный в V межреберье по среднеключичной линии. C использованием изгиба головки аппарата и максимальную тракцию верхней доли кверху и латерально удается безопасно завести степлер и пересечь сосуд.

В данном случае, когда минимальная тракция аневризмы могла бы привести к ее разрыву, массивному внутриплевральному кровотечению и неизбежной конверсии, более безопасным приемом мы посчитали проведение линейного степлера EndoGIA Universal (Сovidien, США) через расширенный до 12мм задний порт (рис.38б). После пересечения артерии отмечено некоторое уменьшение размеров аневризмы и исчезновение турбулентных токов крови в ее просвете. Вторым этапом выделена верхняя легочная долевая вена, прошита эндостеплером и пересечена (рис.38в). Далее выделена артерия заднего сегмента верхней доли (А 2 ), диаметром до 4мм, клипирована и пересечена при помощи аппарата LigaSure (Сovidien, США). Легочная паренхима между верхней и средней долями пересечена двумя линейными кассетами с системой Tristaple. Выделен верхнедолевой бронх, взят на держалку, прошит эндостеплером и пересечен (рис.38г). Верхняя доля помещена в герметичный контейнер и удалена через расширенный до 3.5см передний порт. Время операции составило 240 минут, кровопотеря –50мл.

Рисунок 38. Этапы операции: а) интраоперационная ревизия, видна гигантская, напряженная мальформация с тонкими стенками, исходящая из CIII верхней доли; б) пересечение верхней легочной вены; в) под передний ствол правой легочной артерии подведен линейный степлер EndoGIA Universal (Covidien, США); г) пересечение верхнедолевого бронха Макропрепарат: в периферических отделах CIII под плеврой определяются конгломераты сосудов, в основном легочных вен, в тесном соприкосновении с легочными артериями, окруженные фиброзом (рис.39).

Рисунок 39. Макропрепарат верхней доли правого легкого с рассеченной артериовенозной мальформацией. А– артериальная часть, В –венозная часть При гистологическом исследовании удаленной верхней доли выявлены признаки дисплазии легочных сосудов в форме артериовенозной мальформации. В одном из венозных сосудов в просвете имеются частично организованные тромботические массы, в отдельных венах выявляются признаки перестройки интимы с образованием эксцентрических миоинтимальных утолщений с появлением эпителиодного типа клеток, характерных для замыкающего типа сосудов (Рис. 40).

Рисунок 40.Гистологическое исследование стенки артериовенозной аневризмы (1 – артериальная часть, 2 – венозная часть). Окраска по Ван-Гизону Х 400 Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечена положительная динамика в состоянии больной: исчезновение акроцианоза, увеличение парциального напряжения кислорода в артериальной крови до 100%, изменение уровня гемоглобина до 128г/л, повышение сатурации до 98,7%.Произведено контрольное рентгенологическое исследовании легких (рис.41).

Рисунок 41. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: средняя и нижняя доли полностью расправлены, жидкости и остаточных полостей нет Больная выписана из клиники на шестые сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через месяц после операции жалоб не предъявляет, толерантность к физическим нагрузкам высокая. Послеоперационные рубцы без признаков воспаления (рис. 42).

Рисунок 42. Места установки портов после выполнения торакоскопической верхней лобэктомии. Месяц после операции Подводя итог данному разделу главы, можно утверждать, что перспективным представляется внедрение операций удаления АВМ с помощью торакоскопической техники в виде лобэктомии, сегментарных резекций легкого, иссечения собственно мальформации с приводящими и отводящими сосудами по методике М.И.Перельмана. Пневмонэктомию при множественных АВМ выполнять не следует. Избежать резекцию здоровой легочной паренхимы можно с помощью РЭЭ и комбинированных операций.

ГЛАВА 4

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С

ОДИНОЧНЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ

МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ЛЕГКИХ

Развитие рентгеноэндоваскулярной (катетерной) хирургии открыло новые перспективы для лечения различных заболеваний и патологических состояний (Б.В. Петровский и И.Х. Рабкин). В нашей стране РЭЭ АВМЛ впервые выполнил Ю.Ф.Некласов [46]. Первая РЭЭ АВМЛ в РНЦХ им.

акад. Б.В.Петровского была выполнена И.Х. Рабкиным и Л.Н.Готманом [69]. Приводим это наблюдение.

Больной В., 6 лет, поступил 07.07.1980г. с диагнозом: АВМ верхней доли правого легкого. При рентгенологическом исследовании в верхней доле правого легкого обнаружено неоднородное затемнение, обусловленное расширенными легочными артериями и венами. Отмечаются усиление и деформация легочного рисунка в пределах базальных сегментов нижней доли (рис. 43).

Рисунок 43. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Определяется округлое образование в верхней доле правого легкого (указано стрелкой) Больному было показано оперативное лечение в объеме верхней лобэктомии, однако, учитывая заметное отставание в массе, распространенные интерстициальные изменения в нижней доле правого легкого, не исключавшие возможности развития послеоперационных осложнений, решили применить метод РЭЭ АВМ, тем самым ликвидировать право-левый шунт. 16.07.1980г. из пункционного черезбедренного доступа выполнена катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии.

Давление в легочной артерии–25мм рт.ст. насыщение крови кислородом в правых отделах сердца–70%, в бедренной артерии–92%. При АПГ в конце 1-й секунды четко видны АВМ в пределах СI–СII правого легкого, резко расширенная верхняя легочная вена (рис. 44).

Рисунок 44. АПГ больного В., 6 лет, до РЭЭ: массивный сброс контрастного вещества через АВМ в резко расширенную правую верхнюю легочную вену С помощью универсального управляемого катетера установлен направляющий проводник в артерию СII верхней доли правого легкого, по которому в нее проведен катетер №8. Через катетер на специальном стилете введена металлическая спираль Джиантурко с таким расчетом, чтобы ее верхушка была фиксирована в дистальном отделе сегментарной артерии, а основание находилось бы вблизи устья артерии первого сегмента. Такое расположение окклюзирующей спирали, имеющей, кроме того, тефлоновый шлейф, способствовало полной обтурации одной артерии и частичному блокированию другой (рис. 45).

Рисунок 45. АПГ больного В., 6 лет, после РЭЭ: контрастирование верхней легочной вены отсутствует, частичное контрастирование АВМ в СI правого легкого Насыщение крови кислородом в правых отделах сердца–68%, в бедренной артерии–98%. Сразу после перекрытия артериовенозных сосустьев у больного исчез акроцианоз. Контрольные рентгенограммы органов грудной клетки свидетельствовали об уменьшении размеров патологических теней в апикальных сегментах правого легкого (рис.46).

Рисунок 46. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного В., 6 лет, через 10 дней после эмболизации. Видна тень спирали Джиантурко, количество патологических сосудистых теней в пределах СI –СII правого легкого уменьшилось После первой рентгеноэндоваскулярной эмболизации этот метод стал методом выбора хирургического лечения больных с АВМЛ. Десяти больным в сроки с 1980г. по 2014г. выполнено 18 эмболизаций. Использовали спиртотефлоновые обтураторы, спирали Gianturco и Flipper, окклюдеры Amplatzer Vascular Plug. Количество устройств, использованных за одну процедуру, варьировало от 1 до 7 спиралей и от 2 до 10 окклюдеров. Выбор эмболизируюшего материала или окклюдеров определяется диаметром и числом приводящих к мальформации артерий, которые предстоит окклюзировать.

Окклюзия АВМЛ позволяет получить хороший клинический эффект в виде ликвидации право-левого сосудистого шунта, уменьшения одышки, улучшения оксигенирующей функции легких, предотвращения осложнений в виде тромбоэмболии и абсцесса головного мозга. Порой необходимо провести неоднократное поэтапное введение эмболизирующих материалов и обтураторов, поскольку с одной попытки не всегда удавалось добиться полной окклюзии приводящих к мальформации артерий. Из-за опасности рецидива и неполностью выполненной окклюзии мальформации у одного больного было выполнено пять окклюзий, еще у одного –три, у двух – по две окклюзии. Однократно удалось эмболизировать и получить полный клинический эффект у шести пациентов.

Полученные при АПГ и МСКТ–АПГ ангиографические данные позволили выделить три типа АВМ: солитарные, одиночные(одна

1)простые, приводящая артерия,один аневризматический мешок, одна отводящая вена);

2) сложные АВМ (две или более приводящих артерий и отводящих вен, ветвистый мешок аневризмы); 3)ангиоматозные мальформации имеют множественные мелкие соустья на прекапиллярном уровне.

АВМ простых и сложных типов характеризуются четко сформированным округлым образованием на границе артериовенозного перехода с размерами от 0,5 до 5–9 см. В полость таких образований сбрасывают кровь артерии 2–3, реже 4-го порядка (сегментарные, субсегментарные и предолевые по D.

1973г.), нередко в такую полость открывается несколько Luzha, надсегментарных артерий. Артериовенозные макрофистулы с расширением артериовенозного угла в виде овоидных, полифестончатых образований и диаметром до 0,5см, характеризуются множественностью на протяжении 1-3 сегментов легкого. Суперпозиция их дает картину протяженного неоднородной структуры сосудистого образования, на фоне которого трудно различать даже крупные сосудистые сегменты. Третий тип АВМ характеризуется наличием фистул на уровне конечных и долевых артерий.

Ангиографическая картина при этом характеризуется резким обеднением капиллярной фазы, представленной слабо интенсивными очаговоподобными тенями, ранним контрастированием (2-ая сек.) незначительно расширенных сегментарных и долевых вен [16].

С первым типом АВМЛ было 5 пациентов, со вторым типом – трое, с третьим – двое пациентов.

Противопоказанием для выполнения РЭЭ АВМ легких является большая протяженность процесса. Проиллюстрируем это положение. Больная П.,30лет, поступила 10.03.82г. с диагнозом множественные АВМ обоих легких. До 1981 г. состояла на учете у кардиолога по поводу врожденного порока сердца. При поступлении: одышка в покое, общий цианоз, деформация пальцев в виде “барабанных палочек”, симптоматика выраженной гипоксемии. Анализ крови: ЭР –10,0 х1012/л, НВ –134 г/л. РаО2–72%. На АПГ видны множественные АВМ до 8 см в диаметре, больше слева. В процесс вовлечены практически все сегменты левого и базальные сегменты правого легкого (СvIII,СX). Кроме того, выявлялись макрофистулы в пределах верхушки правого легкого. Через бедренную вену в субсегментарную артерию АX справа введено две спирали Джиантурко, получен блок артериальной ветви аневризмы (рис. 47).

Рисунок 47. АПГ больной П.,30лет. Гигантские мальформации в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого, в III и Х сегментах правого легкого. Более мелкие артериовенозные соустья в верхней доле и средней доле правого легкого (указано стрелками) Из-за распространенности процесса паллиативное рентгеноэндоваскулярное выключение одной из мальформаций в Cx правого легкого не отразилось положительным образом на течении заболевания. От выполнения дальнейших манипуляций необходимо было отказаться.

В настоящее время у больных АВМ с поражением до 60% объема легочной паренхимы показаны комбинированные операции, заключающиеся в экономной резекции легочной ткани, прецизионном иссечении аневризмы с перевязкой приводящих и отводящих сосудов и в поэтапной РЭЭ мальформаций.

Наибольшие трудности при РЭЭ испытывают интервенционные рентгенохирурги при сложных множественных АВМ, когда в одном сегменте или доле легкого располагаются аневризмы с двумя - четырьмя приводящими артериями. При больших сложных АВМ, имеющих две и более приводящих субсегментарных артерий, как правило, для эмболизации и полного исчезновения кровотока приходится использовать большое количество спиралей Джиантурко и эмболизирующего материала. Приводим клиническое наблюдение.

Больной C., 13 лет. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения 01.12.81г. выполнена чрескожная катетеризация правых камер сердца и ЛА.

При селективной АПГ из нижнедолевой артерии левого легкого выявлены четыре приводящие артерии, массивный сброс крови в венозный коллектор (рис.48). Диагноз: сложная АВМ в нижней доле левого легкого (СVI).

Рисунок 48. АПГ больного С., 13лет. В СVI левого легкого определяется конгломерат АВМ (указано стрелкой), ранний сброс контрастированной крови в расширенную сегментарную вену В приводящие артерии мальформации по типу сэндвича последовательно имплантированы две металлические спирали и четыре спирали Джиантурко. На контрольной ангиограмме через 15 мин. после вмешательства отмечена резкая редукция патологического кровотока в нижней доле левого легкого, сохраняется лишь кровоток по тонкой верхней латеральной субсегментарной ветви АVI, в самой же расширенной до 1,2см артерии определяется замедление кровотока (рис.49а). В связи с тем, что больному произведена эмболизация АВМ частично, 14.12.1981г.выполнена повторная РЭЭ субсегментарных артерий АVI по принятой методике. При контрольной АПГ контрастируется не эмболизированная в первый этап верхнелатеральная субсегментарная артерия и признаки реканализации верхнелатеральной субсегментарной артерии. В названные сосуды введено по две спирали Джиантурко.На контрольных ангиограммах реканализации артерии АVI не выявляется. Поступил повторно 05.04.1982г. для контрольного обследования. По сравнению с показателями до эмболизации полицитемический синдром остаётся. На серии ангиопульмонограмм определяется частичная реканализация нижней и верхнелатеральной ветви субсегментарной артерии АVI. Отмечается сброс контрастированной крови в расширенную до 1,4см нижнюю легочную вену. По сравнению с исходными ангиограммами наблюдается более медленная перфузия контрастированной крови в левое предсердие, что подтверждается сохранением высокого уровня оксигенации артериальной крови в бедренной артерии.

Заключение:

частичная реканализация субсегментарных ветви АVI (рис.49б).

а б Рисунок 49. а) Селективная ангиограмма левого легкого после 2-го этапа РЭЭ. На 3 сек. съемки–слабое контрастирование АВМ. Определяются тени металлических витков в субсегментарных артериях; б) контрольная АПГ через 4 месяца после РЭЭ (3 сек. съемки). На ангиограмме видна частичная реканализация АВМ, однако поступление контрастированной крови в венозную систему значительно замедлено по сравнению с исходными снимками Поступил 03.12.1986 г. в третий раз с жалобами на одышку при физической нагрузке, колющие боли в левой половине грудной клетки. После двукратной эмболизации сосудов АVI левого легкого прошло пять лет. В последние месяцы появилась одышка и цианоз носогубного треугольника, нарастает полицитемия (ЭР–6,05 х 1012/л, НВ –191 г/л).

15.12.1986г. выполнена РЭЭ субсегментарных ветвей СVI левого легкого.

При АПГ отмечается реканализация отдельных субсегментарных ветвей АVI, развитие новых шунтирующих артерий СVI и Сх. Через катетер проведено три спирали Джиантурко в латеральную субсегментарную ветвь АVI, достигнута её окклюзия. При попытке окклюзии субсегментарной ветви Ах спираль застряла в катетере, вмешательство прервано. 22.12.1986г. выполнена РЭЭ АХ левого легкого (четвертый этап). По принятой методике через катетер, установленный в устье Ах, введена спираль Джиантурко (рис.50).

Рисунок 50. Обзорная рентгенограмма грудной клетки. После четвертого этапа РЭЭ видны спирали Джиантурко в СVI и СX левого легкого Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией повторной эндоваскулярной эмболизации через 6 месяцев. При очередной эндоваскулярной эмболизации шунтирующих артерий в СVI в них введены четыре спирали Джиантурко. На десятые сутки у больного появилось кровохарканье алой кровью, что клинико-рентгенологически было расценено как следствие повреждения стенки артерии спиралью Джиантурко. В связи с малой эффективностью эндоваскулярной эмболизации и продолжающимся кровохарканьем показана открытая операция, что и сделано по экстренным показаниям. 08.02.1988г. выполнена нижняя лобэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Макропрепарат: ветви легочной артерии на уровне сегментарных и субсегментарных ветвей содержат металлические спирали, заполненные сероватыми, крошашимися массами и синтетическими нитями. Отдельные ветви на уровне сегментарных ветвей почти полностью закрыты сероватокрасными тромботическими массами, связанными со стенкой ЛА, отдельные ветви ЛА до плевры сохраняют большой диаметр. В участках нахождения спиралей в стенках ЛА обнаружено замещение мышечной ткани грануляционной – “пролежни” от металлических спиралей, имеются пристеночные частично организованные тромбы.

Из пятерых больных с множественными двухсторонними мальформациями только у одной пациентки Т., 16лет, за один этап удалось закрытие АВМ, локализованных в СIII левого и CIX правого легкого. В качестве примера приводим это наблюдение.

Больная Т., 16лет. На АПГ отмечается четкое расширение субсегментарных артерий СIII слева и СIX справа, которые заканчиваются аневризматическими полостями, размерами 1х1 и 2х2 см. Отмечается раннее контрастирование субсегментарных вен соответствующих регионов с ранним контрастированием левых отделов сердца (рис.51).

29.06.1983г. больной была выполнена РЭЭ двух субсегментарных ветвей АIII слева и одной субсегментарной ветви АIX справа спиралями Джиантурко.

Через катетер проведена большая спираль Джиантурко, которая полностью окклюзировала этот сосуд. Далее катетер перемешен во вторую субсегментарную ветвь этого же сегмента, впадающую в крупную полость и также проведена её окклюзия. Для обеспечения герметичности блока сегментарной артерии установлена третья спираль Джиантурко в область деления сегментарной артерии 3-го сегмента на субсегментарные ветви.

Получен блок артерии. Последовательно катетер перемещен в артерию 9-го сегмента правого легкого, которая также была окклюзирована стальным витком. На контрольных ангиограммах патологического сброса в области блокированных мальформаций не определяется (рис.52). Отмечается повышение оксигенации крови в бедренной артерии с 92% до 96%.

Рисунок 51. АПГ больной Т.,16 лет. Определяются единичные АВМ в СIII слева (указано стрелкой) и в СIX справа (указано стрелкой) с расширенными дренирующими венами Рисунок 52. Контрольная АПГ после РЭЭ. Хорошо видны металлические спирали (указано стрелками), мальформации не контрастируются, патологический шунт закрыт Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка отметила уменьшение одышки, улучшение общего самочувствия.

Анализ крови: Эр–4,8х1012/л, НВ–82г/л. При контрольном исследовании через год жалоб не предъявляет, учится в ВУЗе.

Двум другим больным для закрытия мальформаций потребовалась двухкратная эмболизация, одному больному выполнена РЭЭ и открытая операция, у последней больной, страдающей болезнью Ослера-РандюВебера, второй этап РЭЭ был отложен из-за динамического нарушения мозгового кровообращения, возникшей после первой эмболизации.

Вопросам изучения осложнений АВМ, в частности кровохарканья и легочного кровотечения, в медицинской литературе уделялось мало внимания, хотя эти осложнения являются грозными и часто возникающими на фоне полного здоровья [68]. Вопрос не утратил актуальность и до настоящего времени, т.к. у этих больных кровохарканье может явиться единственным симптомом АВМЛ, поэтому пациенты с кровохарканьем и легочным кровотечением этиологии” часто встречаются в противонеясной туберкулезных, кардиологических и онкологических учреждениях. Из десяти наших больных трое пациентов лечились с диагнозом врожденного порока сердца синего типа, двое – от туберкулеза легких, один больной получал лечение с диагнозом хронической пневмонии, один больной наблюдался в онкодиспансере по поводу доброкачественной опухоли легкого, последний больной получал лучевую терапию по поводу рака легкого. У восьми больных отмечалось многократное кровохарканье до 10–50 мл в сутки, иногда это были прожилки крови в слизистой мокроте. Клинические наблюдения показывают, что у большинства больных кровохарканье и легочное кровотечение, в отличие от внутриплеврального, могут останавливаться самопроизвольно или легко поддаваться консервативной гемостатической терапии. Одним из наиболее опасных осложнений является разрыв аневризматического мешка АВМ с последующим массивным кровотечением в плевральную полость её и развитием гемоторакса (в нашем материале такого наблюдения не встретилось), либо кровотечением в дыхательные пути при дефекте бронхиальной стенки.

Патогенез рецидивирующего кровохарканья и легочного кровотечения довольно сложен и неоднозначен. Причины этих осложнений объясняются по разному: непосредственной причиной являются изменения гистологической структуры бронхиальных артерий вблизи мальформации в виде эндартериита и эндофлебита. Профузные легочные кровотечения возникают в результате разрыва измененных стенок бронхиальных артерий или их аррозии. При болезни Ослера- Рандю-Вебера на слизистых оболочках бронхов образуется тонкостенная сосудистая сеть в виде телеангиэктазов, которая легко травмируется при сильном кашле.

Основными методами диагностики АВМЛ, осложненных кровохарканьем и легочным кровотечением, являются БАГ, МСКТ–АПГ и трахеобронхоскопия. БАГ и трахеобронхоскопия должны сопровождаться лечебными мероприятиями в виде эмболизации артерии и окклюзии бронха.

Эти манипуляции позволяют полностью остановить кровохарканье и легочное кровотечение, провести точную диагностику и решить вопрос о радикальном лечении. Радикальная операция – единственный способ окончательной остановки кровохарканья и легочного кровотечения. В настоящее время принципиально решен вопрос в пользу выполнения экстренной радикальной операции при продолжающемся, не поддающимся эндоваскулярной эмболизации и окклюзии бронха, легочном кровотечении.

Чаще всего при продолжающимся массивном кровотечении удается выполнить лобэктомию.

У десяти из 48 (20,8%) больных отмечалось кровохарканье и легочное кровотечение: у 8 больных (16,7%) и у двух (4,2%) –соответственно. Двое больных были экстренно оперированы в связи с возникшим массивным легочным кровотечением (более 1000мл в сутки). У первой больной К., 20 лет, в клинике по экстренным показаниям сначала произведена бронхоскопия с временной эндоскопической окклюзией бронхов нижней доли правого легкого. В бронх базальных сегментов введен поролоновый обтуратор диаметром 20мм., кровотечение прекратилось. Однако отмечалось поступление алой крови из Б6, в связи с чем в его просвет введен поролоновый обтуратор диаметром 12мм. Кровотечение полностью остановлено. Суммарная кровопотеря во время операции -500 мл. Второй больной К., 49 лет, поступил с массивной легочным кровотечением, которое развилось 22.01.1991 г. При срочной бронхоскопии выявлено, что алая кровь поступает из устья левого верхнедолевого бронха. Выполнена по экстренным показаниям бронхиальная артериография. Отмечена гиперваскуляризация левой ветви общего бронхиального ствола и её извитость, что является косвенными признаками легочного кровотечения. В просвет артерии введено 7 фрагментов тефлонового велюра. При контрольной ангиографии отмечена культя левой ветви общей бронхиальной артерии, кровотечение остановлено.

На протяжении времени нахождения больного в отделении кровохарканье и легочное кровотечение не повторялось.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Бол-Ран таблетки №200 (4х50) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Бол-Ран таблетки №200 (4х5...»

«Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа Учебное пособие Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра коммунальной гигиены и гигиены детей и подростков Л. П. Игнатьева, М. О. Потапова ПРАКТИКУМ ПО КОММУНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЕ (ЧАСТЬ 1) Учебно-методич...»

«Учреждение образования "Белорусский государственный университет информатики и радиоэлектроники" УТВЕРЖДАЮ Ректор учреждения образования "Белорусский государственный университет информатики и радиоэлектроники" М.П. Батура 26.03.2015 Регистрационный № УД-39-121/баз. ТЕЛЕМЕДИЦИНА Учебная программа учреждения высшего образования по у...»

«Лекарственные стенты 2012 Интервенционная кардиология стоит на пороге серьезных перемен. Запланированный на конец этого года официальный старт продаж первого в мире биорезорбируемого стента ABSORB™ (Abbott Vascular) может концептуально изменить подход к...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ИСПЫТАНИЯ В МАГИСТРАТУРУ ПО НАПРАВЛЕНИЮ 380402 "МЕНЕДЖМЕНТ" (Управление в здр...»

«Оригинальные исследования УДК: 577.15.03 : 615.014.67 ПРИРОДА АМИНОКИСЛОТНЫХ ОСТАТКОВ АКТИВНОГО ЦЕНТРА ТИАМИНКИНАЗЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА СВИНЬИ Черникевич И.П., Тырсина А.А., Воскобоев А.И. УО "Гродненский государственный медицинский у...»

«WWW.MEDLINE.RU ТОМ 12, КЛИНИЧЕСКАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ 16 ДЕКАБРЯ 2011 ВЛИЯНИЕ ПАВ НА ОСНОВЕ ПОЛИОКСИЭТИЛЕНАПОЛИОКСИПРОПИЛЕНА, СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ЭМУЛЬСИЮ ПЕРФТОРУГЛЕРОДОВ, НА АДСОРБЦИЮ БЕЛКОВ ПЛАЗ...»

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ Москва 2013 Персональный состав рабочей группы по подготовке федер...»

«КЛЕВНО МАРИНА ЕВГЕНЬЕВНА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание уч...»

«Государственное автономное медицинское учреждение "Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер" Согласовано Утверждаю Председатель профкома Главный врач ГАУЗ "РККВД" ГАУЗ "РККВД" _ С.И.Белоног И.К.Минуллин ""_2013г. ""_2013г. ИНСТРУКЦ...»

«Оригинальные статьи Медицинская иммунология 2013, Т. 15, № 1, стр. 37-44 © 2013, СПб РО РААКИ ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ Яблонский П.К.1, 2, Довгалюк И.Ф.1, Старшинова А.А.1, Якунова О.А.1 ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии" Минздрава Р...»

«ВЫСТАВКА BAZAAR BAZAAR ВЫСТАВКА STARTUP BAZAAR СКОЛКОВО КЛАСТЕР БИОМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ООО "РосГенДиагностика" Московская область, г. Долгопрудный Технология ранней диагнос...»

«418 Медицинские отходы В этой главе: Проблемы здоровья, связанные с медицинскими отходами.420 Рассказ Сенгу...421 Проблема сжигаемых отходов..423 Предупреждение вреда от медицинских отходов..424 Сокращение отходов...425 Разделение отходов...426 Хра...»

«1 ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ – ПИТАНИЕ ФАКТОР ЗДОРОВЬЯ ИЛИ БОЛЕЗНИ, ЕЁ МЕСТО В СТРУКТУРЕ ОСНОВНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ.3 2 КОМПЕТЕНЦИИ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ...3 3 ОБЪЕМ ДИСЦИПЛИН...»

«russisch Freie und Hansestadt Hamburg (Вольный и ганзейский город Гамбург) Behrde fr Gesundheit und Verbraucherschutz (Ведомство по вопросам здравоохра нения и защиты интересов потребителей) Информация о процедуре нострификации диплома о высшем образовании для работников медицинских профессий Перечень документов, обяз...»

«mini-doctor.com Инструкция Протозал таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Протозал таблетки, покрытые пленочной о...»

«ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2015 – N 4 Электронный журнал УДК: 612.55 DOI: 10.12737/16375 ПОВЫШЕННОЕ ДАВЛЕНИЕ АЗОТНО-КИСЛОРОДНОЙ СМЕСИ И ТЕМПЕРАТУРА ЖИВОТНЫХ Ю.И. ЛУЧАКОВ*, А.И. ВЁТОШ**, А.А. НЕСМЕЯНОВ*** * Институт физиологии им. И.П.Павлова, наб. Макарова, 6, Санкт-Петербур...»

«1 Артерио – венозные дисплазии. Казуистика или рациональный лечебный подход? А.Г.Баиров Неожиданных результатов мне удалось добиться у детей с артериовенозной дисплазией (АВД) при лечении...»

«Дары Артабана Действующие лица: Ведущий Артабан, мудрец восточной страны, звездочет Его слуга Друзья Артабана Больной еврей Девушка Женщина с ребенком Солдаты Мария Иосиф Голос с небес Занавес закрыт. Звучит рождественская мелодия. В дни царя Ирода в уб...»

«118 “Вісник стоматології’, № 4, 2013 Науково-практична конференція за участю міжнародних спеціалістів "Особливості первинної, вторинної і третинної профілактики у пацієнтів з різним соматичним статусом" 8-9 листопада 2013 року УДК 616-08+616.314.17-008.1 Л. А. Анисимова, О. А. Чеботарь, В. А. Зыков ГУ "Дн...»

«ММКС Вовлечение персонала Лудупова Евгения Юрьевна Кандидат медицинских наук, Главный врач РКБ им.Семашко ГК "ММКС" Афоризм Очень важная, может быть самая главная роль в Системе Менеджмента Качества организации принадлежит персоналу Акио Морита Создатель и руководитель компании "СОНИ" ММКС На крупные перемены разные сотрудники орга...»

«Модели ХОЛОДИЛЬНИК КОМБИНИРОВАННЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ХЛ-340 "POZIS" Руководство по эксплуатации Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развити...»

«№ 1 2014 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.6-053.2:616-008.9:546.41 НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК О. В. Антонов1, Ю. Ю. Китаева1, И. В. Антонова2, А. А. Комарова1, С. И. Артюкова1, Н. М. Звягина1 ГБОУ ВПО "Омская государственная медицинская ак...»

«Мировые электронные ресурсы в Беларуси для профессиональной деятельности, науки и образования в области медицины 24 марта 2016 г. Медицинские коллекции книг и журналов eBooks Journals Подписчики в Беларуси: БГМУ и ГрГМУ Международная издательская компания, специализирующаяся на изд...»

«НОЧЬ ПЕРЕД РОЖДЕСТВОМ Выходят парни и девушки, поют Песня про Зиму Оксана запевает, все подпевают и танцуют. 1 парень Как же вечер-то предпраздничный хорош Рождество Христово нынче нам встречать. 2 парень Суета, приготовления, галдеж Собираемся идти колядо...»

«Описание препарата КОНФУМИН® Регистрационное удостоверение N ЛП-001067 Торговое название препарата: Конфумин® Состав препарата: натрия фумарата 150 г, воды для инъекций до 1,0 л. Международное непатентованное название: Натрий фумаровокислый. Лекарственная форма:...»

«Федеральное агентство по образованию Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ЮЖНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" В. Д. Стрелец ЕДИНАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИ...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.