WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные материалы
 

«Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST 25.09.2013 ОКС БПST – 2013 (1) 2 года при новых рекомендациях Европейского кардиологического общества ...»

Н.А.Грацианский

Лаборатория клинической кардиологии НИИФХМ ФМБА РФ

Острый коронарный синдром

без подъемов сегмента ST

25.09.2013

ОКС БПST – 2013 (1)

2 года при новых рекомендациях Европейского кардиологического

общества (опубликованы 21/09/2011).

Более года при обновлении руководства

Американских Ассоциации сердца и Коллегии Кардиологов 2012 г.

(Россия – в Европе, ВНОК – в ESC,

россиянам – Европейские рекомендации (руководства) [?]).

При новом «универсальном» определении инфаркта миокарда.

После 2011 года новых рекомендаций (руководства) по ОКСБП не было, Следовательно значимых для повседневной практической медицины за прошедший год изменений не произошло.

ОКС БП ST – 2013 (2) Но в 2013 г появлялись результаты исследований, которые могут оказать влияние на будущие рекомендации, продолжалось активное обсуждение отношения к предлагаемым методам лечения и их контроля.

Кратко затрагиваемые вопросы.

Диагноз Антитромбоцитарная терапия, в том числе: расхождения между Евро- и Сев Амер руководствами;

отношение к тестированию функции тромбоцитов (и генетическому);

к предварительному (по отношению к инвазивному вмешательству) применению антитромбоцитарных агентов; к длительности ДАТТ.

Новые антикоагулянты во вторичной профилактике ОКСБП ST

- вопросы, касающиеся интерпретации данных клинических испытаний Очень кратко – некоторая характеристика проникновения положений международных руководств в отечественную практику по данным Московского краткосрочного (snapshot) регистра ОКС.



Московский регистр ОКС (Snapshot).

1 неделя: 19-25 ноября 2012 г Критерии и методика включения: все последовательно госпитализированные больные с подозрением на ОКС (П и БП ST), развившимся в пределах последних 24 часов.

Невключение – отсутствие ОКС (по мнению врачей стационара) Стационары Всего «Инвазивные» Неинвазивные Начато включение Получены данные Организован главным кардиологом Москвы, Стационары Всего «Инвазивные» Неинвазивные поддержан распоряжением Департамента Здравоохранения Включено пациентов с ОКСБПST Эрлих АД и соавт. Кардиология 2013. Принято в печать, №11,12 ОКС БП ST – 2013.

Но в 2013 г появлялись результаты исследований, которые могут оказать влияние на будущие рекомендации, продолжалось активное обсуждение отношения к предлагаемым методам лечения и их контроля.

Кратко затрагиваемые вопросы.

Диагноз Антитромбоцитарная терапия, в том числе: расхождения между Евро- и Сев Амер руководствами;

отношение к тестированию функции тромбоцитов (и генетическому);

к предварительному (по отношению к инвазивному вмешательству) применению ант

–  –  –

Существует потребность в более быстром исключении ОКС БП ST (?) BIC-8. Быстрое раннее исключение ИМ при подозрении на ОКС с использованием тропонина и копептина Острая боль в грудной клетке (chest pain) – 11.5% всех пациентов ED emergency department (нет Российского эквивалента как термина, так и по существу) У 10% пациентов с такой болью – острый инфаркт миокарда.

Стандартный процесс (мониторирование, серия ЭКГ и тесты на тропонин длится 6-12 час ED (в России – различные эквиваленты ССU) переполнены (в России – обычно) Желательно – быстро исключать ОИМ и (у кого исключён) быстро выписывать (как это относится к России - скорее вопрос к аудитории) Обычный (тропониновый) процесс длителен.

По Moeckel M. ESC Congress 2013.

BIC-8. Быстрое раннее исключение ИМ при подозрении на ОКС с использованием тропонина и копептина Постоянно появляются новые биомаркеры (сложные для определения) Копептин (ct-провазопрессин)

– маркер «гемодинамического стресса»

быстро повышается при ОИМ.

В обсервационных исследованиях способность совместного определения тропонина и копептина при поступлении пациентов предсказывать отрицательный результат достигала 99%.

Moeckel M. Instant early rule-out using cardiac troponin and copeptin

in low- to intermediate-risk patients with suspected ACS:

A prospective, randomized multicenter study. ESC Congress 2013.

BIC-8. Быстрое раннее исключение ИМ при подозрении на ОКС с использованием тропонина и копептина

–  –  –

Эрлих АД и соавт 2013. Сдано в печать.

ОКС БП ST – 2013 (2) Но в 2013 г появлялись результаты исследований, которые могут оказать влияние на будущие рекомендации, продолжалось активное обсуждение отношения к предлагаемым методам лечения и их контроля.

Кратко затрагиваемые вопросы.

Диагноз Антитромбоцитарная терапия, в том числе: расхождения между Евро- и Сев Амер руководствами;

отношение к тестированию функции тромбоцитов (и генетическому);

к предварительному (по отношению к инвазивному вмешательству) применению антитромбоцитарных агентов; к длительности ДАТТ.

Новые антикоагулянты во вторичной профилактике ОКСБП ST

- вопросы, касающиеся интерпретации данных клинических испытаний Очень кратко – некоторая характеристика проникновения положений международных руководств в отечественную практику по данным Московского краткосрочного (snapshot) регистра ОКС.

ACCF/AHA UA/NSTEMI guide, update 2012 Рекомендации по антитромбоцитарной терапии (2) До ЧКВ

• Клопидогрел (уровень убедительности В); или

• Тикагрелор (уровень убедительности В); или

• Внутривенный ГП IIb/IIIa ингибитор (уровень убедительности А).

Эптифибатид и тирофибан – предпочтительные ГП IIb/IIIa ингибиторы (уровень убедительности В).

Before PCI:

Clopidogrel (Level of Evidence: B); or Ticagrelor (Level of Evidence: B); or An IV GP IIb/IIIa inhibitor (Level of Evidence: A) IV eptifibatide and tirofiban are the preferred GP IIb/IIIa inhibitors (Level of Evidence: B) Во время ЧКВ

• Клопидогрел (уровень убедительности А), или

• Прасугрел (уровень убедительности В); или

• Тикагрелор (уровень убедительности В); или

• Внутривенный ГП IIb/IIIa ингибитор (уровень убедительности А)

At the time of PCI:

Clopidogrel if not started before PCI13,16 (Level of Evidence: A); or Prasugrel (Level of Evidence: B); or Ticagrelor (Level of Evidence: B); or An IV GP IIb/IIIa inhibitor (Level of Evidence: A) Рекомендации по антитромбоцитарной терапии Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут) рекомендуется всем пациентам с умеренным и высоким риском ишемических событий (например, с повышенными тропонинами), независимо от начальной стратегии лечения, включая и тех, кто получал клопидогрел (приём клопидогрела надо прекратить, если начат тикагрелор).

Класс 1, уровень убедительности В.

Прасугрел (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная) рекомендуется больным, ранее не получавшим ингибитор P2Y12 (особенно больным диабетом), у которых известна коронарная анатомия и предполагается ЧКВ (направляемых на ЧКВ), если отсутствуют высокий риск угрожающего жизни кровотечения или другие противопоказания.

Класс 1, уровень убедительности В.

Клопидогрел (300 мг нагрузочная доза, 75 мг – ежедневная) рекомендуется пациентам, которые не могут получить ни тикагрелор, ни прасугрел.

Класс 1, уровень убедительности А.

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011 Каждый больной с ОКС БПST должен получать тикагрелор (согласно рекомендациям) «Я рекомендовал (рекомендую) использовать тикагрелор у всех больных ИМБПST, за исключением диабетиков наивысшего риска (ЭКГ+симптомы), которые немедленно доставляются в лабораторию катетеризации (прасугрел)»

–  –  –

Kurt Huber, FESC, FACC, FAHA. Disclosure - Оплата Кардиология и неотложная медицина, за консультирование: Astra Zeneka ….

больница Вильгельмины, Вена за лекции: Astra Zeneka … Возможные объяснения (обоснования) (1) Тикагрелор нужно принимать 2 раза в день Эффект тикагрелора быстро проходит.

Соответственно, «не приверженные терапии» пациенты подвергаются повышенному риску тромбоза стентов.

Более частые чем у клопидогрела нежелательные явления (PLATO) Прекращение из-за побочных явлений 7.4% против 5.4% на клопидогреле Кровотечения прекращение лечения из-за кровотечения* (2.9% против 1.2%);

внутричерепные кровотечения* 0.3% против 0.2%, 11 приведших к смерти против 1 на клопидогреле;





серьёзные кровотечения** 4.5% против 3.8%.

*Не в связи с инвазивными вмешательствами; **не в связи с операциями КШ.

По Huber K., конгресс ESC 2013 Возможные объяснения (обоснования) (2) Более частые чем у клопидогрела нежелательные явления (PLATO) Одышка (13.8% против 7.8% на клопидогреле, р0.001), (причина прекращения лечения у 1/10 пациентов) Брадикадия – пациенты с повышенным риском возникновения брадикардии (синдром слабости синсового узла, а-в блок 2-3 степени, синкопальные эпизоды из-за брадикардии) в PLATO не включались.

Отсутствие или малый эффект у лиц старше 75 лет.

Географические различия в эффективности (Россия !).

Неясное действие на возникновение инсультов, отсутствие превосходства над клопидогрелом у перенесших инсульт.

Тикагрелор не изучался в комбинации с антикоагулянтами (и наоборот), а 10-20% пациентов с ИМБПST должны получать антикоагулянты из-за ФП, тромбоза глубоких вен/ТЭЛА или искусственных клапанов.

По Huber K., конгресс ESC 2013 Различия в рекомендациях ААС (AHA) и ЕОК (ESC) «Различия в интерпретации результатов исследований могут быть объяснены следующими фактами.

Европейские авторы руководств по ОКСБПST … анализируют преимущественно данные международных испытаний и мета-анализов, опубликованных в журналах (часто с высоким рейтингом), тогда как Северо-Американские эксперты также принимают во внимание дополнительную информацию, которая появляется, например, во время процесса рассмотрения новых агентов Управлением по пищевым продуктам и лекарствам (FDA).

Если Европейские эксперты избегают придавать слишком большое значение анализу подгрупп в оригинальных статьях, это иногда случается с рекомендациями США».

«Differences in the interpretation of study results might be explained by the fact that European authors of NSTE-ACS and STEMI guidelines analyse primarily the data of international trials and meta-analyses that have been published in (often high-rated) journals, while North American experts occasionally also take additional information into account, which comes up, for example, during the approval process for new agents with the Food and Drug Administration (FDA). While European experts avoid giving subgroup analyses of original papers too much attention, this seems occasionally to happen with US guidelines».

Differences between ACC/AHA and ESC Guidelines on antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes. Huber K; Lip GYH. Thromb Haemost 2013; 110: 11 Несоответствие (несовпадение - mismatch) между Европейскими и Американскими руководствами по антитромбоцитарным P2Y12 ингибиторам после острых коронарных синдромов “In contrast to the US recommendations, current ESC ACS Guidelines, with regard to their recommendation of the novel oral antiplatelet agents (ticagrelor and prasugrel) over clopidogrel are overoptimistic and not evidence-based” «В противоположность рекомендациям США, руководство по ОКС ESC в отношении рекомендации предпочтения новых антитромбоцитарных агентов (тикагрелор и прасугрел) клопидогрелу слишком оптимистичны и не основаны на существующих данных».

Serebruany VL, DiNicolantonio JJ. Viewpoint: Mismatch between the European and American guidelines on oral antiplatelet P2Y12 inhibitors after acute coronary syndromes.

Thromb Haemost 2013; 110: 5 “Мы не должны использовать тикагрелор у всех больных с ИМБПST” – K. Huber, ESC 2013

–  –  –

COLLET JP. Platelet function testing should be abandoned? YES!

Следует ли отказаться от тестирования функции тромбоцитов? ДА!

Есть ли роль для тестирования функции тромбоцитов (ТФТ) и генетических тестов (ГТ) в клинической практике?

Gurbel P.A. ESC Congress 2013

1. Нет проспективного «доказательства», что ТФТ и ГТ улучшают исходы пациентов (мы можем никогда не получить этого «доказательства»)

2. Высокая реактивность тромбоцитов и носительство [аллелей] утраты функции (LoF) являются установленными факторами риска ишемических событий после ЧКВ

3. Высокая реактивность тромбоцитов и генотип распознаваемы у постели больного.

4. … 5. … Прикроватные (point of care) системы для генетического тестирования Gurbel P.A. ESC Congress 2013 Есть ли роль для тестирования функции тромбоцитов (ТФТ) и генетических тестов (ГТ) в клинической практике?

Gurbel P.A. ESC Congress 2013 1. … 2. … 3. …

4. Следует рассматривать ТФТ у подвергаемых ЧКВ пациентов высокого риска, леченных клопидогрелом:

При повышенном риске тромбоза стентов (ТС): ОКС, ТС ранее, многососудистое стентирование, высокий ИМТ, диабет, сложная анатомия: бифуркации, длинные стенозы, малый диаметр.

Повышенный риск катастрофы при возникновении тромбоза стента:

последний сосуд, снабжающий жизнеспособный миокард, проксимальная ПНА, ствол ЛКА, плохая функция ЛЖ

5. Рассмотреть ТФТ при решении, когда оперировать.

ОКС БП ST – 2013 (2) Но в 2013 г появлялись результаты исследований, которые могут оказать влияние на будущие рекомендации, продолжалось активное обсуждение отношения к предлагаемым методам лечения и их контроля.

Кратко затрагиваемые вопросы.

Диагноз Антитромбоцитарная терапия, в том числе: расхождения между Евро- и Сев Амер руководствами;

отношение к тестированию функции тромбоцитов (и генетическому);

к предварительному (по отношению к инвазивному вмешательству) применению антитромбоцитарных агентов;

Новые антикоагулянты во вторичной профилактике ОКСБП ST

- вопросы, касающиеся интерпретации данных клинических испытаний Очень кратко – некоторая характеристика проникновения положений международных руководств в отечественную практику по данным Московского краткосрочного (snapshot) регистра ОКС.

Предварительное применение (pretreatment) P2Y12 ингибиторов в руководствах Европейского кардиологического общества (ESC) ОКСБПST

–  –  –

Montalescot G, et al for the ACCOAST Investigators. Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2013;369:999.

Montalescot G, ESC Congress 2013 ACCOAST – первичные конечные точки эффективности и безопасности (все пациенты)

–  –  –

У пациентов с ОКСБПST, леченных инвазивно в пределах 48 час после поступления, предварительное применение прасугрела (pretreatment) не уменьшает основные ишемические события за 30 сут, но увеличивает крупные кровотечения.

Результаты единообразны среди пациентов, подвергаемых ЧКВ, что поддерживает применение прасугрела уже после того, как становится известной коронарная анатомия.

Ни в одной из подгрупп не отмечалось благоприятного соотношения риск/польза при предварительном применении прасугрела.

Требуется пересмотр рутинной стратегии предварительного [антитромбоцитарного] лечения (pretreatment) ОКCБП ST.

Montalescot G, et al for the ACCOAST Investigators. Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2013;369:999. Montalescot G, ESC Congress 2013 ОКС БП ST – 2013 (2) Но в 2013 г появлялись результаты исследований, которые могут оказать влияние на будущие рекомендации, продолжалось активное обсуждение отношения к предлагаемым методам лечения и их контроля.

Кратко затрагиваемые вопросы.

Диагноз Антитромбоцитарная терапия, в том числе: расхождения между Евро- и Сев Амер руководствами;

отношение к тестированию функции тромбоцитов (и генетическому);

к предварительному (по отношению к инвазивному вмешательству) применению антитромбоцитарных агентов; к длительности ДАТТ.

Новые антикоагулянты во вторичной профилактике ОКСБП ST

- вопросы, касающиеся интерпретации данных клинических испытаний Очень кратко – некоторая характеристика проникновения положений международных руководств в отечественную практику по данным Московского краткосрочного (snapshot) регистра ОКС.

Влияние прекращений двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT – ДАТТ) на неблагоприятные явления после ЧКВ.

Регистр PARIS Прекращение (discontinuation) – прекращение по рекомендации врача, считающего, что пациент больше не нуждается в терапии Прерывание (interruption) – прерывание DAPT ДАТТ самостоятельно или под руководством врача, например, из-за хирургической операции.

ДАТТ возобновляется в пределах 14 дей (сут) Перерыв (разрыв) (disruption) – прерывание ДАТТ в связи с кровотечением или малой приверженностью (noncompliance) 5018 пациентов после успешного ЧКВ со стентированием

–  –  –

Mehran R. Congress ESC 2013 Mehran R. et al. Lancet. Published Online Sep.1,2013 ОКС БП ST – 2013 (2) Но в 2013 г появлялись результаты исследований, которые могут оказать влияние на будущие рекомендации, продолжалось активное обсуждение отношения к предлагаемым методам лечения и их контроля.

Кратко затрагиваемые вопросы.

Диагноз Антитромбоцитарная терапия, в том числе: расхождения между Евро- и Сев Амер руководствами;

отношение к тестированию функции тромбоцитов (и генетическому);

к предварительному (по отношению к инвазивному вмешательству) применению антитромбоцитарных агентов; к длительности ДАТТ.

Новые антикоагулянты во вторичной профилактике ОКСБП ST

- вопросы, касающиеся интерпретации данных клинических испытаний Очень кратко – некоторая характеристика проникновения положений международных руководств в отечественную практику по данным Московского краткосрочного (snapshot) регистра ОКС.

Расхождения между регуляторными оргнами в отношении данных ATLAS ACS-2 TIMI51 ривароксабана во вторичной профилактике ОКСБПST 24/05/13. Европейская комиссия одобрила применение перорального ингибитора фактора Ха ривароксабана (2.5 мг 2 раза/сут в комбинации со стандартной антитромбоцитарной терапией) для вторичной профилактики у взрослых пациентов с подтверждённым биомаркерами ОКС Март 2013 EMA дала соответствующую рекомендацию.

FDA отложило принятие решения об одобрении ривароксабана как средства вторичной профилактики ОКС.

Недостающие (отсутствующие) данные в современных испытаниях при ОКС

–  –  –

Krantz MJ, Kaul S. ATLAS ACS-TIMI 51 and Missing Data. JACC (2013) В никаком регуляторном руководстве не установлен приемлемый уровень недостающих (отсутствующих) данных, но следующие положения KF Schulz & DA Grimes могут способствовать оценке их влияния на интерпретабильность результатов клинических испытаний

1. Если утраченные для наблюдения превышают частоту исходов, результаты могут вызывать сомнения.

If the loss to follow-up rate exceeds the outcome event rate, results might be questionable

2. Если отсутствующие данные 5% ошибка (необъективность [bias]), будет минимальной, но если 20%, то это серьёзная угроза надёжности (обоснованности) результатов исследования.

If missing data is 5% the bias will be minimal, but if 20%, it poses a serious threat to the validity of the study

–  –  –

4. … Krantz MJ, Kaul S. JACC (2013). Schulz KF, Grimes DA. Lancet 2002;359;781 Недостающие (отсутствующие) данные в ATLAS и их возможная роль В ATLAS число пациентов с неизвестным статусом (n=1117) превосходило общее число событий первичной конечной точки).

Хотя доля отсутствующих данных была 20%, отмечалась разница в отсутствии данных для оценки MACE (на 1.4% больше для ривароксабана:

11% плацебо и 12.4% ривароксабан).

Это различие в отсутствующих данных было почти равным различию по первичному исходу (1.3% в пользу ривароксабана: 7.4% плацебо, 6.1% ривароксабан).

В испытаниях антитромботических средств у выбывающих пациентов больше вероятность возникновения первичных исходов по сравнению с оставшимися в испытании. Исследуемый агент увеличивает кровотечения, что приводит к большему прекращению приёма и выбыванию из испытания. Кровотечения же ассоциируются с ишемическими событиями и смертностью.

Krantz MJ, Kaul S. ATLAS ACS-TIMI 51 and Missing Data. JACC (2013) TAO : Treatment of Acute Coronary Syndromes with Otamixaban Лечение острых коронарных синдромов отамиксабаном

–  –  –

Steg PG on behalf of the TAO investigators. ESС congress 2013 ОКС БП ST – 2013 Но в 2013 г появлялись результаты исследований, которые могут оказать влияние на будущие рекомендации, продолжалось активное обсуждение отношения к предлагаемым методам лечения и их контроля.

Кратко затрагиваемые вопросы.

Диагноз Антитромбоцитарная терапия, в том числе: расхождения между Евро- и Сев Амер руководствами;

отношение к тестированию функции тромбоцитов (и генетическому);

к предварительному (по отношению к инвазивному вмешательству) применению антитромбоцитарных агентов;

Новые антикоагулянты во вторичной профилактике ОКСБП ST

- вопросы, касающиеся интерпретации данных клинических испытаний Очень кратко – некоторая характеристика проникновения положений международных руководств в отечественную практику по данным Московского краткосрочного (snapshot) регистра ОКС.

Рекомендации по использованию инвазивного лечения Критерии высокого риска (показания к инвазивному лечению) Первичные Повышение и падение тропонина Динамические изменения ST (с симптомами или без них) Вторичные Сахарный диабет Почечная недостаточность (eGFR 60 mL/min/1.73 m) Сниженная функция левого желудочка (фракция выброса 40%) Ранняя постинфарктная стенокардия Недавнее ЧКВ Предшествовавшее коронарное шунтирование Промежуточный или высокий риск в баллах по шкале GRACE 1 критерий – инвазивная стратегия (72 час после presentation) 1 первичный критерий или GRACE 140 - 24 час.

Рефрактерная стенокардия с сердечной недостаточностью, угрожающими жизни аритмиями, или гемодинамической нестабильностью - 2 час ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011 Московский регистр ОКС (Snapshot). ОКС БПST. 11/2012 ЧКВ в первые 72 часа в «инвазивных» стационарах.

N=129.

–  –  –

В целом при ОКС, инвазивная активность (доля пациентов, которые были подвергнуты любому ЧКВ) в «инвазивных»

стационарах Москвы составила 33,0%.

–  –  –

В 2013 г получен ряд результатов, важных с разных точек зрения, в том числе и таких, которые могут повлиять на содержание пересматриваемых рекомендаций (руководств) Но в настоящее время действуют созданный квалифицированными экспертами рекомендации, которые надо стремиться выполнять В России имеются большие резервы для улучшения качества лечения ОКС БП ST К заключению. Выполнение положений руководств в регистрах РЕКОРД и события во время госпитализации 1-2-квартили – выполнение похуже; 3-4 - хорошо

Похожие работы:

«Bulletin of Medical Internet Conferences 20 2011. Volume 1. Issue 7 ID: 2011-07-1151-R-1365 Обзор Русина Н.А. Психологические основы психосоматики (Психотерапевтические мишени в работе с пациентом психосомати...»

«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИТАРИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ОСОБЕННОСТИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА И ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ Москва, 2010 ЗАНЯТИЕ № 1 ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТ...»

«ТРАВЫ ОТЕЧЕСТВА ФИТОПРЕПАРАТЫ ВИШНЕВА ВЛАДИМИРА НИКОЛАЕВИЧА врача-фитотерапевта Каталог Часть 1 "Фитокапли" Санкт-Петербург www.vishnev-v-n-.ru 1 СОДЕРЖАНИЕ Введение 3 ФИТОКАПЛИ СКЛЕРОВИШ (Ка...»

«МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ФИЗИОТЕРАПИИ, ЛФК И ВК Диагностическое значение лабораторных методов исследования Учебно-методическое пособие Саранск Издательство Мордовского университета УДК 616 – 071(076) ББК Р35 Д44 А в т о р...»

«АО "МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА" Отчет по внешнему аудиту в рамках специализированной аккредитации образовательной программы резидентуры по специальности 6R114700 "Судебно-медицинская экспертиза" в АО "Медицинский университет Астана" 23-24 ноября 2015 г. 6R114700 "СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА" СОСТАВ ЭКСПЕРТНОЙ Г...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РязГМУ Минздра...»

«ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "Федеральный центр охраны здоровья животных" (ФГБУ "ВНИИЗЖ") АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВЕТЕРИНАР...»

«Автор Олег Белый aka Богатый Доктор, www.richdoctor.ru "Горшочек для солнечного чая". и Доверие Пациента к Врачу на амбулаторном приёме Как-то было дело оказался я в чужом крупном городе и сын пожаловался на то, что плохо видит. Понадобилось срочно попасть с подростком на приём к офтальмологу. Набрал в Ян...»

«www.Labix.com.ua Биохимические реактивы для автоматических биохимических анализаторов АВХ Pentra 200/ 400 Название Показания Клиническое значение Глюкоза и метаболиты углеводного обмена Инсулинзависимый и инсулиннезависимый Основной экзои эндогенный субс...»










 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.