WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные материалы
 

«II. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПАЦИЕНТОВ С ОПЛ/ОРДС Основные задачи респираторной поддержки пациентов с ОПЛ/ОРДС: обеспечение адекватной оксигенации, ...»

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В данной инструкции по применению (далее - инструкция) приведен

метод респираторной поддержки пациентов с острым повреждением

легких/острым респираторным дистресс-синдромом (далее - ОПЛ/ОРДС),

осложнившими течение внегоспитальной вирусно-бактериальной

пневмонии, с учетом тяжести повреждения альвеолярно-капиллярной

мембраны и сопутствующих заболеваний (избыточная масса

тела/ожирение).

Инструкция предназначена для врачей-анестезиологовреаниматологов.

II. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПАЦИЕНТОВ С ОПЛ/ОРДС

Основные задачи респираторной поддержки пациентов с ОПЛ/ОРДС: обеспечение адекватной оксигенации, поддержание оптимального транспорта газов кровью и предупреждение утомляемости дыхательных мышц.

2.1 Неинвазивная вентиляция легких В отсутствие противопоказаний инициацию респираторной поддержки при дыхательной недостаточности, вызванной пневмонией, целесообразно начинать с использования неинвазивной вентиляции легких (далее – НИВЛ). При данной разновидности вентиляции используются лицевые маски.

Показания к НИВЛ:

Общие:

индекс массы тела 30 кг/м2;

синдром ожирение-гиповентиляция.

Клинические:

частота дыхания (ЧД) 25/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;

оценка тяжести по шкале SAPS 15;



оценка по шкале APACHE II 21.

Лабораторные:

РаСО2 45 мм рт.ст., 7,28 рН 7,35;

РаО2/FiO2 300 мм рт.ст.

Противопоказания к НИВЛ:

Общие:

возраст пациентов 40 лет;

сумма баллов по шкале SAPS II 35.

Со стороны органов дыхания:

апноэ;

брадипноэ;

избыточная бронхиальная секреция;

РаО2/FiO2 250 мм рт.ст. после 1 часа проведения НИВЛ.

Со стороны сердечнососудистой системы:

нестабильная гемодинамика;

неконтролируемые нарушения сердечного ритма;

ишемия миокарда.

Неврологические:

нарушение сознания;

нарушение кашлевого рефлекса и глотания (невозможность обеспечить защиту дыхательных путей от аспирации);

неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

Препятствующие герметичному наложению маски:

травмы лица и черепа;

врожденные или приобретенные анатомические особенности.

Режимы НИВЛ у пациентов с ОПЛ/ОРДС:

PSV (Pressure Support Ventilation) – вентиляция с поддержкой давлением;

– двухфазное BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) положительное давление в дыхательных путях.

Пациент размещается в кровати с приподнятым на 30-45 градусов изголовьем. Подбирается подходящий тип и размер маски. Маска закрепляется с помощью специальных головных фиксаторов. Вентилятор подсоединяется к маске.

Управление режимомPSV Для поддержания комфортной вентиляции устанавливаются: PEEP (positive end-expiratoty pressure) – положительное давление к концу выдоха (далее - ПДКВ) 5-7 см вод. ст., 30-35% FiO2 60%. Уровень Psupport (Pressure support) – давления поддержки регулируется индивидуально, составляя в среднем 20-24 см вод. ст., в зависимости от достижения целевых значений параметров вентиляции.

Целевые параметры вентиляции:

дыхательный объем (ДО) – 7-9 мл/кг;

частота спонтанных вдохов (ЧДспонт) – 12-25/мин;

минутный объем дыхания (МОД) – 100-140 мл/кг/мин;

нормокапния;

SaO2 92%, PaO2 65 мм рт.ст.

В процессе достижения целевых параметров допустимо увеличение Psupport до 28 см вод.ст., дальнейшее увеличение может привести к перераздуванию функционирующей части легких и к баротравме.

Управление режимом BiPAP Устанавливается два уровня постоянного давления: верхний уровень

– Pinsp (Inspiratory airway pressure – инспираторное давление в дыхательных путях) – 20-22 см вод. ст. и нижний уровень – PEEP/CPAP – 5-7 см вод. ст., и два временных интервала: time of inspiration – Ti – время вдоха (синонимы: time high, inspiratory time,) и time of expiration – Te – время выдоха частоту (синонимы: expiratory time, time low), принудительных вдохов 14-16/мин. Начальное соотношение Ti : Te на уровне 1 : 1,5 – 1 : 2. Содержание кислорода в подаваемой воздушной смеси Далее параметры регулируются 30-35% FiO2 60%.

индивидуально в зависимости от достижения целевые параметры вентиляции (см. выше).

Если частота спонтанных вдохов 25, Pinsp и PEEP/CPAP пошагово увеличивают (на 1-2 см вод. ст. каждые 20-30 минут) до максимально переносимых значений под контролем гемодинамики и достижения целевых показателей. Время вдоха увеличивают Ti : Te = 1:1. Регулируют Pramp (Rise time) - время (скорость) нарастания давления (инспираторный поток). Чем больше выставлен Pramp, тем более плавно происходит переход с уровня PEEP/CPAP на уровень Pinsp. Длительность Pramp не может превышать Ti (длительность фазы Pinsp).

2.2 Показания к искусственной вентиляции легких В тех случаях, когда у пациента НИВЛ оказывается неэффективной (или недоступной), проводится инвазивная вентиляция легких. Данный вид респираторной поддержки выбирается изначально, если при поступлении пациента имеются показания для его осуществления.

Основными показаниями для начала инвазивной искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ) являются следующие клиниколабораторные критерии:

отсутствие эффекта от НИВЛ (РаО2/FiO2 250 мм рт.ст. после 1 часа проведения НИВЛ);

тахипноэ ( 35/мин), если это не связано с гипертермией (температура выше 38С) или выраженной неустраненной гиповолемией;

прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии со снижением РаО2 60 мм рт.ст.;

SaO2 90%;

РаСО2 55 мм рт.ст.

PаO2/FiO2 200 мм рт.ст.

2.3 Интубация Для снижения риска гиповентиляции и аспирации, всем пациентам с ИМТ 30 кг/м2 интубация трахеи выполняется в «положении с приподнятым головным концом» с подкладыванием под спину и плечи подушки или валика (критерием правильной укладки служила горизонтальная линия, соединяющая грудину и ухо пациента).

2.4 Выбор режима и параметров ИВЛ Цель ИВЛ: поддержание приемлемой оксигенации артериальной крови, эффективного газообмена, предупреждение утомляемости дыхательных мышц.

–  –  –

2.5 Подбор оптимального положительного давления в конце выдоха

Показания к ПДКВ у пациентов с ОПЛ/ОРДС:

двухсторонняя полисегментарная пневмония;

PаO2/FiO2 250 для НИВЛ;

PаO2/FiO2 200 для ИВЛ;

FiO2 60%.

Противопоказания к ПДКВ:

одностороннее или локальное поражение легких;

высокое Pmean (18-19 см вод.ст.);

пневмоторакс;

выраженная гиповолемия;

артериальная гипотензия (АД сист. 90 мм рт.ст.) высокое внутричерепное давление, отек головного мозга.

Целевое ПДКВ определяют по графику «Петля объем-давление»

(рис.1).

–  –  –

Рисунок 1 – Петля объем-давление, показывающая давление «открытия альвеол»

Исходное ПДКВ устанавливается на уровне 5-6 см вод.ст. Далее пошагово увеличивать ПДКВ можно не более чем на 2-3 см вод.ст. При ПДКВ 7-8 см вод.ст. увеличение не более чем на 1-2 см вод.ст.

Состояние пациента оценивается каждые 30 минут. Если необходимо продолжают увеличение ПДКВ.

Оптимальное ПДКВ должно приближаться к точке давления открытия альвеол.

Дополнительные мероприятия при использовании ПДКВ:

при ПДКВ 8 см вод.ст –тщательный мониторинг гемодинамики;

при ПДКВ 12 см вод.ст. превентивное назначение инотропных препаратов (титрование допамина, добутамина со скоростью 3-8 мкг/кг/мин).

2.6 Маневр открытия альвеол («рекруитмент») Маневр открытия альвеол («рекруитмент»)

- Recruitment осуществляют с помощью режима PCV и/или его аналогов (BiPAP).

Показания к проведению маневра открытия альвеол у пациентов с двухсторонней полисегментарной пневмонией:

пациенты с ИМТ 30 кг/м2 («рекруитмент» выполняется сразу после интубации;

ОРДС (PаO2/FiO2 200);





ателектазы;

значительное снижение податливости легочной ткани – комплайнс (Cst) 35 мл/см вод.ст.;

сохраняющиеся PaO2 60 мм рт.ст., SaO2 90% несмотря на жесткие параметры ИВЛ.

С целью контроля эффективности маневра «рекруитмента» и выбранных параметров ИВЛ необходимо измерение РаО2 через 1, 6, 12 часов, затем ежедневно и по мере необходимости с расчетом респираторного индекса – RI.

Подготовка пациента к маневру открытия альвеол:

Оптимальное положение пациента - на животе. Применяются две подушки, одна из которых помещается под верхнюю часть грудной клетки, а вторая под таз, так что живот как бы свисает между подушками.

При «висящем животе» обеспечивается преимущественная вентиляция нижних долей легких и предотвращается перерастяжение верхних.

При выполнении маневра необходим полноценный мониторинг состояния пациента (кардиомониторинг, контроль артериального давления, в том числе инвазивного, пульсоксиметрия).

Для предотвращения инспираторных попыток пациента с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ во время маневра в отдельных случаях показано введение недеполяризующих миорелаксантов.

Для профилактики развития артериальной гипотензии и тахикардии на фоне роста внутригрудного давления, возможно усиление инфузионной терапии (кристаллоиды) и титрование инотропных препаратов – допамина со скоростью 4-8 мкг/кг/мин.

Этапы проведения маневра (режим PCV):

1. Начальные параметры:

Pcontrol - 18-20 см вод.ст.;

ПДКВ - 6-8 см вод.ст.;

I:E – 1:1 (Ti = 1,5-2 c);

FiO2 50%;

Pramp (скорость нарастания потока) 75 мс;

f (частота принудительного дыхания) 15-17/мин.

2. Контроль: Vte (реальный выдыхаемый дыхательный объем), SaO2, АД, ЧСС, PaO2, PaCO2, комплайнс (Cst).

3. Открытие альвеол осуществляется постепенно, путем увеличения Pcontrol на 2-3 см вод.ст, ПДКВ на 1-2 см вод.ст. каждые 20-30 минут.

4. Контроль: Vte, SaO2, АД, ЧСС, PaO2, PaCO2, Cst.

5. Дискретное увеличение Pcontrol производится до 35-40 см вод.ст., а ПДКВ – до 15 см вод.ст. (Ppeak 50-55 см вод.ст.). Эффективность проведения маневра открытия альвеол отслеживается по существенному росту SaO2, PaO2 и комплайнсу - Cst.

6. При достижении приемлемых показателей оксигенации, Pcontrol и ПДКВ начинают постепенно снижать: на 2-3 см вод.ст. каждые 20 минут под контролем SaO2, PaO2. до относительно безопасного уровня (Ppeak 35 см вод.ст., ПДКВ 12 см вод.ст.).После этого постепенно снижают FiO2 до уровня 40-45%, соотношение I:E регулируют в пределах 1:1 – 1:1,5 (или Ti = 1,5-2 с).

Кинетическая терапия 2.7 Кинетическая терапия – регулярное изменение положения тела пациента – поворачивание пациента на левый, правый бок, укладывание на живот (прон-позиция). Варианты проведения кинетической терапии представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Варианты проведения кинетической терапии Варианты Этапы положения пациента 1 вариант, Спина Правый бок Живот Левый бок Спина время, час 3 1 3 1 3 2 вариант, Спина Живот Правый бок Левый бок Спина время, час 3 3 1 1 1

Критерии адекватности проведения кинетической терапии:

увеличение легочно-торакального комплайнса на 15-25% от исходного уровня;

PаO2/FiO2 на 30-40% от исходного уровня.

У пациентов с ИМТ 30 кг/м2 (особенно при абдоминальном типе распределения жировых отложений) следует ограничиться кинетической терапией левый бок – спина – правый бок или использовать специальную укладку для минимизации компрессии живота. Для этого применяются две подушки, одна из которых помещается под верхнюю часть грудной клетки, а вторая под таз, так что живот как бы свисает между подушками.

ИВЛ с обратным соотношением вдоха к выдоху 2.8 Показанием к переводу в режим с управляемым давлением (PCV) и обратным соотношением вдоха к выдоху (IRV - inverse ratio ventilation) является неэффективность проводимой в режиме PCV вентиляции (PaO2 60 мм рт.ст., SaO2 90%) при достижении максимальных значений следующих параметров, в том числе, если пациент вентилируется в пронпозиции:

Pcontrol 30 см вод.ст;

ПДКВ – 14-15 см вод.ст.;

FiO2 60%;

I:E = 1:1 – 2,5:1 (под контролем оксигенации артериальной крови).

Стартовые значения параметров ИВЛ при PCV – IRV:

Pcontrol 20-22 см вод.ст;

ПДКВ – 7-8 см вод.ст.;

FiO2 60-65%;

I:E 1,5:1;

Тi 2,5-3 с;

Pramp 75 мс.

При вентиляции с обратным соотношением вдоха к выдоху требуется адекватная седативная терапия.

Использование закрытых аспирационных систем для санации 2.9 трахео-бронхиального дерева Учитывая, что при ОПЛ/ОРДС для сохранения оксигенации требуются высокие показатели ПДКВ (порядка 12-16 см вод.ст.).

необходимо использовать закрытые аспирационные системы. При этом исключаются эпизоды гипоксии пациента, связанные с санацией, отсутствует разгерметизация контура, и уменьшается риск инфекционных осложнений в ОРИТ за счет отсутствия прямого контакта инфицированной мокроты пациента с окружающей средой во время аспирации.

Использование антибактериальных фильтров при проведении ИВЛ является обязательным.

2.10 Оценка эффективности респираторной поддержки

Целевые показатели баланса доставки и потребления кислорода:

PaO2 60 мм рт.ст.;

SaO2 90%;

PvO2 в пределах 35-45 мм рт.ст.;

SvO2 60%;

лактат 2 ммоль/л;

отсутствие выраженных нарушений КОС;

отсутствие дыхательного дискомфорта и тахипноэ.

2.11 Перевод пациентов на самостоятельное дыхание

Критерии начала отучения пациента от аппарата ИВЛ:

отсутствие лихорадки;

стабильная гемодинамика;

отсутствие неконтролируемых сердечных аритмий;

достаточный уровень сознания (пациент выполняет команды);

частота спонтанных вдохов не менее 12/мин;

ПДКВ 7 см вод.ст.;

FiO2 40%;

SaO2 90%;

нет выраженных нарушений КОС;

положительная динамика на рентгенограмме грудной клетки (в отдельных случаях при вирусно-бактериальной пневмонии допускается снятие с ИВЛ при «застывшей» рентгенограмме, если все остальные целевые показатели достигли нормы);

при санации трахеобронхиального дерева – скудное отделяемое.

Используются режимы:

– SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation) синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция;

PSIMV;

BIPAP;

PCV.

Для комфортного возвращения пациента к самостоятельному дыханию требуется соблюдать следующие этапы:

восстановление физиологического отношения вдох/выдох (I:E = 1:1;

1:1,5) снижение FiO2 45%;

уменьшение/снятие седации пациента;

постепенное снижение аппаратных вдохов (до 10-12/мин);

постепенное снижение ПДКВ с чередованием уменьшения значений инспираторного давления. ПДКВ пошагово снижается на 1-2 см вод.

ст. и удерживается на желаемом уровне не менее 6-8 часов. Попытка снизить ПДКВ на большую величину может вызвать клинику некардиогенного отека легких со снижением сатурации кислорода.

Затем снижается Pcontrol на 1 см вод. ст. меньше, чем величина, на которую снизили уровень ПДКВ. Если пациент остается стабилен, SаO2 больше 90%, процедуру повторяют.

Критерии эффективного отучения от ИВЛ:

сохранение субъективного респираторного комфорта пациента;

удовлетворительное проведение шумов в различные отделы легких при аускультации;

отсутствие нарастающее тахипноэ (ЧД не 25/мин);

отсутствие активного участия вспомогательной мускулатуры;

PаO2 70 мм рт.ст. и SaO2 92%;

податливость легких Cst 40 см/вод.ст.;

сопротивление дыхательных путей Raw 15 см вод.ст./л/с.

Далее переходят на вспомогательную вентиляцию в режиме PSV.

Psupport устанавливают 18-22 см вод.ст. с постепенным снижением до 15см вод.ст., FiO2 40% с постепенным снижением до 30-33%, ПДКВ оставляя на уровне 5 см вод.ст. до момента снятия с ИВЛ.

При сохранении субъективного комфорта, отсутствия беспокойства, активизации вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахипноэ, поверхностного дыхания и снижения SaO2 в течение 20-30 минут свидетельствуют о готовности пациента к самостоятельному дыханию.

Перед экстубацией необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от аппарата ИВЛ обязательно следует продолжить подачу увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью 4-6 л/мин. После перевода пациента на самостоятельное дыхание тщательное наблюдение и мониторирование в течение ближайших 24 часов. Сохранение адекватного спонтанного дыхания в течение более 24 часов с момента отключения от аппарата ИВЛ

Похожие работы:

«Переходи на НОЛЬ 2016_9 Тарифный план действует для абонентов, заключивших договор об оказании услуг связи на территории Пензенской области Тарифный план действует на территории Пензенской области Авансовая система расчетов Стоимость перехода на тарифный план:...»

«СТАТУС ДЕЛ/ЗАПРОСОВ ПО ГРАЖДАНСТВУ (по состоянию на 25.02.2016 г.) Запросы о наличии/отсутствии гражданства Российской Федерации: № дела Статус: Необходимо: Повторно направлено в Центр Повторно направлено в Центр Повторно направлено Промежуточный ответ, проверка в Центр не закончена Гражданство России Необходимо записаться на подтв...»

«Римлянам 11: Не отверг Бог народ Свой! Раввин Павел систематически подчеркивает ключевые доктрины мессианской веры в своем письме к мессианской общине Рима. Павел написал римлянам прежде, чем посетил их общину. По этой причине он не затрагива...»

«EUROSTER 3000 РУКОВОДСТВО ПО ОБСЛУЖИВАНИЮ 1 EUROSTER 3000 Comfort ИНСТРУКЦИЯ ПО ОБСЛУЖИВАНИЮ Поздравляем Вас с покупкой современного, программируемого регулятора температуры EUROSTER 3000 Comfort. Благодарим за доверие, оказанное нашей фирме. Наст...»

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ "СИМВОЛ НАУКИ" №5/2016 ISSN 2410-700X УДК 622. 23.05 Исманов Медербек Марипжанович, канд. техн. наук, доцент Кыргызско-Узбекского университета г. Ош, Кыргызская Республика Е-mail: ismanov1970@mail.ru ОПРЕДЕЛЕНИЕ УСЛОВИЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ УРАВНОВЕШЕННОСТИ АЛМАЗНО-КАНАТН...»

«Толкование аята "Он создан из изливающейся жидкости, которая выходит между хребтом и грудными костями" (86:6-7) [ Русский – Russian – ] Islam Q&A фатва № 118879 3T Перевод: www.sawa...»

«КАНОН МОЛЕБНЫЙ КО ПРЕСВЯТОЙ БОГОРОДИЦЕ, ПОЕМЫЙ ВО ВСЯКОЙ СКОРБИ ДУШЕВНОЙ И ОБСТОЯНИИ * Творение Феостирикта монаха. Глас 8-й. Песнь 1 Ирмос: Воду прошед яко сушу, и египетскаго зла избежав, израильтянин вопияше: Избавителю и Богу нашему поим. Припев: Пресвятая Богородице, спаси нас. Многими содержим...»

«США и Канада во второй половине ХХ – начале XXI вв. План.1. США в послевоенное время (1945–1953 гг.).2. Рост реакции в США в период правления Д. Эйзенхауэра (1953–1961 гг.).3. США в 1960-ые – 70-ые годы.4. Неоконсерватизм в политике США 1980-х – нач. 90-х...»

«Программа СПЕКТРОН ОПС Руководство пользователя Оглавление Общее описание программы СПЕКТРОН ОПС 1. Загрузка/выгрузка программы 2. Работа в программе 3. Настройка проекта 3.1. Масштаб проекта 3.1.1. Высота надписей 3.1.2. Расстановка оборудования на черт...»










 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.